LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS (SCA) 13èmes JOURNEES LYONNAISES PARAMEDICALES MARS 2006 PY. DUBIEN - SAMU 69

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1 LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS (SCA) 13èmes JOURNEES LYONNAISES PARAMEDICALES MARS 2006 PY. DUBIEN - SAMU 69

2 LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS Point commun : athérome coronaire Primum movens : érosion ou rupture de plaque Contact des éléments thrombogènes de la plaque et du sang Formation d un d thrombus dans l artl artère re coronaire

3 LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS Occlusif ou non occlusif?

4 LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS ECG 17 dérivations d systématique 2 types de SCA : - SCA sans sus-décalage du segment ST - SCA avec sus-décalage persistant du segment ST

5 LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS SCA sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-/NSTEMI) - Angor instable (Sd( de menace) de novo crescendo de repos - IDM sans onde Q (non transmural)

6 LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS SCA avec sus-décalage persistant du segment ST (SCA( ST+/STEMI STEMI) = IDM

7 «Parent pauvre» SCA ST - / NSTEMI CLASSIFICATION Mécanisme lésionnel l physiopathologique commun = ischémie coronaire sévère s transitoire Risque d éd évolution vers l infarctus l Classification globale non prédictive de l él évolution Stratification du risque / stratégie thérapeutique adaptée e précoce

8 SCA ST - / NSTEMI ECG ECG normal Ondes T inversées es ou grandes ondes T + pointues Sous-décalage de ST Sus-décalage transitoire de ST

9 SCA ST - / NSTEMI ECG

10 SCA ST - / NSTEMI ECG % Décès ST sous-décalé Récidives d'idm T inversée GUSTO-IIb Eur Heart J 1997

11 SCA ST - / NSTEMI BIOLOGIE Prospective 773 patients Douleur thoracique et absence de sus-décalage de ST Troponine à l entrée et +4H00 Décès de cause cardiaque ou IDM non mortel Hamm CW, N Engl J Med 1997;337:

12 SCA ST - / NSTEMI BIOLOGIE/ECG OR p< 0,001 p< 0,008 p< 0,003 p= 0, Troponine CKMB ST - T -

13 SCA ST - / NSTEMI STRATIFICATION DU RISQUE Clé de voûte de la PEC thérapeutique Evolution des SCA ST moins favorable que celle des SCA ST + = SURMORTALITE - risque difficile à apprécier - défaut de prise en considération de ce risque Scores composites simples

14 SCA ST - / NSTEMI STRATIFICATION DU RISQUE Score TIMI : 6 critères res simples - Age > 65 ans 1 - FRCV >3 1 (atcd familiaux, diabète, HTA, cholestérol, tabac) - Maladie coronaire connue 1 (sténose >50 %) - Aspirine < 7j 1 - Troponine ST > 0,5 mv 1

15 SCA ST - / NSTEMI STRATIFICATION DU RISQUE Score TIMI : Mortalité tte cause, IDM et revascularisation à J / /7

16 SCA ST - / NSTEMI STRATIFICATION DU RISQUE Score Lyonnais : Hôpital Louis Pradel - > 69 ans 1 - Sexe M 1 - Diabète 1 - ATCD coronarien 1 - Sous-décalage ST 1 - Troponine CRP 1 + gravité clinique et/ou BNP +/- 1

17 SCA ST - / NSTEMI STRATIFICATION DU RISQUE Score Risque à 1 an (décès + IDM) Catégorisation du risque 0-1 4,7% Faible 2 8,7% 3 12,9% Intermédiaire 4 19,6% ,9% Elevé

18 SCA ST - / NSTEMI STRATEGIE THERAPEUTIQUE Risque faible : score SCA? - Repos - Aspirine 250 mg PO - Transport SAU/Cardio

19 SCA ST - / NSTEMI STRATEGIE THERAPEUTIQUE Risque intermédiaire diaire/élevée : score 2 - Repos strict Défibrillateur à proximité - O2 pas systématiquement - VVP

20 SCA ST - / NSTEMI STRATEGIE THERAPEUTIQUE Risque intermédiaire diaire/élevée : score 2 - Aspirine 250 mg IV - LOVENOX à dose curative/âge âge-rein 0,1 ml/10 kg ou 1 mg/kg IV

21 SCA ST - / NSTEMI STRATEGIE THERAPEUTIQUE Risque intermédiaire diaire/élevée : score 2 - RISORDAN 1-44 mg/h - Si douleur persistante : Morphine titration/eva - Si FC > 80/min : TENORMINE 1 mg/ min max 10 mg

22 SCA ST - / NSTEMI CONCLUSIONS Ne pas passer à côté d un SCA ST Si DT = SUSPECT N N 1 Pas d indication d de thrombolyse

23 SCA ST + / STEMI 2ème cause de mortalité en France IDM / an décès d s / an - 30% décès d s dans les 2 premières res heures MONICA Lancet 1999 ; 353 : Médicalisation précoce - Prévention des arythmies ventriculaires - Stratégie de reperfusion corrélation réouverture r artère re occluse / FEVG/ mortalité 30 jours GUSTO NEJM 1993 ; 329 :

24 SCA ST + / STEMI

25 SCA ST - / NSTEMI CLINIQUE DT + ou typique 20 min Résistante à la TNT (pas de soulagement ou incomplet) FRCV Heure de débutd +++

26 SCA ST + / STEMI ECG 17 dérivations d systématique

27 SCA ST + / STEMI BIOLOGIE Aucun intérêt diagnostique Perte de temps

28 STRATEGIE THERAPEUTIQUE Stratégie de reperfusion Thrombolyse ou angioplastie? Traitements associés O2 Dérivés s nitrés Aspirine Morphine HNF ou HBPM? Anti GP IIb IIIa Bêtabloquants Clopidogrel SCA ST + / STEMI

29 SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION Prehospital thrombolysis, metanalysis of randomized studies 60 min Prehospital thrombolysis Inhospital thrombolysis EMIP MITI Prehospital better Prehospital worse 100 GREAT 50 Schofer 0 Time to treatment Total : Castaigne RRR 17%; p=0.03 Odds Ratio and 95% CI N Engl J Med 1993;329:

30 Vies sauvées 80 SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION Réduction absolue de mortalité pour 1000 patients traités H00 Délai thrombolyse - début de l infarctus

31 SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION 8 6 % rt-pa LES NOUVEAUX THROMBOLYTIQUES reteplase tenecteplase lanoteplase GUSTO III N Engl J Med 1997;337: ASSENT II Lancet 1999;354: InTIME II ACC 1999

32 SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION Alteplase 90 Reteplase Deux bolus de dose fixe à 30 minutes d intervalle Tenecteplase Un bolus adapté au poids Lanoteplase Un bolus adapté au poids

33 SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION

34 SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION Avant et après s!

35 8% 6% rt-p A P=0.37 SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION Angioplastie ou thrombolyse? AP P=0.13 GUSTO IIb 4% 2% 0% Décès N Engl J Med 1997;336: Récidives d infarctus

36 SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION Les résultats r décevants d des registres MITI 1996 Danchin 1999 NRMI patients Délai de traitement Thrombolyse Angioplastie 2 h25 3 h36 8% 6% 4% 2% 0% Décès rt-pa p=ns Angioplastie Récidives d infarctus

37 Segment ST symptomes <6 H00, Aspirine et héparine Randomisation centralisée SCA ST + / STEMI SAMU Angioplastie primaire as usual Thrombolyse préhospitalière alteplase

38 SCA ST + / STEMI Analyse des délaisd End of Tt Thrombolyse préhospitalière Angioplastie primaire médiane (min)

39 Lancet 2002 SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION Décès, récidives r d infarctus d et AVC Primary PCI Prehospital thrombolysis Log rank : p = Days

40 SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION Influence du délai d et de la stratégie sur la mortalité % 30 days Pre-hosp. Lysis PCI 8 6 P=0.06 5,7 5,9 4 3,7 2 2,2 0 <2h > 2h Circulation 2003 Circulation 2003

41 ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST- elevation Myorcardial Infarction April 2005 STEMI DELAI 3 H DELAI > 3 H CI FIBRINOLYSE? CATH LAB < 60 MIN? NON NON OUI OUI FIBRINOLYSE PRE-HOSPITALIERE ANGIOPLASTIE PRIMAIRE

42 SCA ST + / STEMI TRAITEMENTS ASSOCIES O2 - SpO2 < 90% (I) - Tous les patients dans les 6 premières res heures (IIa) Guidelines ACC/AHA 2005

43 SCA ST + / STEMI TRAITEMENTS ASSOCIES Dérivés s nitrés - Contrôle HTA (I) - OAP cardiogénique (I) - CI PAS < 90mmHg, BK < 50, TK > 100 Suspicion VD, phosphodiestérases (III) Guidelines ACC/AHA 2005

44 Morphine - Titration (I) SCA ST + / STEMI TRAITEMENTS ASSOCIES Guidelines ACC/AHA 2005

45 SCA ST + / STEMI Aspirine TRAITEMENTS ASSOCIES mg IV (I) Guidelines ACC/AHA 2005

46 Bêtabloquants IV SCA ST + / STEMI TRAITEMENTS ASSOCIES - Tous les patients en l absence l de CI, surtout si tachycarde ou hypertendu (I) - Aténolol 1mg/min, 10 mg max Guidelines ACC/AHA 2005

47 HNF / HBPM? SCA ST + / STEMI TRAITEMENTS ASSOCIES ASSENT 3 % 30d P= ,8 17 P=0.25 5,4 6 P<0.001 Composite Death Reinfarction ICH 2,7 4,2 Enoxaparin UFH 0,9 0,9

48 HNF / HBPM? SCA ST + / STEMI TRAITEMENTS ASSOCIES % 30d P=0.15 7,2 5,5 P=0.03 3,5 5,9 P=0.03 2,9 1,3 P=0.05 2,2 0,9 Enoxaparin UFH P= ,8 0 ASSENT 3 plus Death Reinfarction inhospital Stroke ICH Major bleeds

49 Héparine (I) SCA ST + / STEMI TRAITEMENTS ASSOCIES - < 75A Enoxaparin 0,1ml/10 kg IV - 75A HNF bolus 60ui/kg (max 4000ui) PSE 12ui/kg/h (max 100ui/h)

50 Anti GP IIb IIIa TRAITEMENTS ASSOCIES - raisonnable de démarrer d un traitement par abciximab REOPRO si angioplastie primaire (IIa) - (Eptifribatide INTEGRILIN en double bolus) SCA ST + / STEMI Guidelines ACC/AHA 2005

51 SCA ST + / STEMI TRAITEMENTS ASSOCIES Clopidogrel PLAVIX - Etude CLARITY NEJM 2005 ; 352 : Dose de charge : 4 cp - Réduction des réocclusions coronaires ( - Non significatif sur la mortalité - Pas surcoût t hémorragiqueh - Coronarographie entre jours (médiane H + 84) coronaires (15% versus 21,7%)