Infections ORL. 2 ème cycle MT-11 Infections ORL ECN Année Universitaire Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes. A.

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Mathieu Lussier
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1 ECN n 77, 90, 98 Infections ORL Albert Sotto octobre 2009 «douleurs de gorge» Difficultés à la déglutition = odynophagie Fièvre > 38 C Amygdales inflammatoire ADP loco-régionales inflammatoires Angine érythémateuse

2 Traitement 1ère intention = -lactamines Traitement historique = péni V 10 jours Traitements courts (tous en 2 prises) Amoxicilline = A: 2g /E: 25 à 50 mg/kg 6j Céfuroxime-axétil = A: 0,5g / E: 20 mg/kg 4j Cefpodoxime-proxétil = A: 0,2g / E: 10 mg/kg 5j Céfotiam-hexétil = A: 0,4g - 5j Macrolides si allergie -lactamines Clarithromycine A: 0,5 à 1g / E: 15 mg/kg en 2 prises - 5j Azythromycine A: 0,5 / E: 20 mg/kg g en 1 prises - 3j Josamycine A: 1 à 2g / E: 50 mg/kg en 2 prises - 5j Pas d antibiotiques locaux Simple portage SBHA Faux positif du TDR car mauvaise manipulation

3 TDR Principes : Angines Diagnostic recherche d'antigènes de paroi spécifiques du SBHA sur prélèvement de gorge au cabinet du médecin ou en visite en quelques minutes TDR Contraintes : Angines Diagnostic imposent un bon prélèvement de gorge : prélèvement direct des amygdales ou du pharynx pas de contamination des autres éléments de la cavité buccale ne permettent pas le diagnostic des angines bactériennes non streptococciques conservation à température ambiante «normale» délais de conservation

4 ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR D après H. Portier + TDR Antibiotique * Facteurs de risque de RAA : - antécédent éd personnel de RAA ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie (Afrique, Antilles ) Facteur de risque de RAA* culture + - Antibiotique Traitement symptomatique** Pas de facteur de risque de RAA* Traitement symptomatique ** ** traitement symptomatique antalgique et/ou antipyrétique AFSSAPS 2005 Diagnostics différentiels d une angine à fausses membranes Diphtérie Séjour en Ukraine = zone d endémie par défaut de vaccination de la population Demander au malade son carnet vaccinal MNI = diagnostic retenu, argument de fréquence Fausses membranes non adhérentes V i é d il Voix nasonnée, purpura du voile Polyadénopathies cervicales Splénomégalie

5 Hémogramme Syndrome mononucléosique Thrombopénie Bilan hépatique Cytolyse MNI test Sérologie (diagnostic rétrospectif) IgM antivca Prélèvement pharyngé si doute Recherche de Corynebacterium diphteriae Diagnostic Quelles sont les indications du prélèvement pharyngé à but microbiologique? Prélèvement pharyngé pour culture Formes ulcéro-nécrotiques é Examen direct Association fuso-spirillaire (A. de Vincent) Spirochète ( ) Suspicion de diphtérie Susp c on de d phtér e Examen direct et culture

6 Anémie hémolytique dans le cadre d une MNI auto-immune Question 7 Hémogramme Bilirubinémie libre et conjuguée Haptoglobine Test de Coombs

7 Question 8 Si mal tolérée, courte corticothérapie Une maman vient à votre consultation avec un enfant de 3 ans qui a le nez qui coule purulent depuis 48 heures Il à 37 6C de température L examen otoscopique des tympans est normal Quel antibiothérapie thé i proposez-vous? Rhinopharyngites Traitement symptomatique Pas d antibiothérapie Traitement Local Lavage des fosses nasales au sérum F Aspiration des sécrétions nasales Apprentissage du mouchage Antipyrétiques si nécessaires Vasoconstricteurs cteurs locaux = CI si < 12 ans Anti-inflammatoires = pas de preuve Immunostimulants = pas de preuve Rhinopharyngites Antibiothérapie Ne prévient pas les complications bactériennes Uniquement si complications OMA purulente Sinusite

8 Otites Nosologie OMA congestive Origine virale / si symptômes > 72h réexamen Otite séreuse moyenne ATB si évolution prolongée OMA purulente Enfants 2 ans ATB d emblée / paracentèse si < 3 mois Enfants > 2ans Peu symptomatique = surveillance / réévaluation 48-72h Symptomatique = ATB Otites Écologie bactérienne H. influenzae (40-45%) R à josamycine, spiramycine R à amoxicilline, C1G (pénicillinase 40%) S à C2G, C3G S. pneumoniae (25-40%) PSDP = 75% Activité céphalosporines R à érythromycine et/ou cotrimoxazole Posologies pénicillines ou C3G M. catarrhalis (5-10%) Cultures bactériennes stériles = 30 à 40% Otites Antibiothérapie Quelle antibiothérapie probabiliste proposezvous pour les OMA? Probabiliste (8-10j si < 2 ans ; sinon 5j) 1ère intention ti Amoxicilline ac. Clavulanique Céfuroxime axétil Cefpodoxime proxétil Allergie BL Érytromycine + sulfafurazole

9 Otites Indications de la paracentèse Quelles sont les indications de la paracentèse? Enfant < 3 mois OMA hyperalgique, tympan bombé Otite suppurative avec échec au 4ème j en cas d échec et documentation bactériologique Si S. pneumoniae PSDP = amox 150 mg/kg/j /j 3p (<6g/j) 10j PR = ceftriaxone 50 mg/kg/j 3j Si H. influenzae Pase et tté par amox-ac clav ou C. orale Ceftriaxone Cotrimoxazole Si cultures = Ø! anaérobies AINS Corticoïdes OMA Autres Traitements ATB auriculaires Inutiles CI si tympans ouverts pas d intérêt

10 Homme de 45 ans Antécédents/ comorbidités : tabagisme chronique éthylisme modéré un épisode de sinusite aiguë 2 ans auparavant ne prend aucun traitement Débutdel histoiredelamaladiele10septembre 2008, soit 3 semaines auparavant, par un rhume banal. Automédication par paracétamol et gouttes nasales à base de cortisone. Le 20 septembre, soit au dixième jour d évolution du rhume, il consulte aux urgences pour persistance d une rhinorrhée avec une sensation d obstruction ti nasale, et de douleurs faciales. Vous avez accès au dossier médical informatisé du patient, dans lequel il est noté : «Se plaint de rhinorrhée depuis environ 12 jours, avec obstruction nasale majorée depuis 5 jours. Douleurs spontanées sous orbitaire gauche et droite, majorées la nuit, pulsatiles. Rhinorrhée purulente bilatérale. Température 38,5 C». Examen : douleur provoquée à la pression des arcades sous orbitaire des 2 côtés, rhinorrhée purulente postérieure. En somme : sinusite maxillaire aiguë banale compliquant un rhume. Prescription : Érythromycine : 1g matin et soir pendant 7 jours Voltarène 50 mg : 1 comprimé x 3 pendant 7 jours Le patient a suivi scrupuleusement le traitement. Son état ne s est pas amélioré. 1. Quels arguments retenez-vous en faveur ou contre le diagnostic de sinusite aiguë chez ce patient lors de la consultation du 20 septembre?

11 en faveur du diagnostic : contexte t = tabagisme, atcds de sinusite it survenue dans les suite d une infection virale aiguë des voies aériennes supérieures symptômes naso-sinusiens : rhinorrhée purulente douleur infra-orbitaire, pulsatile, augmentées à la pression avec acmé nocturne contre le diagnostic : le caractère bilatéral des symptômes 2. Ce patient a été traité par macrolide et AINS : quel est votre avis au sujet de cette prescription? Argumentez votre réponse Sinusites aiguës Épidémiologie Antibiothérapie inadaptée pour une sinusite maxillaire aiguë car : Les principales bactéries en cause sont : H. influenzae (27 %), sensibilité inconstante aux macrolides S. pneumoniae (23 %) ; près de 50 % des souches sont résistantes aux macrolides M. catarrhalis (10 %). S. pneumoniae = 20 à 50% PSDP H. influenzae = 30% Blase M. catarrhalis = 95% Blase

12 Sinusites aiguës Antibiothérapie = choix Amoxicilline ac clav = 3g/j en 3p pdt 7 à 10j Cefuroxime axétil = 500mg/j en 2p pdt 5j Cefpodoxime proxétil = 400mg/j en 2p pdt 5j Cefotiam hexétil = 400mg/j en 2p pdt 5j Télithromycine = 800mg/j en 1p pdt 5j Pristynamycine (allergie ou intolérance aux bêtalactamines) = 2 à 3g/j en 2 à 3p pdt 7 à 10j Sinusites aiguës Antibiothérapie = indications Systématique Sinusites sphénoïdale, frontale, ethmoïdale Sinusite maxillaire avec signes de surinfection bactérienne Échec du traitement symptomatique, complication, association à une infection dentaire Sinusites aiguës Antibiothérapie = choix Sinusite d origine dentaire Anaérobies Amoxicilline ac clav ou pristinamycine Concernant les AINS Sinusite sphénoïdale Hospitalisation S. aureus Chirurgie

13 Sinusites aiguës Autres traitements Antalgiques Corticoïdes cure courte (1mg/kg/j) /j) pdt 4 à 6 j Utilité des AINS non démontrée Traitements locaux Vasoconstricteurs Inhalation??? corticoïdes nétilmicine fluidifiants 3. Que pensez-vous de l intérêt d une quinolone antipneumococcique? Argumentez? Sinusites aiguës Antibiothérapie = choix Fluoroquinolones «anti-pneumocoque» Situations ti sévères avec risque de complications graves = sinusites frontales ou sphénoïdales Échec de 1ère ATB, après documentation radiologique gq pour sinusites maxillaires Lévofloxacine 500mg/j en 1p pdt 7j Moxifloxacine 400mg/j en 1p pdt 7j

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