Les hépatites virales. Dr Karine LACOMBE ---- Année

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1 Les hépatites virales Dr Karine LACOMBE ---- Année

2 SOMMAIRE Classification des hépatites Elément d anamnèse et de sémiologie générale Epidémiologie et clinique des hépatites

3 HEPATITES VIRALES TRANSMISSION ENTERIQUE hépatite A hépatite E TRANSMISSION SANGUINE - SEXUELLE hépatite B/D hépatite C hépatite G GB TRANSMISSION AUTRE groupe des Herpesviridae hépatites à virus exotiques

4 HEPATITES VIRALES Évolution aigue hépatite A hépatites du groupe herpes Évolution chronique hépatite B/D hépatite C hépatite E

5 Quand penser à une hépatite virale aigue? anamnèse: voyage en zone endémique rapports sexuels à risque toxicomanie, transfusion en pays à risque phase d incubation pré-ictérique : signes généraux peu spécifiques (asthénie, fièvre), de durée variable selon l étiologie phase d état ictérique : ictère cutanéo-muqueux avec urines foncées et selles décolorées troubles digestifs (nausées, diarrhées) syndrome pseudo-grippal complications d organe : glomérulonéphrite, neuropathie, vascularite, etc.

6 Comment confirmer le diagnostic? examen clinique : ictère hépatalgie autres signes peu spécifiques signes de gravité : confusion, asterixis, inversion du rythme nichtéméral, signant une encéphalopathie confirmation biologique cytolyse : augmentation des transaminases (ALAT, ASAT) cholestase : augmentation des phosphatases alcalines et des GGT, avec ou sans augmentation de la bilirubine hémostase : TP, facteur V (permet d évaluer la fonction hépatique) bilan étiologique à la recherche des causes virales

7 Stanaway, Lancet 2016

8 L hépatite A: généralités virus de la famille des picornaviridae, genre heparnavirus ARN simple brin non enroulé résistance +++ en milieu extérieur et aux agents de nettoyage (chlore, éther) réservoir = homme contamination oro-fécale (parfois sexuelle) diagnostic sérologique (IgM antivha) et mise en évidence de l antigène viral dans les selles, mais très fugace jamais d évolution vers la chronicité

9 L hépatite A: épidémiologie

10 Incidence : 3 20 cas / 1000 voyageurs-mois Mortalité : / 1000 voyageurs-mois Cause des décès : évolution vers une forme fulminante et échec de transplantation

11 L hépatite A: traitement et prévention Traitement uniquement symptomatique Prévention reposant sur les mesures d hygiène et la vaccination Vaccin anti-vha très efficace : une injection 15 jours avant le départ en zone d endémie un rappel 6 à 12 mois plus tard

12 L hépatite E: généralités virus de la famille des caliciviridae ARN simple brin non enroulé réservoir = homme contamination oro-fécale (parfois sexuelle?) et consommation de viande de porc (en France +++) pas de contamination interhumaine (sauf de façon exceptionnelle, quelques cas décrits de transmission sexuelle) évolution vers la chronicité démontrée chez les patients avec immunodépression induite (chimiothérapie, transplantation) évolution fulminante décrite chez les enfants et les adolescents responsable de décès in utero chez la femme enceinte

13 L hépatite E: épidémiologie Foyers épidémiques Foyers endémiques Cas sporadiques

14 L hépatite E: diagnostic, traitement et prévention Sérologie + en IgM mais rendement faible Repose surtout sur la PCR dans le sang et les selles Traitement uniquement symptomatique, sauf cas chroniques: efficacité de la ribavirine Prévention reposant sur les mesures d hygiène Pas de vaccination

15 L hépatite B: généralités Virus de la famille des hepadnaviridae ADN enroulé partiellement double brin avec 4 gènes codant pour les différentes protéines impliquées dans la réplication du virus : C, Pol, S et X Réservoir = l homme Modes de transmission : contact avec sang ou sécrétions contaminées verticale de la mère à l enfant toxicomanie, transfusions ou procédure de soins sans respect des procédures universelles d hygiène évolution chronique dans 95% si contamination pendant l enfance, 5% des cas si contamination à l âge adulte

16 L hépatite B: épidémiologie 2 milliards de personnes en contact avec le virus 400 millions porteurs chroniques de l hépatite B dans le monde 15 millions de porteurs chroniques en France 1 ère cause de cancer du foie dans le monde

17 L hépatite B: histoire naturelle Contamination Hépatite aigue 70% asymptomatique 30% symptomatique 1% fulminant => transplantation 90-95% 5-10% guérison HBsAg - Anti-HBs+ & HBc+ 70% HBsAg+ Infection chronique Hépatite chronique 30% cancer 20% 20% (3-5%/an) Cirrhose Portage inactif

18 L hépatite B: diagnostic Hépatite Vaccin Guérison Ag HBs Ac anti-hbs /- Ac anti-hbc + * - + AgHBe + (virus sauvage) - (virus muté) - - Ac antihbe + - +/- Quantification de la charge virale VHB par PCR (exprimée en UI/mL)

19 L hépatite B: traitement (1) Objectifs du traitement : stopper voire faire régresser la fibrose normaliser les transaminases contrôler la réplication virale (PCR VHB indétectable) entraîner une perte de l AgHBe pour les hépatites à virus sauvage voire entraîner la perte de l Ag HBs et l acquisition des Ac antihbs (guérison)

20 L hépatite B: traitement (2) Molécules disponibles: Interféron α et peg-interféron α-2a Analogues nucléosi(t)diques de la transcriptase inverse contenue dans la polymérase 1ère génération : lamivudine, adéfovir, telbivudine 2 ème génération : ténofovir, entécavir Modalités de prescription : Selon des recommandations d experts actualisées tous les ans ou les deux ans

21 L hépatite B: prévention Prophylaxie mère enfant : sérovaccination +traitement pendant le 3 ème semestre de grossesse si charge virale élevée Prophylaxie post-exposition : immunoglobulines anti-vhb + schéma vaccinal complet Prophylaxie primaire : schéma vaccinal en 3 injections (J0, M1, M6), à répéter si pas de réponse anticorps. schéma accéléré en 4 injections (J0, J7, J21 et rappel à M12)

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25 L hépatite Delta Virus à ARN défectif: a besoin de l Ag HBs pour se répliquer Surinfection ou co-infection de l hépatite B chronique Transmission par le sang ou les sécrétions sexuelles Aggrave le pronostic de l hépatite B chronique Traitement par Interféron ou Peg-Interféron, peu de succès. Prévention : vaccination contre le VHB

26 L hépatite Delta

27 L hépatite C: généralités Virus à ARN enveloppé de la famille des flaviviridae Réservoir = l homme Modes de transmission : contact avec sang ou sécrétions contaminées verticale de la mère à l enfant toxicomanie, transfusions ou procédure de soins sans respect des procédures universelles d hygiène

28 L hépatite C: épidémiologie 200 million de personnes infectées dans le monde à personnes infectées en France Prévalence nationale = 0.89%

29 L hépatite C: histoire naturelle

30 Hépatite C: outils diagnostiques Sérologie ELISA: détection d Ac antivhc signant le contact avec le virus. PCR VHC: quantification de la charge virale plasmatique Génotypage VHC : détermination du génotype (1 à 7), nécessaire pour déterminer le traitement à proposer

31 Hépatite C: traitement Objectifs du traitement : guérison avec négativation persistante de la PCR VHC régression de la fibrose hépatique Repose sur une association d antiviraux directs ± ribavirine (avec Peg-interféron dans de très rares cas) Indications au traitement : recommandations d experts révisées tous les ans ou les deux ans.

32 Hépatite C: prévention Pas de vaccin à ce jour Application des mesures universelles d hygiène (transfusion ) Eviter le contact avec brosse à dent, rasoir, etc. au sein du couple ou de la famille Attention, transmission sexuelle du VHC +++

33 Hépatite G: généralités Virus animal = GBV-A et GBV-B (singe) Virus humain = GBV-C (VHG) Virus à ARN enveloppé de la famille des flaviviridae Transmission essentiellement transfusionnelle, mais peut-être aussi sexuelle et mère enfant Pas de pathogénie reconnue à ce jour

34 Hépatites à herpesvirus Tous les herpesvirus peuvent donner des hépatites HSV-1, HSV-2, CMV, EBV, HHV6 Manifestations cliniques hépatiques pas au 1 er plan habituellement Evolution grave des hépatites à HSV-1 et 2

35 Hépatites à virus exotiques Infections acquises au cours d un voyage en zone tropicale ou sub-tropicale + celles acquises dans certains pays tempérés mais faisant partie des pays émergents (ex. Russie) Zoonoses transmises par des vecteurs spécifiques (tiques, moustiques, rongeurs, etc.) Tropisme hépatique certain, mais le plus souvent, manifestations générales au premier plan.

36 Hépatites à virus exotiques Fièvres de Marburg et Ebola Fièvres de la Vallée du Rift et De Crimée / Congo Dengue Dengue + fièvre jaune Fièvre jaune Fièvres Cours d Omsk IFSIet de Kaisanur Chikungunya Fièvre de Lassa Fièvres de Machupo, Junin, Guanarito

37 Hépatites à virus exotiques Pathologies rares chez les voyageurs Ne pas oublier les étiologies cosmopolites avant tout Mesures de prévention simples (vaccination, péril fécal, lutte vectorielle, évitement des zones à risque) Mais vigilance+++ cas extension géographique du fait de la mondalisation des échanges et du réchauffement climatique (dengue, chikungunya)

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