Viro 7 : VIRUS DE L HEPATITE B, C et D

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1 Viro 7 : VIRUS DE L HEPATITE B, C et D V I R U S D E L ' H É P A T I T E B = V H B Famille : Hepadna-viridae Genre : Orthohepadna-virus Touche l homme exclusivement tropisme hépatocytaire Beaucoup plus contagieux que le VIH. Virus enveloppé : persiste sur des surfaces inertes plusieurs jours (jusqu à environs 7 jours). maladie à prévention vaccinale. Principales complications : Cirrhose et cancer primitif du foie (l hépato carcinome). En effet, l infection à la particularité de se compliquer en une hépatite chronique. Formes circulantes du VHB Plusieurs formes visibles en ME dans le sang : - Particules infectieuse : particule de Dane, nm contenant le génome. - Particules non infectieuses : sphère ou bâtonnet, provenant de l hyperproduction de l Ag de surface Ag-HBs par les hépatocytes infectés. C est probablement un leurre pour le système immunitaire. Mêmes Ag que les particules infectieuses mais elles n ont pas de génome. Organisation architecturale VHB est un virus enveloppé et relativement résistant. L enveloppe est surmontée de glycoprotéines d enveloppe. Le déterminant de ces trois protéines d enveloppe ayant en commun l antigène HBs. Capital pour le diagnostic. Car c est une protéine qui n est jamais sécrétée dans la circulation générale, elle est toujours intra hépatocytaire. Par contre, le système immunitaire est capable de synthétiser des anticorps contre cet antigène de capside qui ne sera jamais sécrété. 1

2 Organisation génomique - ADN partiellement double brin : environ 3200 à 3500 nucléotides. - Code pour quatre grandes phases ouvertes de lecture. - 1 ère : gène pré-ss : code pour les trois glycoprotéines de surfaces pour créer un double brin. - 2 ème : gène P : ¾ du génome. Code pour l ADN polymérase. - 3 ème : gène pré-cc : code pour 2 protéines : la protéine de capside, jamais sécrétée, participe à la capside virale. la protéine HBe, sécrétée mais dont on ne connait pas vraiment le rôle. - 4 ème : phase X : code pour la protéine HBx : fonction transactivatrice. Joue probablement un rôle dans la carcinogénèse entrainée par le virus de l hépatite B. Cycle du VHB (pas à connaitre) Le virus pénètre dans la cellule par un récepteur non caractérisé jusque là. Ensuite, il y a libération de nucléo-capsides, c est-à-dire, la capside virale avec l ADN. Ils vont migrer vers les pores nucléaires pour pénétrer dans le noyau. L ADN qui était partiellement double brin va compléter sa synthèse pour devenir entièrement double brin et s associer avec des protéines d histone pour former un véritable mini chromosome. Cet ADN (appelé ADNccc) ne va pas forcément s intégrer, contrairement à l ADN pro-virale du VIH, mais il va persister et se répliquer indépendamment de l information génétique de l hôte. L ADNccc est la forme persistante du VHB. Lors de la résolution de l infection, quelle soit thérapeutique ou naturelle, on ne se débarrasse jamais de cet ADNccc super enroulé. Ensuite, à partir de cet ADN super enroulé, il y a de nombreux ARN qui vont être synthétisés. Certains ARN vont permettre la synthèse cytoplasmique de nombreuses protéines, comme les protéines de structures et l ADN polymérase. Ensuite, il va y avoir un ARNm qui va être encapsidé et la retro-transcription pour le VHB va être initiée dans la pro capside. Il y a des analogies entre la retro-transcription du VIH et celle du VHB, puisque le VHB est un virus à ADN alors qu il a un intermédiaire à ARN. Pour le VIH, c est l inverse, c est un virus à ARN qui à un intermédiaire à ADN. Enfin, il y a maturation, acquisition des protéines de surfaces. Au niveau de la membrane plasmique, il y a bourgeonnement et libération de nouveaux virions. 2

3 Prévalence de l'aghbs L OMS : zone de prévalence élevée lorsque plus de 8% de la population porte le virus HBs. L OMS : zone de prévalence faible lorsque moins de 2% (France). Zones à prévalence élevée : Asie et Afrique due à la transmission materno-fœtale à l'accouchement. Dans la majorité des cas : évolue vers une transformation chronique. Zones de prévalences intermédiaire : mode de contamination sexuel et materno-fœtal. Zones à prévalence faible : le mode de contamination préférentiel du VHB sexuel. plutôt observé chez les ados / adultes faible taux de passage à la chronicité. Prévalence en France à personnes porteuses de l Ag HBS. Prévalence de 0,65%. Et la moitié d entre eux ont de l ADN du VHB, c-a-d sont porteurs chroniques de l Ag HBS. Certains facteurs font varier la prévalence : le sexe (les hommes sont plus atteints), l'âge (plus important entre 30 et 40 ans), la précarité sociale, le continent de naissance. Importance en santé publique Fait partie des 10 principales causes de mort d'origine infectieuse morts/an des conséquences de l hépatite B en France. Ce qui est beaucoup sachant que c'est une maladie à prévention vaccinale. Modes de transmission - Sexuelle : principale voie dans les pays industrialisés (p <2%), surtout population homosexuelle - Parentéral +++ : toxicomanie (échange de seringue, drogues par voie veineuse ou nasale), transfusion (avant le screening des dons de sang), infections nosocomiales - Mère-enfant : transmission verticale, dans les pays en voie de développement (Asie, Afrique), forte prévalence VHB 8%, au moment de l'accouchement. - Interindividuelle directe : transmission horizontale, au sein d'une même famille par exemple (échange de rasoir, de brosses à dent ) 3

4 Histoire naturelle Principale complication de l hépatite aigüe : hépatites fulminantes (de l ordre de 0,1 à 0,5%). Résolution variable selon le mode de transmission et l âge de contamination : Si contamination à la naissance / premières années de vie passage à la chronicité : 50 à 90%. Si contamination par voie sexuelle ado/adulte taux de passage à la chronicité : 1 à 5 %. Après l infection chronique, on a différentes phases : - la phase de tolérance immunitaire - l hépatite chronique : due à la rupture immunitaire. Les hépatites chroniques sont classées en fonction du portage de l Ag HBE. Hépatite à virus sauvage quand l Ag HBE est positif Hépatite à virus mutant quand l Ag HBE est négatif on a des anticorps anti-hbe. En effet, on est infecté par un virus mutant, qui est simplement l évolution de la maladie, c està-dire qu au départ on est toujours infecté par un virus sauvage et on a alors des Ag HBE présents dans notre sérum. Au fur et à mesure de l évolution de la maladie, il y a des mutations qui entrainent la perte de l Ag HBE et les anticorps anti-hbe arrivent. On évolue progressivement vers un portage inactif, c est-à-dire des individus qui sont porteurs de l Ag HBs mais dont la charge virale est très faible voir indétectable. - Puis on a des phases de réactivation fonction de l état du syst. Imm., des co-infections - On peut évoluer vers la cirrhose ou le cancer primitif du foie. En stade d hépatite chronique, que ça soit lorsqu on est porteur inactif ou que ça soit au cours de la tolérance immunitaire, en règle générale le système immunitaire tolère la présence du virus. En générale, il n y a pas de lésions hépatiques associées, les ASAT et les ALAT sont normales, pas beaucoup de fibrose mais on a quand même des cas de cancer. Comme pour tous les virus hépatiques, le pouvoir pathogène n'est pas lié à la destruction des hépatocytes mais à la réponse immune qui est, dans un premier temps bénéfique, et qui peut devenir ensuite délétère. En général, une hépatite aigue symptomatique (transmise par voie sexuelle à l âge adulte ou à l adolescence) a très peu de chance d'évoluer vers la chronicité. Evolue généralement vers la résolution. Se multiplie très mal en culture cellulaire donc on a beaucoup de mal à l étudier en laboratoire. Sur le plan clinique, le virus de l hépatite B est asymptomatique dans la grande majorité des cas, et anictérique. Mais elle est plus fréquemment symptomatique lors d une transmission par voie sexuelle que par voie materno-fœtale. La période d incubation de 3 mois, ce qui est beaucoup plus long que pour les hépatites A et C. La maladie est décrite en 3 phases : - Phase pré-ictérique et constante - Phase ictérique - Phase de convalescence, lorsque l hépatite aigüe B est spontanément résolutive. 4

5 La complication principale du VHB est la forme fulminante avec un emballement du système immunitaire, une lyse importante des hépatocytes, une diminution du facteur 5, une insuffisance hépatocellulaire. Une insuffisance hépatique peut alors aboutir à la mort. Il existe d autres formes cliniques : la forme cholestatique, la forme prolongée, la forme anictérique. Ce sont les formes les plus fréquentes. Et puis quelques formes avec des manifestations extra-hépatiques mais on en voit de moins en moins. Définition de l'hépatite B chronique = Persistance des anomalies cliniques et/ou biologiques pendant plus de 6 mois. Sur le plan biologique cela se traduit par une augmentation de l activité des amino-transférases (ALAT ou ASAT) avec une prédominance pour l ALAT et une persistance de l'ag HBs. C est plus fréquemment rencontré chez les jeunes, chez les sujets immuno déprimés et chez les nouveaux nés contaminés à la naissance. On a un taux de passage à la chronicité qui est plus important aux deux extrémités de la vie, c est-àdire à la naissance et aussi lorsqu on est contaminé à plus de 65 ans. Le VHB, comme les VHC et comme tous les virus à ARN, est caractérisé par une très grande variabilité qu on peut expliquer par la polymérase du virus qui engendre des mutations qui sont fréquentes, spontanées et dues au hasard et surtout qui ne sont pas corrigées. Cette variabilité est à l origine de la distribution quasi-espèce et de l existence de 8 génotypes dans le cadre du VHB. Voici ces 8 génotypes avec de nombreux sous-types à l intérieur. La détermination du génotype n a, à ce jour, pas de rôle dans la prise en charge thérapeutique individuelle. Voilà la répartition des génotypes dans le monde. En France et dans les pays d Afrique du nord, les génotypes A et D sont les plus prévalent. En Asie, ce sont le plus fréquemment les génotypes B et C. Et le génotype F en Afrique. En France, on rencontre un peu de génotype F car des sujets contaminés en Afrique viennent en France. Variabilité et plasticité du génome : la distribution quasi-espèce Un individu n est pas infecté par une population homogène de virus mais par une population hétérogène qui est faite de variantes majoritaires et de variantes minoritaire. L expression de ces variantes peut être à l origine de l échappement aux traitements antiviraux, l échappement à la vaccination et également la dichotomie entre les hépatites à virus mutant et les hépatites à virus sauvage. Classification des hépatites virales chroniques 2 types : AgHBe+ (sauvage) ou AgHBe- (mutant) Sur le plan moléculaire, ces 2 types sont expliqués par une ou plusieurs mutations au niveau du gène cc qui code pour la chaine HBe. On a donc un polymorphisme soit au niveau des positions qui diminue fortement la sécrétion d Ag HBe, soit on a un codon stop en position 1896 qui fait qu il n y a pas d expression de l Ag HBe. Par contre, l Ag HBc qui est l Ag de capsule n est pas touché par 5

6 ces modifications, puisqu il faut continuer à produire des Ag de capside pour former des pro-capsides et donc de nouveaux virions. C est la variabilité de la polymérase qui entraine des mutations. On a alors des modifications d expression des différents Ag. Egalement, on a des mutations associées à la résistance, on le verra dans les traitements. On a 5 analogues de nucléotide pour le traitement de l hépatite chronique B. Il y a des mutations très bien caractérisées qui sont responsables d un échappement. Autres exemples de substitution, sur l Ag de surface de l Hépatite B, qui peut être à l origine de l échappement à la vaccination. C est -à- dire que les sujets suivent le protocole vaccinal avec 3 injections mais ne répondent pas à la vaccination et ne sont pas protégés contre les infections ultérieures. En effet, ils peuvent être infectés par des variantes qui portent des mutants sur l Ag de surface et malgré la présence d Ac anti-hbs, ceux-ci ne peuvent pas reconnaitre le virus mutant niveau de l Ag demandé. Marqueurs virologiques Le diagnostic de l infection aigüe ou chronique est essentiellement virologique et associé à des signes cliniques et biologiques (cholestase, augmentation des ALAT et ASAT ). Diagnostic direct = mise en évidence du virus lui même AgHBs : Ag de surface du VHB, signe l'infection chronique si persistance > 6 mois - AgHBe : Ag e du VHB, utilisés seulement si manque de moyen de biologie moléculaire - ADN du VHB : charge virale plasmatique - Génotypes du VHB : presque pas utilisé - Profil de résistance : si échec du TTT avec bonne observance Diagnostic indirect = mise en évidence des Ac en réponse à l'infection - Ac anti-hbs : témoin d'une guérison (>10UI/mL) ou profil vaccinal - Ac anti-hbc (HBc= Ag de capside sont à la surface hépatocytaires mais pas circulants) - Ac anti-hbe Cinétique des marqueurs biologiques au cours de l'hépatite aigue B La période d incubation est d environs 3 mois. On a une résolution de l infection qui correspond à l apparition d un sérum d Ac anti-hbs. Chez le sujet qui évolue vers une hépatite chronique, on n a pas d Ac anti-hbs qui apparait dans la sérum. On a donc des fluctuations de l ADN viral B qui persiste pendant plus de 6 mois. Interprétation des marqueurs Devant tous signes d hépatopathie associée à une prise de risque (rapports sexuels non protégés), chez un sujet asthénique, qui a des signes d ictère, il y a 3 marqueurs à analyser en première intention pour faire le diagnostic d hépatite aigüe : - AgHBs - Ac anti-hbc totaux 6

7 - Ac anti-hbs Si l on suspecte une hépatite aigue, on analyse en plus les IgM anti-hbc. Finalement, devant une hépatite aigüe B, les marqueurs présents dans le sérum sont : - Ac anti-hbc totaux qui sont positif - IgM anti-hbc qui signent vraiment une infection récente. Il n y a pas d Ac anti-hbs. Phase de convalescence : diminution progressive de l'ag HBs suivie par l'apparition des Ac anti-hbs Phase de rémission : Ac anti-hbs apparaissent et protègent en théorie contre toute nouvelle réinfection. Cependant l ADNccc peut se réveiller et être à l origine d une nouvelle hépatite aigüe. Dans le cadre d une hépatite chronique, on a les Ac anti-hbs qui apparaissent et l Ag HBs est associé durant 6 mois à des valeurs variables de charge virale plasmatique suivant le statut dans lequel on se trouve. D autres marqueurs peuvent être utilisés par le clinicien, comme les transaminases (paramètre extrêmement important) associé ou non à des signes de cholestase (phosphatase alcaline, bilirubine). Si l on suspecte une hépatite fulminante ou sub-fulminante, il convient d effectuer un dosage des facteurs de coagulations. On étudie aussi l histologie du foie, par des méthodes invasive ou non, pour avoir l activité des protéines inflammatoires et le score de fibrose. Ce sont des éléments importants pour une éventuelle prise en charge thérapeutique d une hépatite chronique B. 3 critères pour la prise en charge thérapeutique - valeur de charge virale = quantité d'adn viral plasmatique (> UI/mL on traite, <2000 on ne traite pas) - Activité des transaminases : niveau d activité des ALAT qui doit être supérieur à la normale - Atteinte hépatique histologique (>2,3) et une fibrose modérée (>F2) Deux types de traitements - molécules immunorégulatrices - Analogues nuclétidiques : inhibiteurs directs de la réplication du virus de l hépatite B. Les traitements sont parfois extrêmement efficaces mais doivent être pris à vie. Maladie à prévention vaccinale (2 types de vaccin : Engerix, Genhevac ). Ces vaccins sont extrêmement efficaces avec un protocole vaccinal à 3 injections (à partir du 2 ème mois de vie, puis un rappel 2 mois après et enfin un dernier rappel 6 à 12 mois après). La protection est définit par un taux d Ac anti-hbs > UI/mL. C est une immunité de longue durée, à peu près 10 à 15 ans voir 40 ans. Cette vaccination est obligatoire pour les professionnels de santé et fortement recommandée pour les nourrissons. 7

8 V I R U S D E L H E P A T I T E D : V H D C est un virus satellite de l hépatite B car il ne peut pas se multiplier sans celui-ci. En effet, il porte à sa surface l Ag HBs du virus de l hépatite B. C est le plus petit virus capable d infecter l homme. Genre : Deltavirus Tropisme : Hépatocytaire C est un virus à ARN circulaire qui utiliserait probablement une ARN polymérase cellulaire de type 2. Il existe 8 génotypes. En se qui concerne son organisation architecturale, elle est très basique, c està-dire qu il porte 3 Ag de surface (3 glycoprotéines) venant de l hépatite B. Puis, on a un ARN de polarité positive qui code pour 2 protéines : une petite protéine (Ag delta) et par épissage alternatif une grande protéine. Son cycle de réplication n est pas véritablement connu, il est probablement nucléaire avec une pénétration par les mêmes récepteurs que le virus de l hépatite B. Le mode de transmission est essentiellement parentéral et survient uniquement en cas d infection au virus de l hépatite B. La prévalence du VHD est plus ou moins bien connue. Les zones blanches sont des zones où la prévalence n est pas connue. Un des marqueurs virologiques utilisés ici est l Ag de surface du virus de l hépatite B. Il y a deux modèles d infection: soit une co-infection (VHB et HVD), avec un faible taux de passage à la chronicité, soit une surinfection chez un patient déjà contaminé B. Dans le dernier cas, on a un fort taux de passage à la chronicité avec une l'évolution vers la cirrhose qui est extrêmement rapide et qui est observée chez 80% des patient surinfectés. Les traitements posent un problème majeur car les drogues actives sur le virus B ne sont pas actives sur le virus delta. Seul l interferon-pégylé sera actif mais avec des traitements extrêmement long (1 à 2 ans), des injections sous cutanées, et des taux de réponse décevants. C est une maladie à prévention vaccinale car si on est vacciné contre le VHB, on est forcément protégé contre le virus delta. V I R U S D E L ' H É P A T I T E C : V H C Famille : Flaviliridae (comme le virus de la fièvre jaune) Genre : Hépacivirus Hôte naturel : Homme Tropisme : hépatocytaire C est un virus de découverte récente (1990). C est la première cause d'hépatite chronique et de cirrhose ainsi que la première cause d'indication de transplantation hépatique dans les pays industrialisés. Organisation architecturale C est un virus à ARN monocaténaire de polarité positive, enveloppé donc fragile mais persiste quand même quelque jours. Il est de petite taille (50nm) Il possède sur son envellope des glycoprotéines de surface E1 et E2 (hétérodimères) jouant un rôle d'interaction avec le récepteur du virus sur les hépatocytes. 8

9 La capside est glycosaédrique, formée par un Ag de capside, qui protège l'information génétique portée par l'arn. Lorsque le virus entre dans la cellule hôte, les ribosomes cytoplasmiques synthétisent, sous forme d'une polyprotéine, les 11 protéines virales. Il y a ensuite maturation co et post-traductionnelle pour libérer les 3 protéines structurales : C (protéine de capside), E1et E2, protéines d'enveloppe qui s associe sous forme d hétérodimère et les protéines non structurales : p7, NS2, NS3, 4A, 5A, 5B qui participent à la réplication du virus. Cycle viral C est le même cycle de multiplication que pour les picornaviridae puisque c est un virus à ARN de polarité positive. Il y a d abord fixation du virus au niveau des récepteurs, puis libération des nucléocapsides après simplification d une vésicule clathrinée. Après la libération des ARN, ceux-ci vont être différemment traduit pour donner des protéines structurales qui forment la capside et non structurale formant un complexe de réplication. Puis formation d une nouvelle molécule d ARN positive qui va être encapsidée avec maturation de glycoprotéine d enveloppe. Puis libération de cette ARN pour infecter les hépatocytes qui ne le sont pas encore. Épidémiologie La prévalence du virus de l hépatite C est de 200 millions de malades dans le monde. C est un véritable problème de santé publique. Il y a des zones de faible, moyenne et forte prévalence. On peut voir en bleu, en Egypte, une prévalence supérieure à 10% avec une prédominance du génotype 4. En France : faible prévalence des Ac anti-vhc qui est de 0,84%, avec deux tiers des sujets qui ont en plus de l ARN. Facteur augmentant la prévalence : - Sexe : femmes > hommes - Age : surtout ans - Toxicomanie ancienne ou actuelle Ce virus est parmis les 10 premières causes de mort d'origine infectieuse. C est la 3 ème France avec 2500 décès par an des complications de l hépatite C. cause en Mode de transmission Avant 1990 (=découverte du VHC) : transfusions sanguines. Depuis la découverte du VHC, il y a eu mise en place de test avec détection du virus. Maintenant, le principal mode de contamination se fait par voie parentérale chez les utilisateurs de drogues par voie veineuse. Il y a 30% de sujets dont on ne connait pas le mode de contamination. Il est a probablement d autres modes de transmissions tels que le tatouage, la mésothérapie, l acuponcture, le dentiste C est un virus qui se transmet très mal par voie sexuelle excepté lors de rapport traumatisant homosexuel surtout mais aussi hétérosexuel. 9

10 C est un virus cytopathogène. C est la réponse immune qui est à l origine de la pathogénicité. Il y a un fort taux de passage à la chronicité indépendamment de l âge ou du mode de transmission. 1 patient sur 2 voir 80% des patients atteints d hépatite aigüe C généralement asymptomatique évolue vers la chronicité. Histoire naturelle Le virus est en général asymptomatique, ce qui fait qu on fait généralement un diagnostic tardif au cours d une complication, que ce soit directement au stade d hépatocarcinome ou au stade de décompensation de la cirrhose. La maladie évolue lentement sur 20 ou 30 ans de façon totalement silencieuse. La période d incubation est d à peu près 1 mois. Il n y a pas de formes fulminantes pour le VHC, mais il existe des formes extra-hépatiques (vascularites). Hépatite chronique C = persistance des anomalies cliniques et/ou biologiques pendant plus de 6 mois. Sur le plan virologique, cela est caractérisé par la présence d ARN VHC. Le VHC est plus fréquemment rencontré : - chez les hommes - lorsqu on est contaminé tardivement - lorsqu on est coinfecté par un autre virus hépatotrope (B) ou par le VIH - lorsqu on consomme de l alcool, cela favorise la multiplication du VHC - chez les sujets obèses Les hépatites chroniques, sur le plan sérologique, se placent en fonction de l ALAT. Finalement, les cliniciens mettent en route le traitement quelque soit la valeur de l ALAT, qu elle soit normale, modérément augmentée ou fortement augmentée. Variabilité génétique Le VHC est un virus variable grâce à l ARN polymérase. Il existe 6 génotypes majeurs du VHC et cela à une importance pour la prise en charge thérapeutique. En effet, il y a des génotypes qui répondent bien à la thérapie antivirale (génotypes 2 et 3) et des génotypes qui y répondent mal (génotypes 1, 4, 5 et 6) En France, le génotype 1 est le génotype majeur à plus de 60%. Le génotype est un paramètre important dans la prise en charge thérapeutique car il conditionne la durée du traitement et la dose du traitement (ribavirine). La variabilité entraine une infection en quasi-espèce. Marqueurs virologiques 10

11 Les marqueurs virologiques à disposition du biologiste ou du clinicien pour le diagnostiques sont : Directs - AgC : Ag de capside, directement corrélé à la réplication virale, ils peuvent être détectés puis quantifiés et servir à suivre l efficacité du traitement. - ARN VHC, il peut être détecté et quantifié, il sert au diagnostic mais également à surveiller l efficacité antivirale des molécules. - Génotype du VHC : indispensable à la prise en charge thérapeutique pour adapter la dose du traitement - Profil de résistance Indirect : Ac totaux anti-vhc (on ne cherche pas à différencier les IgM car ils sont présents à la fois dans l'hépatite aigue et chronique, contrairement à l'hépatite B où les IgM sont dans l'hépatite aigue uniquement) Lors de l infection aigüe, après une période d incubation d environs 1 mois, il y a une réponse immune qui permet soit la clairance spontanée du VHC soit l absence de clairance. En générale, l activité cytolytique, c est-à-dire le pic sérique l ALAT, correspond à une diminution drastique de la réplication virale lorsque qu on a une évolution favorable vers la résolution. Et chez la plupart des sujets (50% à 80%), on a malgré le pic d ALAT la persistance de la réplication virale pendant plus de 6 mois, ce qui signe le portage chronique du virus de l hépatite C. Diagnostic d une infection aigüe au VHC Ac anti ARN VHC VHC Absence d'infection Infection aigue C, surveillance de l'apparition d'une séroconversion (Ac) Pas d'infection aigue, guérison spontanée de l'infection Difficile de conclure : aigue? chronique? on doit reprélevé 4 à 6 mois après pour voir si l ARN est toujours présent Lors de l infection chronique, la réponse immune n est pas suffisante sur le plan qualitatif et quantitatif, ce qui fait qu on à une persistance du virus pendant plus de 6 mois, associée à une charge virale qui est relativement stable au cours du temps. Par contre, on a des fluctuations importantes des ALAT. C est la raison pour laquelle, la surveillance quasi exclusive sur la valeur de l ALAT chez un porteur chronique n est pas suffisante. En effet, on peut avoir des valeurs de l ALAT tout à normales chez un patient porteur d hépatite chronique C. Donc la surveillance se fait à la fois sur l ARN et sur l ALAT. Diagnostic d une infection chronique au VHC 11

12 Le diagnostic se fait sur la présence simultanée de marqueurs : Ac anti-vhc et Ac totaux chez un patient immunocompétent, associé à des signes cliniques. On peut évaluer aussi le stade de fibrose et prendre en compte les comorbidités. Tests moléculaires Les tests virologiques dans la prise en charge thérapeutique du VHC sont capitaux. En effet, ils aident à la prise en charge, ils posent une indication de traitement, ils optimisent le schéma thérapeutique, ils permettent d étudier la cinétique de la charge virale (voir si la charge virale diminue au cours du traitement ou pas) et donc évaluer la réponse sérologique sous traitement. Ces tests sont essentiellement basés sur des méthodes moléculaires. Avant on avait des tests quantitatifs qui permettait d étudier la quantité de virus présent dans le sang. Lorsque le test était négatif, on était obligé d utiliser une méthode qualitative (plus sensible que la méthode quantitative) pour voir si le virus était présent. D autres tests permettent d évaluer le génotype, indispensable à la prise en charge, et éventuellement le profil de résistance génétique. Maintenant, avec une méthode de PCR en temps réel qui est suffisamment sensible, on peut quantifier une charge virale forte ou faible. Cette méthode, à la fois qualitative et quantitative, permet de savoir si il y a un virus et en quelle quantité. Un des avantage majeur de cette méthode est que l intervalle de quantification, c est-à-dire la capacité à quantifier de faibles ou fortes charges virales, est beaucoup plus important que les anciennes techniques. Aujourd hui, on utilise une seule et même technique qui permet à la fois de quantifier les charges virales pré-thérapeutiques sans dilution et les valeurs faibles en cours de traitement afin d observer ou non la guérison puisque l hépatite C chronique sous traitement est une maladie curable. Aujourd hui l analyse des prélèvements est automatisée, ce qui a permis de diminuer le délai d attente des résultats à 4 à 6h. Les méthodes de génotypage sont aussi moléculaires. Deus techniques sont utilisée dans les laboratoires : soit l étude de la séquence nucléotidique par des méthodes de séquençages directs, soit à partir de bandes de cellulose qui contiennent le profil du virus, suivant la couleur des bandes sur la bandelette, on peut déterminer le type de virus qui infecte les tissus. Traitement standard en 2010 Interferon pégylé + Ribavirin pour tous les génotypes. Seuls étaient différents, selon les génotype, la durée du traitement et la dose de ribavirin. Traitement 2011 Pour des patients exclusivement infectés pour le virus de génotype 1, le traitement standard est constitué par une trithérapie qui comprend un inhibiteur spécifique du VHC qui cible une des protéase majeure (protéine NS3), c est donc un anti protéase, associé à la combinaison Interferon pégylé + Ribavirin. Pour les autres génotypes le traitement standard est toujours Interferon pégylé + Ribavirin. 12

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