La contribution des aides-soignants et des proches aidants aux soins infirmiers

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1 La contribution des aides-soignants et des proches aidants aux soins infirmiers Cadre de référence à l intention des directrices, directeurs et des responsables des soins infirmiers 2 e édition Adopté par le Conseil d administration de l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec les 20 et 21 juin 2013

2 Rédaction, conception et réalisation 1 re ÉDITION Coordination Jacinthe Normand, inf., M.A.P. Directrice-conseil Direction, Affaires externes, OIIQ Secrétariat Louise Michaud Secrétaire de direction Direction, Affaires externes, OIIQ Rédaction Jacinthe Normand, inf., M.A.P. Directrice-conseil Direction, Affaires externes, OIIQ Hélène d Anjou, LL. M. Avocate Direction, Services juridiques, OIIQ Comité de directeurs/directrices des soins infirmiers Jacqueline Saint-Pierre, B. Sc., M.A. (éducation) Directrice de la qualité et des soins infirmiers, CSSS de Manicouagan Gilles Coulombe, inf., B. Sc., M.A.P. Directeur des soins infirmiers et des pratiques professionnelles CSSS de Gatineau Lucie Tremblay, inf., M. Sc., Adm.A., CHE Directrice des soins infirmiers, Centre gériatrique Maimonides Donald Berman et CHSLD juif de Montréal Sylvie Bonneau, inf., B. Sc., M. Sc. Directrice de la qualité des services et des soins infirmiers CSSS de Québec-Nord Pauline Plourde, inf., B. Sc., M. Éd. Directrice des soins infirmiers et des programmes de santé publique CSSS Pierre-Boucher Martin Labrie, inf., M. Sc. Directeur de la prestation sécuritaire des soins et services et directeur des soins infirmiers, CSSS du Nord de Lanaudière Danielle L. Sasseville, inf., B. Sc. Directrice locale de santé publique, des soins infirmiers et de l enseignement, CSSS de la Pointe-de-l Île Olga Medeiros, inf., M. Sc. Directrice des soins infirmiers, CSSS Haut-Richelieu Rouville Claudel Guillemette, B. Sc. inf., M.A.P. Directeur des soins infirmiers intérimaire, Hôpital Maisonneuve Rosemont Michèle Pelletier, M.D., M. Sc. (adm. de la santé) Adjointe à la direction générale et directrice de l organisation des services, des affaires médicales et universitaires, Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux (AQESSS) Collaboration Sylvie Truchon, inf., M. Sc. Syndic, Bureau du syndic, OIIQ Joël Brodeur, inf., M. Sc. administration Infirmier-conseil, Direction, Développement et soutien professionnel, OIIQ Carole Deshaies, inf., M. Sc. Directrice, Bureau de surveillance de l exercice infirmier, OIIQ Geneviève Ménard, M. Sc. inf., M. Sc. (adm. de la santé) Directrice-conseil, Direction, Affaires externes, OIIQ Dépôt légal Bibliothèque et Archives Canada, 2014 Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2014 ISBN (2 e édition, PDF) ISBN (1 re édition, version imprimée) ISBN (1 re édition, PDF) Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 2014 Tous droits réservés Note Le terme «infirmière» est utilisé à seule fin d alléger le texte et désigne autant les infirmiers que les infirmières. 2 e ÉDITION Coordination Caroline Roy, inf., B. Sc. Directrice-conseil Direction, Affaires externes, OIIQ Secrétariat Louise Michaud Secrétaire de direction Direction, Affaires externes, OIIQ Rédaction Caroline Roy, inf., B. Sc. Directrice-conseil Direction, Affaires externes, OIIQ Hélène d Anjou, LL. M. Avocate Direction, Services juridiques, OIIQ Comité de directeurs/directrices des soins infirmiers Jacqueline Saint-Pierre, B. Sc., M.A. (éducation) Directrice de la qualité et des soins infirmiers, CSSS de Manicouagan Gilles Coulombe, inf., B. Sc., M.A.P. Directeur des soins infirmiers et des pratiques professionnelles CSSS de Gatineau Sylvie Bonneau, inf., B. Sc., M. Sc. Directrice de la qualité des services et des soins infirmiers CSSS de Québec-Nord Sylvie Desmarais, B. Sc. inf., M.A.P. Directrice des soins infirmiers et des programmes de santé publique CSSS Pierre-Boucher Robin Gagnon, inf., M. Sc. Directeur de la prestation sécuritaire des soins et services et directeur des soins infirmiers, CSSS du Nord de Lanaudière Danielle L. Sasseville, inf., B. Sc. Directrice locale de santé publique, des soins infirmiers et de l enseignement, CSSS de la Pointe-de-l Île Olga Medeiros, inf., M. Sc. Directrice des soins infirmiers, CSSS Haut-Richelieu Rouville Claudel Guillemette, B. Sc. inf., M.A.P. Directeur des soins infirmiers intérimaire, Hôpital Maisonneuve Rosemont Marie-Andrée Ulysse, inf., M. Sc. Conseillère en organisation des services, AQESSS Collaboration Joël Brodeur, inf., M. Sc. administration Infirmier-conseil, Direction, Développement et soutien professionnel, OIIQ Hélène Bilodeau, inf., M. Sc. Conseillère, Bureau de surveillance de l exercice infirmier, OIIQ Pauline Plourde, inf., B. Sc., M. Éd. Directrice-conseil par intérim, Direction, Affaires externes, OIIQ Production Service des publications Sylvie Couture Chef de service Claire Demers Adjointe à l édition Direction des services aux clientèles et promotion, OIIQ Conception et réalisation graphique Le Groupe Flexidée Révision linguistique Claire Saint-George Correction d épreuves Odette Lord Ordre des infirmières et infirmiers du Québec 4200, boulevard Dorchester Ouest Westmount (Québec) H3Z 1V4 Téléphone : ou Télécopieur : ventepublications@oiiq.org oiiq.org

3 AVANT-PROPOS Pour favoriser un meilleur accès à des soins et à des services sécuritaires, la Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé établit un cadre légal permettant à toute personne d exercer des activités qui autrement ne pourraient l être que par des professionnels. Des dispositions à cet effet ont été prévues quant aux milieux et aux contextes où ces activités peuvent être exercées 1. Pour aider à bien saisir la portée de ces modifications législatives et en faciliter l application, l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) a précisé la nature et les conditions générales de ces changements dans un guide intitulé Guide d application de la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers et de la Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé 2. De plus, l Association des CLSC et des CHSLD du Québec, aujourd hui appelée l Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux (AQESSS), a élaboré différents outils sur les conditions d encadrement des activités qui peuvent être exercées par des nonprofessionnels en vue de soutenir les établissements du réseau de la santé. Depuis l entrée en vigueur de ces dispositions, l OIIQ a été régulièrement sollicité par les directrices et directeurs de soins infirmiers (DSI) et les infirmières et infirmiers responsables des soins infirmiers (RSI) ainsi que par l AQESSS pour se prononcer sur leur application dans les milieux de soins. Plus récemment, les projets d organisation du travail, l élaboration de nouveaux services dans la communauté, l intensification de la pénurie d infirmières et l évolution des pratiques ont accentué certaines difficultés d application concernant la nature des activités et les conditions d encadrement des soins infirmiers qui peuvent être confiés à des aidessoignants et à des proches aidants. À cet égard, de nombreuses DSI et RSI ont fait part de leurs préoccupations à l OIIQ. Prenant en compte cette réalité, le Conseil d administration de l OIIQ a pris la décision d actualiser sa position sur l application des dispositions législatives visant les activités de soins infirmiers qui peuvent être exercées par des aides-soignants et des proches aidants et de préciser les conditions essentielles pour une prestation de soins sécuritaires et de qualité. 1. Code des professions (art à 39.10). 2. OIIQ (2003).

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5 TABLE DES MATIÈRES Introduction 1 1. Cadre légal 3 Activités de soins visées par les lois professionnelles 3 Activités de soins non visées par les lois professionnelles 4 Activités de soins infirmiers 4 Précisions 5 2. Encadrement clinique des soins infirmiers confiés à des aides-soignants Responsabilités des DSI et des RSI Responsabilités de l infirmière Responsabilités de l aide-soignant Soins infirmiers qui peuvent être dispensés par les proches aidants et les aides-soignants Soins infirmiers dispensés par un proche aidant Administration de médicaments prescrits et de soins invasifs d assistance aux AVQ par un aide-soignant Soins infirmiers non réglementés 26 Exemples de soins infirmiers non réglementés 26 Médicaments en vente libre 27 Conditions d application Soins dispensés en situation d urgence Aide-mémoire 29 Références 35 Annexe 1 : Extraits du Code des professions Section III.1 Dispositions particulières à certaines professions (Articles 39.6, 39.7, 39.8 et 39.9) 39 Annexe 2 : Modèle cadre pour l élaboration d une règle de soins infirmiers : Activités confiées aux aides-soignants 44

6 Liste des tableaux Tableau 1 11 Responsabilités des DSI et des RSI à l égard de l encadrement clinique des soins infirmiers dispensés par des aides-soignants Tableau 2 12 Points dont il faut tenir compte dans l élaboration de la règle de soins infirmiers visant les soins infirmiers dispensés par un aide-soignant Tableau 3 13 Responsabilités de l infirmière relatives à l encadrement clinique des soins infirmiers confiés à des aides-soignants Tableau 4 14 Responsabilités de l aide-soignant Tableau 5 18 Milieux et contextes visés par l administration des médicaments prescrits et des soins invasifs d assistance aux AVQ Tableau 6 19 Milieux et contextes non visés par les exceptions permettant l administration par des aides-soignants de médicaments prescrits et de soins invasifs d assistance aux AVQ Tableau 7 21 Conditions générales d encadrement des soins infirmiers qui peuvent être confiés à des aides-soignants Tableau 8 22 Soins invasifs et non invasifs d assistance aux AVQ Liste des acronymes utilisés AIIC Association des infirmières et infirmiers du Canada AQESSS Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux ASSS auxiliaire aux services de santé et sociaux AVQ activités de la vie quotidienne CH centre hospitalier CHSLD centre d hébergement et de soins de longue durée CII Conseil des infirmières et infirmiers CLSC centre local de services communautaires CMDP Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens CPE centre de la petite enfance CPEJ centre de protection de l enfance et de la jeunesse CR centre de réadaptation CRDI centre de réadaptation pour les personnes présentant une déficience intellectuelle CRDP centre de réadaptation pour les personnes ayant une déficience physique CRPAT centre de réadaptation pour personnes alcooliques et autres personnes toxicomanes CSSS centre de santé et de services sociaux CSST Commission de la santé et de la sécurité du travail DSI directrice ou directeur des soins infirmiers LII Loi sur les infirmières et les infirmiers LSSSS Loi sur les services de santé et les services sociaux MSSS ministère de la Santé et des Services sociaux OIIAQ Ordre des infirmières et infirmiers auxiliaires du Québec OIIQ Ordre des infirmières et infirmiers du Québec OPQ Office des professions du Québec PAB préposé aux bénéficiaires PTI plan thérapeutique infirmier RAC ressource d assistance continue RE ressource d établissement RI ressource intermédiaire RNI ressource non institutionnelle RSI responsable des soins infirmiers RTF ressource de type familial SAAQ Société de l assurance automobile du Québec SAD soutien à domicile Tableau 9 24 Administration des médicaments Tableau Conditions d encadrement déterminées par la DSI et la RSI pour les soins infirmiers non réglementés

7 INTRODUCTION Nous assistons inévitablement à des changements majeurs dans l offre de soins, dans les modèles de dispensation des soins et dans le rôle des professions 3. Dans le contexte actuel, les changements dans l environnement de soins visent principalement une meilleure utilisation des compétences des professionnels en vue d offrir des soins de qualité et sécuritaires à la population. Plusieurs facteurs incitent à repenser et à modifier le rôle et les responsabilités des infirmières et des aides-soignants : évolution démographique de la population québécoise, pénurie d infirmières, augmentation de l incidence des maladies chroniques, virage vers les soins intégrés dans la communauté, multiplication des types de ressources d hébergement non institutionnelles, évolution des besoins de soins de longue durée. Enfin, rappelons que les centres de santé et de services sociaux (CSSS) se sont vu confier la responsabilité de rendre accessibles et d offrir des soins et des services à la population de leur territoire : une plus grande demande de services, une offre variée de services assurés par les ressources de l établissement ou par d autres ressources privées ou communautaires du territoire de chaque établissement. La dispensation des soins infirmiers, tant dans la communauté que dans les établissements du réseau de la santé et des services sociaux, tend à s ajuster pour répondre aux nombreux besoins compte tenu des ressources disponibles. Le recours accru aux aides-soignants dans le cadre de projets de réorganisation du travail est un des éléments de solution envisagés pour permettre une meilleure utilisation des ressources humaines actuelles. Ainsi, le rôle d assistance de l aide-soignant va du simple soutien fourni aux personnes ayant besoin de soins à l exécution de certains soins infirmiers dans des contextes et milieux précis. Nous observons les mêmes tendances ailleurs au Canada et dans le monde 4. Cette tendance touche tous les domaines de la santé. Par exemple, en santé mentale : «[ ] avec la désinstitutionnalisation, le nombre de personnes se retrouvant dans la communauté a considérablement augmenté. Le contexte de soins à domicile et en milieu de vie a beaucoup évolué et entraîne des changements de modèles d interventions. Tout ce mouvement du système actuel de santé modifie de façon importante les règles du jeu pour les intervenants évoluant dans la communauté. La réalité du terrain nous met devant l évidence que de plus en plus de personnel non infirmier dispense des soins et des services à des clientèles qui ne requièrent pas de soins aigus» OIIQ (2010b). 4. Association des infirmières et infirmiers du Canada (2005) ; Comité de planification pancanadien sur les travailleurs de la santé non réglementés (2009). 5. Hôpital Louis-H. Lafontaine (2008, p. 10). 1

8 Tous ces changements concernent au plus haut point les infirmières et leur imposent de revoir la façon d exercer leurs responsabilités. D une part, l infirmière doit être apte à évaluer et à surveiller la condition de santé des personnes sans avoir à donner elle-même tous les soins que requiert la situation clinique d une personne. D autre part, cette situation accentue la nécessité d une supervision plus étroite de l aide-soignant, la mise en place de conditions d encadrement pour dispenser des soins infirmiers sécuritaires et bien gérer les risques. Dans ce contexte, comment s assurer de maintenir la qualité et la sécurité des soins infirmiers? Reconnaissant l importance de ces changements, l Ordre a pris l initiative d élaborer une stratégie et des outils permettant de mieux articuler les responsabilités de l aidesoignant dans son assistance aux soins infirmiers, et ce, afin de soutenir les directrices et directeurs des soins infirmiers (DSI) et les responsables des soins infirmiers (RSI) dans leurs responsabilités de surveillance et de contrôle de la qualité des soins infirmiers 6. Ce document constitue un cadre de référence destiné aux DSI et aux RSI. Il fait état du cadre légal applicable aux activités de soins infirmiers qui peuvent être exercées par des aidesoignants et des proches aidants, ainsi que des conditions d application de ces activités. Il aborde aussi les responsabilités des DSI et des RSI, celles des infirmières, des aides-soignants et des proches aidants à l égard de la pratique de ces activités. Nouvelle édition, février 2014 La nouvelle édition permet, d une part, d intégrer les modifications apportées au Règlement sur l exercice des activités décrites aux articles 39.7 et 39.8 du Code des professions. En effet, le préposé d une résidence privée pour aînés, dont les services sont destinés à des personnes âgées semi-autonomes, peut dorénavant exercer à certaines conditions, en tout lieu où elles sont requises, les activités décrites aux articles 39.7 et 39.8 du Code des professions 7, et ce, que les résidents soient inscrits ou non au programme de soutien à domicile du CSSS. D autre part, cette nouvelle édition vise à préciser certains aspects du document qui ont soulevé des questions depuis sa diffusion OIIQ (2010b). 7. Administration de médicaments prescrits et prêts à être administrés et soins invasifs d assistance aux activités de la vie quotidienne. La contribution des aides-soignants et des proches aidants aux soins infirmiers

9 CADRE LÉGAL 1 Activités de soins visées par les lois professionnelles Pour favoriser un meilleur accès à des soins et à des services sécuritaires, la Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé 8 a établi un cadre légal permettant à toute personne d exercer des activités qui autrement ne pourraient l être que par des professionnels. À cet égard, certaines situations ont été soustraites aux règles applicables à la réserve d activités professionnelles. Les dispositions à cet effet figurent dans le Code des professions (art à 39.10) et dans un règlement de l Office des professions du Québec (OPQ) intitulé Règlement sur l exercice des activités décrites aux articles 39.7 et 39.8 du Code des professions. Vous trouverez à l annexe 1 les extraits des dispositions légales pertinentes. Ainsi, des parents, des gardiens d enfants et des aidants naturels peuvent, à ce titre, exercer des activités réservées aux professionnels de la santé 9. De plus, l administration de médicaments prescrits et de soins invasifs d assistance aux activités de la vie quotidienne (AVQ) peut être réalisée par des non-professionnels 10 dans certains milieux et contextes, parmi lesquels on retrouve les ressources intermédiaires, les ressources de type familial, le programme de soutien à domicile fourni par le CLSC, les écoles et les milieux de vie substituts temporaires pour enfants 11. Ces activités sont dites «activités d exception», car elles ne sont pas réservées à des professionnels lorsqu elles sont exercées dans ces milieux et contextes. Au départ, ces activités d exception visaient notamment les auxiliaires aux services de santé et sociaux et le personnel des écoles. Afin de répondre à des besoins qui n ont pas été identifiés au moment de l adoption de la «Loi 90», le législateur a confié à l OPQ le pouvoir de déterminer, par règlement, d autres milieux et contextes où des non-professionnels peuvent administrer des médicaments prescrits et des soins invasifs d assistance aux AVQ ainsi que les conditions dans lesquelles ils peuvent le faire 12. De fait, depuis 2003, l OPQ a autorisé par règlement l administration de médicaments prescrits et de soins invasifs d assistance aux AVQ à certaines conditions dans le cadre de programmes administrés par un centre de réadaptation pour les personnes présentant une déficience intellectuelle (CRDI) ou ayant une déficience physique (CRDP). Il a aussi autorisé l administration de soins invasifs d assistance aux AVQ dans les milieux scolaires et autres milieux de vie substituts temporaires pour enfants. De plus, la voie vaginale a été ajoutée aux voies d administration de médicaments permises à des non-professionnels Communément désignée «Loi 90», entrée en vigueur en janvier Code des professions (art. 39.6). 10. Le terme «non-professionnel» désigne des intervenants qui ne sont pas des professionnels au sens du Code des professions ainsi que des professionnels non habilités par la loi à exercer l activité (par exemple, un psychoéducateur en santé mentale, un travailleur social ou un physiothérapeute à domicile). 11. Code des professions (art et 39.8). 12. Code des professions (art. 39.9). 13. Code des professions (art. 39.8). 3

10 L Office des professions du Québec a également autorisé par règlement l administration de médicaments prescrits et prêts à être administrés, ainsi que la prestation de soins invasifs d assistance aux AVQ dans les résidences privées pour aînés, à certaines conditions. Ce règlement, en vigueur depuis le 28 février 2014, s applique uniquement aux résidences privées dont les services sont destinés à des personnes âgées semi-autonomes. Ainsi, les résidences pour aînés dont les services sont destinés à des personnes âgées autonomes ne sont pas visées par ce règlement. Activités de soins non visées par les lois professionnelles Certaines activités de soins ne constituent pas des activités réservées au sens des lois professionnelles, car elles sont considérées comme des gestes techniques non invasifs qui ne comportent pas de risque de préjudice justifiant qu elles soient réservées à un professionnel de la santé 14. Puisque ces activités, dites «déréglementées» ne répondent pas aux critères des activités réservées à des professionnels, elles peuvent être exercées par toute personne, quel que soit le milieu de soins. Activités de soins infirmiers Les activités de soins qui peuvent être confiées à un aide-soignant ou à un proche aidant relèvent essentiellement des soins infirmiers. Voici quelques explications à ce sujet. L administration de médicaments prescrits et de soins invasifs d assistance aux activités de la vie quotidienne 15. Lorsqu elles ne sont pas exercées dans les milieux et contextes visés par les dispositions d exception, ces activités de soins ne peuvent l être que par une infirmière ou une infirmière auxiliaire, car elles s inscrivent dans l exercice de leur profession respective. En effet, ces activités constituent des soins infirmiers visant le maintien de la santé 16. Elles ont été intégrées dans les dispositions d exception à la demande notamment de l OIIQ et de l OIIAQ 17. Les soins pouvant être dispensés par un proche aidant. L article 39.6 du Code des professions actualise une ancienne exception à l exclusivité de l exercice infirmier qui était prévue à l article 41 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers (LII) et qui permettait la prestation de soins infirmiers par les personnes qui donnent des soins aux membres de leur famille et celles qui agissent comme domestique, dame de compagnie, bonne d enfant ou aide domestique OPQ (2003, p ). 15. Code des professions (art et 39.8) ; Règlement sur l exercice des activités visées aux articles 39.7 et 39.8 du Code des professions. 16. L exercice de la profession infirmière est défini comme suit : «L exercice infirmier consiste à évaluer l état de santé d une personne, à déterminer et à assurer la réalisation du plan de soins et de traitements infirmiers, à prodiguer les soins et les traitements Infirmiers et médicaux dans le but de maintenir la santé, de la rétablir et de prévenir la maladie ainsi qu à fournir les soins palliatifs» (Loi sur les infirmières et les infirmiers, art. 36). Quant à l exercice de la profession d infirmière auxiliaire, il consiste à «contribuer à l évaluation de l état de santé d une personne et à la réalisation du plan de soins, à prodiguer des soins et des traitements infirmiers et médicaux dans le but de maintenir la santé, de la rétablir et de prévenir la maladie, et à fournir les soins palliatifs» (Code des professions, art. 37 p)). 17. OPQ (2001, p. 267). 18. OPQ (2001, 2003). La contribution des aides-soignants et des proches aidants aux soins infirmiers

11 Les activités «déréglementées». Ces activités sont habituellement intégrées aux soins donnés par une infirmière et une infirmière auxiliaire. Ainsi, une infirmière ou une infirmière auxiliaire peut elle-même procéder à certains gestes techniques ou non invasifs pour exercer une activité qui lui est réservée. Par exemple, faire la lecture de la température ou prendre le poids peut permettre à l infirmière d évaluer la condition physique d une personne symptomatique et à l infirmière auxiliaire de recueillir de l information et ainsi de contribuer à l évaluation. 1 Précisions Dans le présent document, le statut de «non-professionnel» est représenté par le terme «aide-soignant». Cet aide-soignant joue principalement un rôle d assistance aux soins infirmiers et il est habituellement un membre de l équipe de soins infirmiers. Il peut agir à titre de préposé aux bénéficiaires ou d auxiliaire aux services de santé et sociaux, d éducateur, d éducateur spécialisé ou d accompagnateur. Il est parfois un membre du personnel rémunéré d une école, d une garderie, d une ressource d hébergement hors établissement (RI ou RTF) ou d une résidence privée pour personnes âgées. Dans le cas des résidences privées pour aînés, la loi utilise le terme «préposé». Les proches aidants visés par ces dispositions ne sont pas considérés comme des aidessoignants. En raison de leurs caractéristiques particulières, nous traiterons de manière distincte les questions relatives aux soins infirmiers que peuvent dispenser ces personnes, à l encadrement clinique de ces soins, ainsi qu à leurs responsabilités. De plus, la notion de résidence privée pour aînés dont il sera question dans le texte inclut uniquement les résidences privées pour aînés dont les services sont destinés à des personnes âgées semi-autonomes. 5

12 2 ENCADREMENT CLINIQUE DES SOINS INFIRMIERS CONFIÉS À DES AIDES-SOIGNANTS Même si les activités d exception prévues au Code des professions sont des soins infirmiers, les lieux et les contextes où ces activités peuvent être exercées par des aides-soignants, ainsi que les conditions encadrant leur pratique, impliquent un rattachement ou une entente contractuelle avec un établissement du réseau de la santé. En effet, soit le bénéficiaire de ces soins est inscrit dans un programme de soutien à domicile fourni par un établissement qui exploite un centre local de services communautaires (CLSC), soit le milieu où les soins sont donnés (école, résidence privée, ressource intermédiaire) a conclu une entente avec un établissement du réseau de la santé. L établissement de santé doit fournir les ressources professionnelles et non professionnelles nécessaires pour répondre aux besoins des usagers qu il a admis ou inscrits. Dans le cas où il ne peut le faire, l établissement doit s assurer que les soins sont dispensés par une personne qualifiée. Comme le soulignait l Association des CLSC et des CHSLD du Québec, il appartient aux établissements de déterminer quels soins peuvent être donnés par des aides-soignants, ainsi que les conditions locales d application de ces activités 19. De plus, les obligations et les responsabilités civiles des établissements relatives à l exercice par les aides-soignants d activités permises en vertu des articles 39.7, 39.8 et 39.9 du Code des professions ont aussi été précisées 20. Ainsi, l établissement de santé doit établir les conditions d encadrement clinique pour une prestation sécuritaire et de qualité des soins qui peuvent être exercés par un aide-soignant, qu il soit son employé ou non. Comme il s agit de soins infirmiers, cette responsabilité de l établissement est confiée aux DSI et aux RSI en vertu de l article 207 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS). 2.1 Responsabilités des DSI et des RSI L article 207 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux 6 En vertu de l article 207 de la LSSSS, la DSI ou la RSI est responsable, pour chaque centre exploité par l établissement, de diverses responsabilités liées à l encadrement clinique des soins infirmiers. Ces responsabilités sont assumées sous l autorité du directeur général de l établissement. Elles consistent à : 19. Association des CLSC et des CHSLD du Québec (2005). 20. Association des CLSC et des CHSLD du Québec (2004a). La contribution des aides-soignants et des proches aidants aux soins infirmiers

13 surveiller et contrôler la qualité des soins infirmiers dispensés dans le centre ; s assurer de l élaboration de règles de soins infirmiers qui tiennent compte de la nécessité de rendre des services adéquats et efficients aux usagers, ainsi que de l organisation et des ressources dont dispose l établissement ; veiller au bon fonctionnement des comités du Conseil des infirmières et infirmiers (CII) et s assurer que le CII apprécie adéquatement les actes infirmiers posés dans le centre. 2 De fait, c est principalement dans le cadre des responsabilités relatives à la règle de soins infirmiers et à la qualité des soins infirmiers que les DSI et les RSI agissent à l égard de la dispensation de soins infirmiers par des aides-soignants. Dans un contexte de gestion par programmes-clientèles, même s ils assument principalement des fonctions-conseils, les DSI et les RSI conservent l entière responsabilité des soins infirmiers offerts aux usagers sous la responsabilité de l établissement 21. C est aussi dans l exercice de ces responsabilités que les DSI et les RSI : décident de confier ou non des activités de soins infirmiers à un aide-soignant, dans le respect des lois professionnelles en vigueur ; déterminent les conditions d encadrement applicables à ces activités, en fonction des contextes de soins et des conditions cliniques des usagers ; décident des contenus et des modalités de formation de l aide-soignant qui exercera les activités autorisées par l établissement ; mettent en place les mécanismes de surveillance, de supervision et de suivi de la qualité des soins infirmiers dispensés L application de ces responsabilités aux différents milieux et contextes où des soins infirmiers peuvent être dispensés par des aides-soignants Soins infirmiers dispensés dans le cadre des services fournis par un établissement de santé et de services sociaux centre de santé et de services sociaux (CSSS) centre hospitalier (CH) centre d hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) centres de réadaptation (CRDI, CRDP, CRPAT) centre de protection de l enfance et de la jeunesse (CPEJ) Il y a lieu de souligner que les activités de soins infirmiers requises par la condition de santé de l usager dans le cadre des services fournis dans un établissement de santé doivent être effectuées par un professionnel habilité à le faire, à l exception des activités de soins déréglementées. Pour le programme de soutien à domicile d un CSSS, il revient aux DSI, en fonction des lois et règlements en vigueur, de prendre la décision de confier ou non des activités de soins infirmiers à des aides-soignants et d en prévoir les modalités d encadrement. 21. À notre avis, la responsabilité de surveiller et de contrôler la qualité des soins infirmiers comprend celle de s assurer que les soins infirmiers dispensés dans le centre répondent aux besoins des bénéficiaires (Règlement sur l organisation et l administration des établissements, art (3 )). 7

14 En effet, conformément à la LSSSS, les responsabilités des DSI et des RSI s appliquent «pour chaque centre exploité par l établissement». Un établissement peut exploiter plus d un centre et chaque centre peut comporter plus d un site ou installation (p. ex., plusieurs sites peuvent relever d un CSSS ou d un CRDP) 22. Dans ce contexte, il faut comprendre que les responsabilités des DSI ou des RSI concernent les soins infirmiers dispensés dans le cadre des services fournis par l établissement, et ce, quel que soit le centre qu il exploite et quel que soit le lieu de dispensation des soins fournis par l établissement. Ainsi, les soins infirmiers dispensés dans le cadre du service de soutien à domicile fourni par un CSSS et ceux dispensés dans toute installation relevant d un CHSLD ou d un CPEJ sont soumis à l encadrement clinique des DSI et des RSI. Lorsque la prestation des soins infirmiers s inscrit dans les services fournis par un établissement, il revient aux DSI et aux RSI d établir les modalités d encadrement clinique pour la dispensation de ces soins, notamment par la règle de soins infirmiers. Soins infirmiers dispensés dans le cadre des activités d une ressource intermédiaire (RI) ou d une ressource de type familial (RTF) Des activités de soins infirmiers peuvent être réalisées par des aides-soignants dans des ressources intermédiaires (RI) et dans des ressources de type familial (RTF). Il s agit d activités relatives à l administration de médicaments prescrits et de soins invasifs d assistance aux AVQ 23, ainsi que de soins infirmiers de base non visés par les lois professionnelles. À ce sujet, la LSSSS prévoit qu un établissement public identifié par l agence de santé et de services sociaux peut recourir aux services d une RI pour la réalisation de la mission d un centre qu il exploite, afin que la ressource fournisse un milieu de vie et des services de soutien et d assistance aux usagers de l établissement 24. Un établissement peut aussi recourir aux services d une RTF à des fins de placement de ses usagers 25. Dans ce contexte, la loi crée un lien juridique entre l établissement et la ressource. La personne qui reçoit les services de la RI ou de la RTF est un usager de l établissement. L établissement lui offre des services par l intermédiaire de cette ressource en faisant accomplir par celle-ci des obligations que la loi lui impose 26. D ailleurs, l usager peut porter plainte au Commissaire local aux plaintes et à la qualité des services de l établissement au sujet des services rendus par la RI ou la RTF En vertu de la LSSSS, la notion d «établissement» réfère à l exploitant d un ou de plusieurs centres. Ainsi, un établissement peut exploiter un centre local de services communautaires (CLSC), un centre hospitalier (CH), un centre d hébergement et de soins de longue durée (CHSLD), un centre de réadaptation (CR), un centre de protection de l enfance et de la jeunesse (CPEJ). À titre d exemple, un CSSS est un établissement multivocationnel qui exploite notamment un CLSC, un CHSLD et le cas échéant un CH. À noter qu un centre peut avoir plus d une installation, la notion d «installation» désignant un bâtiment ou un lieu physique où sont offerts les services. 23. Code des professions (art et 39.8). 24. LSSSS (art. 301). 25. LSSSS (art. 310). 26. Baudouin et Molinari (2009, p. 237). 27. LSSSS (art. 34). La contribution des aides-soignants et des proches aidants aux soins infirmiers

15 C est par une entente contractuelle que l établissement et la ressource concrétisent ce lien 28. Cette entente prévoit les obligations respectives de l établissement et de la ressource, ainsi que les responsabilités de l établissement à l égard des services fournis aux usagers de la ressource. En janvier 2012, le Règlement sur la classification des services offerts par une ressource intermédiaire et une ressource de type familial a été adopté. Ce règlement définit les services de soutien ou d assistance devant être offerts par les RI et les RTF aux usagers de même que les obligations de l établissement en ce qui a trait à l identification de ces services. Il balise aussi l offre de services dans ce type de ressources. Ce règlement met en place un instrument unique de détermination et de classification des services applicables à toutes les RI et les RTF 29. De plus, en 2013, le ministre de la Santé et des Services sociaux a établi une entente nationale avec l Association des ressources intermédiaires d hébergement du Québec (ARIHQ). Cette entente vise notamment à établir et à maintenir des rapports ordonnés entre les parties, les établissements et les ressources visés et propose un modèle d entente particulière à intervenir entre l établissement et la ressource. 2 Dans le modèle d entente, il est prévu que l établissement assure le suivi professionnel de l usager de la RI ou de la RTF, mais on n y retrouve aucune précision sur la nature et la portée de ce suivi, ni sur les soins infirmiers à offrir. Compte tenu de la mission de l établissement et de la ressource, il revient à l établissement d encadrer la prestation des soins infirmiers fournis à ses usagers en RI et en RTF. En effet, la ressource a pour mission de fournir des services de soutien, d assistance ou d hébergement, et l établissement détient celle de fournir des services de santé et des services sociaux à ses usagers. Dans ce contexte, les DSI ou les RSI des établissements devraient assumer des responsabilités relatives au contrôle de la qualité des soins infirmiers dispensés aux usagers de la ressource et aux règles de soins infirmiers qui leur sont applicables. Cependant, ni la LSSSS ni le modèle d entente ne sont explicites quant à l encadrement des soins infirmiers. Dans ce contexte, nous recommandons fortement que l entente contractuelle entre l établissement et la ressource précise les rôles et les responsabilités respectives des parties quant aux soins infirmiers dispensés par les aides-soignants dans la ressource, y compris les modalités de l encadrement exercé par l établissement, ainsi que les modalités de contrôle de la qualité des soins infirmiers rendus dans la ressource. Lorsque plusieurs établissements ont recours à une même ressource, ils doivent se concerter quant au suivi professionnel des usagers de la ressource 30, afin de déterminer leurs obligations respectives à leur égard. Ces établissements doivent donc conclure une entente précisant leurs responsabilités respectives à l égard des soins infirmiers donnés aux usagers de la ressource. 28. Baudouin et Molinari (2009, p. 238). 29. MSSS (2013). Règlement sur la classification des services offerts par une ressource intermédiaire et une ressource de type familial. Guide d utilisation de l Instrument de détermination et de classification des services de soutien ou d assistance. 30. LSSSS (art. 306). 9

16 Soins infirmiers dispensés dans une école ou un autre milieu de vie substitut temporaire pour enfants Dans ces milieux, l administration de médicaments prescrits et prêts à être administrés demeure une activité d exception prévue à l article 39.8 du Code des professions, mais les conditions applicables à cette activité n y sont pas précisées. Par ailleurs, le Règlement sur l exercice des activités visées aux articles 39.7 et 39.8 du Code des professions précise les conditions reliées à l administration de soins invasifs d assistance aux AVQ. Les conditions prévues dans ce règlement pour l exercice des soins invasifs d assistance aux AVQ impliquent un lien contractuel entre le milieu scolaire ou le milieu de vie substitut pour enfants (milieu de garde, colonie de vacances, camp de jour) et un établissement du réseau de la santé. À cet égard, le règlement exige une entente entre le milieu et l établissement. Conformément à ce règlement, l aide-soignant doit faire l apprentissage de ces activités avec un professionnel habilité de l établissement et respecter les règles de soins en vigueur dans l établissement lorsque l entente le prévoit. Comme ces activités d exception constituent essentiellement des soins infirmiers, il revient, selon nous, à la DSI ou à la RSI de l établissement partie à l entente de s assurer de l élaboration de ces règles de soins. C est dans l entente entre l établissement et le milieu scolaire ou le milieu de vie substitut que doivent être précisés les responsabilités et les rôles respectifs de l établissement à l égard des soins infirmiers dispensés par les aides-soignants dans le milieu, y compris le contrôle de la qualité des soins infirmiers. Même si la loi ne l exige pas, nous sommes d avis qu il serait judicieux qu une telle entente s applique à l administration de médicaments prescrits 31 et aux activités de soins infirmiers non visées par les lois professionnelles. Il existe à cet égard un protocole d entente type entre un CSSS et une commission scolaire 32 applicable à l ensemble de ces soins. Soins infirmiers dispensés dans une résidence privée pour aînés 10 Le Règlement sur l exercice des activités décrites aux articles 39.7 et 39.8 du Code des professions permet l administration de médicaments prescrits et de soins invasifs d assistance aux AVQ dans les résidences privées pour aînés dont les services sont destinés à des personnes âgées semi-autonomes et détermine les conditions applicables à l exercice de ces activités. Ces conditions impliquent une entente contractuelle entre l exploitant de la résidence et l instance locale (CSSS) du territoire où est située la résidence. Cette entente doit prévoir les mesures que l exploitant doit mettre en œuvre pour assurer la qualité et la continuité de l exercice de ces activités, notamment en cas de changement de préposés ou de professionnels de la résidence. Cette entente doit également préciser les responsabilités et les rôles respectifs de l exploitant et du CSSS à l égard de ces activités par les préposés Code des professions (art. 39.8). 32. AQESSS (2010). 33. Au sens de ce règlement, un «préposé» est une personne qui, par ses fonctions dans la résidence, intervient directement auprès des résidents pour leur fournir aide, surveillance ou assistance. Cette définition inclut, le cas échéant, l exploitant de la résidence. Elle exclut le bénévole et tout membre d un ordre professionnel. La contribution des aides-soignants et des proches aidants aux soins infirmiers

17 De plus, conformément aux conditions prévues à ce règlement 34, le préposé de ce type de résidence doit : avoir fait l apprentissage de ces activités avec un professionnel habilité d une commission scolaire ou un professionnel habilité de la résidence, ou à défaut de l instance locale du territoire où est située cette résidence ; être titulaire d un document officiel délivré par une commission scolaire attestant de la maîtrise des compétences requises pour l exercice de ces activités ; avoir été supervisé, lorsqu il exerce pour la première fois ces activités, par un professionnel d une résidence, ou à défaut, par un professionnel habilité qui exerce dans un centre exploité par l instance locale du territoire où est située cette résidence ; exercer ces activités conformément aux règles de soins infirmiers en vigueur dans le CSSS ; avoir accès en tout temps à un professionnel habilité de la résidence, ou à défaut, à un professionnel qui exerce dans un centre exploité par l instance locale du territoire où est située cette résidence TABLEAU 1 Responsabilités des DSI et des RSI à l égard de l encadrement clinique des soins infirmiers dispensés par des aides-soignants Élaborer une règle de soins infirmiers. Décider de confier ou non des activités de soins infirmiers à un aide-soignant, dans le respect des lois professionnelles en vigueur. Déterminer les conditions d encadrement applicables à ces activités, en fonction des contextes de soins et des conditions cliniques des usagers. Décider des contenus et des modalités de formation de l aide-soignant qui exercera les activités autorisées par l établissement. Mettre en place les mécanismes de surveillance, de supervision et de suivi de la qualité des soins infirmiers dispensés. Précisions sur la règle de soins infirmiers Le principal outil dont disposent les DSI et les RSI dans l exercice de leurs responsabilités, quel que soit le lieu de dispensation des soins infirmiers par un aide-soignant, est la règle de soins infirmiers 36. La règle de soins infirmiers s applique particulièrement à l accomplissement d activités liées aux soins infirmiers et vise les infirmières, les infirmières auxiliaires et les aides -soignants susceptibles de les accomplir à l intérieur de différents programmes, services ou milieux de soins. Elle établit des conditions à respecter et des directives précises liées à l accomplissement de l activité clinique visée. 34. Règlement sur l exercice des activités décrites aux articles 39.7 et 39.8 du Code des professions. 35. Règlement sur l exercice des activités décrites aux articles 39.7 et 39.8 du Code des professions (2014). 36. OIIQ et OIIAQ (2005). 11

18 Sur ce dernier point, il y a lieu de souligner que dans certains milieux et contextes 37, le Règlement sur l exercice des activités visées aux articles 39.7 et 39.8 du Code des professions indique que la personne qui exerce les activités d administration de médicaments et de prestation de soins invasifs d assistance aux AVQ doit respecter les règles de soins infirmiers en vigueur dans le centre. TABLEAU 2 Points dont il faut tenir compte dans l élaboration de la règle de soins infirmiers visant les soins infirmiers dispensés par un aide-soignant Les activités de soins infirmiers qui peuvent être confiées à l aide-soignant, que ces activités soient réglementées ou non. Les contextes où les activités de soins infirmiers peuvent être exercées et les limites d exercice. Les clientèles visées par ces activités. Les compétences de l aide-soignant et la formation requise pour la réalisation de ces activités. Les conditions de supervision lorsqu elle est requise. Les modalités de désignation des aides-soignants selon les milieux de soins. Les procédés de soins pour l exercice des activités 38. Les responsabilités de l infirmière quant à l évaluation préalable de la condition de santé des personnes, à la surveillance et au suivi cliniques. Vous trouverez à l annexe 2 un modèle cadre de règles de soins infirmiers visant les soins infirmiers qui peuvent être dispensés par un aide-soignant. 2.2 Responsabilités de l infirmière Il importe aussi que l encadrement fourni par l établissement comporte un suivi professionnel 39. En ce qui concerne les activités de soins infirmiers, l infirmière de l établissement assure le suivi professionnel et devient l intervenante de référence pour les usagers, les aides-soignants et les proches aidants. Cette responsabilité s appuie sur l exercice de la profession infirmière (champ d exercice et activités réservées). Lorsque les soins sont donnés dans une résidence pour aînés semi-autonomes à des résidents non inscrits à un programme de soutien à domicile, l encadrement et le suivi professionnel deviennent la responsabilité de l infirmière de la résidence, ou à défaut de l infirmière du CSSS. C est cette infirmière qui devient l intervenante de référence pour les usagers, les aides-soignants et les proches aidants. 12 Dans les deux cas, la responsabilité de l infirmière s appuie sur l exercice de la profession infirmière (champ d exercice et activités réservées). 37. Il s agit d écoles, de milieux de vie substituts pour enfants et de programmes sociorésidentiels des CRDI, CRDP et de résidences pour aînés (Code des professions, art. 39.9). 38. AQESSS (2006). 39. Association des CLSC et des CHSLD du Québec (2005). La contribution des aides-soignants et des proches aidants aux soins infirmiers

19 Cet exercice est axé sur l évaluation de l état de santé et sur la prestation des soins et des traitements infirmiers et médicaux dans le but de rétablir et de maintenir la santé. Dans le cadre de ses activités professionnelles, l infirmière doit notamment évaluer la condition physique et mentale d une personne symptomatique, exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l état de santé présente des risques et effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes 40. Ces activités réservées se fondent sur des décisions cliniques que les infirmières prennent au quotidien. Un des outils dont dispose l infirmière est le plan thérapeutique infirmier (PTI), qu elle détermine et ajuste au besoin. 2 Ces activités professionnelles confèrent aux infirmières un rôle essentiel d encadrement clinique lorsque des soins infirmiers sont confiés à un aide-soignant à la suite des décisions prises par les DSI ou les RSI. Le fait de confier certaines activités de soins à un aide-soignant ne soustrait pas l infirmière à ses obligations d assurer le suivi infirmier requis (évaluation, réévaluation, surveillance) par la condition clinique de la personne qui reçoit ces soins. Par exemple, l infirmière peut, au moyen du plan de travail d un préposé aux bénéficiaires, d une auxiliaire aux services de santé et sociaux ou d un éducateur, donner la directive d effectuer une activité de soins en respectant des conditions particulières. L infirmière en milieu scolaire peut demander à la personne désignée par l école d administrer un médicament selon certaines conditions propres à un enfant. Conformément à leur champ d exercice, les infirmières auxiliaires peuvent apporter une contribution particulière dans ces situations en vertu des activités professionnelles qu elles peuvent exercer 41. Ainsi, elles peuvent, selon les directives de l infirmière, procéder à l enseignement d une technique de soins et à la supervision de son application par l aide -soignant. L infirmière auxiliaire pourrait aussi, selon la condition de santé de l usager, être appelée à donner les soins infirmiers requis dans le respect de son champ d exercice. Toutefois, une infirmière auxiliaire ne peut pas décider de confier une activité à un aide-soignant, car cette décision nécessite au préalable une évaluation de la condition de santé de la personne. TABLEAU 3 Responsabilités de l infirmière relatives à l encadrement clinique des soins infirmiers confiés à des aides-soignants Appliquer les règles de soins déterminées par la DSI ou la RSI. Évaluer la condition de santé et les besoins de la personne. Évaluer et réévaluer la capacité de l aide-soignant à exercer les activités. Dispenser l enseignement sur les soins à donner ou confier cet enseignement à un professionnel habilité à exercer les activités, par exemple à une infirmière auxiliaire. Contre-indiquer l exercice d une activité par l aide-soignant, si elle juge qu il n est pas qualifié pour donner les soins. Inscrire au PTI des directives infirmières et les indiquer dans le plan de travail de l aide-soignant. Assurer un suivi clinique approprié à la condition de santé de la personne qui reçoit les soins et une réévaluation selon les besoins. 40. Lll (art. 36). 41. OIIAQ (2011). [ ] 13

20 TABLEAU 3 [suite] S assurer de mettre en place les mécanismes pour que l aide-soignant ait accès à une infirmière au besoin. Exercer l ensemble des activités de soins lorsque la condition de santé de l usager l exige ou s assurer qu une infirmière auxiliaire les effectue. L infirmière engage sa responsabilité professionnelle quant aux décisions cliniques qu elle prend dans son rôle d évaluation, d encadrement et de suivi clinique et lorsqu elle dispense elle-même les soins. Toutefois, lorsqu un aide-soignant applique les directives données par l infirmière, la responsabilité de cette dernière n est pas engagée par cette application, à moins que la directive ne soit elle-même erronée ou que l infirmière ait une responsabilité de supervision dans l application de la directive Responsabilités de l aide-soignant Les principales activités d assistance aux soins infirmiers de l aide-soignant consistent entre autres à faire marcher les personnes, à les aider à s alimenter et à s hydrater, ainsi qu à leur donner des soins d hygiène. Dans certains contextes de soins, il peut être appelé à exercer certaines activités de soins infirmiers visées ou non par les exceptions prévues au Code des professions et au règlement de l OPQ. L aide-soignant ne doit jamais, de sa propre initiative, décider de donner un soin infirmier à un usager. Il revient à l infirmière de s assurer que ces activités ont été autorisées par la DSI ou la RSI de l établissement, conformément à la règle de soins infirmiers. L aide-soignant dispense les soins infirmiers selon les directives de l infirmière, sauf en situation d urgence. Lorsqu il exerce l activité de soins, l aide-soignant engage sa propre responsabilité dans l exécution du soin et lorsqu il est employé de l établissement, il engage aussi la responsabilité de ce dernier à titre de commettant 43. TABLEAU 4 Responsabilités de l aide-soignant 14 Avoir reçu de l infirmière l autorisation de donner les soins. Donner les soins de façon sécuritaire avec toute la compétence, la prudence et la diligence requises. S assurer de posséder les compétences nécessaires avant d effectuer une activité de soins infirmiers et en avoir reçu la formation d un professionnel habilité. S abstenir d outrepasser ses capacités. Au besoin, faire appel à une infirmière pour évaluer la situation et administrer les soins appropriés. Appliquer tous les procédés de soins adoptés par la DSI ou la RSI de l établissement responsable des soins infirmiers dispensés aux usagers. Faire appel à une infirmière selon les directives indiquées dans le plan de travail. 42. OIIQ (2010a, p. 26). 43. Association des CLSC et des CHSLD du Québec (2004a). La contribution des aides-soignants et des proches aidants aux soins infirmiers