MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES, DE LA SANTÉ ET DES DROITS DES FEMMES PROTECTION SOCIALE. Direction de la sécurité sociale

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1 MINISTÈRE DES FINANCES ET DES COMPTES PUBLICS _ PROTECTION SOCIALE Sécurité sociale : organisation, financement Direction de la sécurité sociale _ Ss-direction de l accès aux soins, des prestations familiales et des accidents du travail (bureau 2A) _ Ss-direction des retraites et des institutions de la protection sociale complémentaire (bureau 3C) _ Ss-direction du financement de la sécurité sociale (bureau 5D) _ MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES, DE LA SANTÉ ET DES DROITS DES FEMMES _ Circulaire DSS/SD2A/SD3C/SD5D n o du 30 janvier 2015 relative aux contrats d assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales NOR : AFSS C Date d application : 1 er avril Catégorie : interprétation à retenir, ss réserve de l appréciation sveraine du juge, lorsque l analyse de la portée juridique des textes législatifs réglementaires slève une difficulté particulière. Résumé : la présente circulaire apporte des précisions quant aux dispositions que doivent respecter les contrats complémentaires en santé pr bénéficier des aides fiscales et sociales attachées aux contrats responsables suite aux modifications introduites par l article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pr 2014 et par le décret n o du 18 novembre Elle rappelle les dispositifs fiscaux et sociaux particuliers qui s attachent à ces contrats, précise le contenu du nveau panier de soins qu ils doivent cvrir, les modalités d entrée en vigueur de cette réforme ainsi que son application en cas de contrats multiples. Mots clés : contrat d assurance maladie complémentaire contrat responsable taxe spéciale sur les conventions d assurance (TSCA). Références : Article L du code de la sécurité sociale, modifié par l article 56 de la loi n o du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pr 2014 et par l article 14 de la loi n o du 8 août 2014 de financement rectificative de la sécurité sociale pr 2014 ; Articles R et R du code de la sécurité sociale, modifiés par le décret n o du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales. Circulaire abrogée : Circulaire DSS/2A n o du 11 juillet 2006 relative aux modalités d application des règles que les garanties d assurance complémentaire de santé doivent respecter pr bénéficier d aides fiscales et sociales. Annexes : Annexe Annexe Annexe 1. Calcul de la prise en charge maximale des dépassements d honoraire pr les médecins non adhérents au contrat d accès aux soins (CAS). 2. Montants minimaux et maximaux de prise en charge des équipements optiques (verres et monture) lorsque le contrat prévoit une cverture optique en sus des tarifs de responsabilité. 3. Schéma explicatif de l entrée en vigueur du nveau cahier des charges. BO Santé Protection sociale Solidarité n o 2015/2 du 15 mars 2015, Page 1

2 Le ministre des finances et des comptes publics, la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes et le secrétaire d État chargé du budget à Monsieur le directeur de l Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) ; Monsieur le directeur du fonds de financement de la protection complémentaire de la cverture universelle du risque maladie. Le décret n o du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales met en œuvre la réforme des «contrats responsables» issue de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pr L objectif de cette réforme est, en contrepartie du bénéfice des aides fiscales et sociales qui y sont associées, de renforcer les exigences imposées à ces contrats, tant en termes de qualité du niveau de cverture procuré qu en termes de cohérence avec la politique d accès aux soins menée par le Gvernement. La réforme de ce dispositif s articule donc autr de trois principaux axes d action : garantir le contenu de la cverture santé en fixant des planchers de prise en charge ; réguler les dépassements d honoraires ; agir sur les prix de l optique. L article R du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du décret susmentionné définit ainsi le nveau «panier de soins» que doivent prendre en charge les contrats d assurance complémentaire en santé pr bénéficier des aides associées au critère «responsable». Ces conditions s imposent également aux contrats prévus aux articles R et suivants (contrats d assurance complémentaire de santé susceptibles de bénéficier du crédit d impôt mentionné à l article L du code de la sécurité sociale) et D et suivants (contrats conclus en application de l article L du code de la sécurité sociale) du code de la sécurité sociale. La présente circulaire rappelle les dispositifs fiscaux et sociaux particuliers qui s appliquent aux «contrats responsables» (I), précise le contenu du nveau panier de soins de ces contrats responsables (II), les modalités d entrée en vigueur de cette réforme (III) ainsi que son application en cas de contrats multiples (IV). I. DISPOSITIFS SOCIAUX ET FISCAUX CONDITIONNÉS PAR LE RESPECT DES RÈGLES RELATIVES AU «CONTRAT RESPONSABLE» En vertu des dispositions du 1 er alinéa de l article L du code de la sécurité sociale, les contrats d assurance maladie complémentaire qui respectent les critères de «contrat responsable» définis aux articles R et R du code de la sécurité sociale bénéficient des avantages fiscaux et sociaux suivants 1 : exclusion de l assiette des cotisations de sécurité sociale et des autres prélèvements qui y renvoient des contributions des employeurs destinées au financement des prestations de prévoyance complémentaire pr les contrats collectifs et obligatoires pr la fraction n excédant pas un montant égal à la somme de 6 % du plafond annuel de la sécurité sociale (PASS) et de 1,5 % de la rémunération smise à cotisations de sécurité sociale, sans que le total ainsi obtenu ne puisse excéder 12 % du plafond de la sécurité sociale (6 e et 8 e alinéas de l article L et D du code de la sécurité sociale). Pr les employeurs de 10 salariés et plus, ces contributions sont alors smises au forfait social au taux réduit de 8 % (articles L et L du code de la sécurité sociale) ; exclusion de l assiette de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) des cotisations, primes et acceptations provenant des contrats d assurance maladie (4 e alinéa de l article L du code de la sécurité sociale) ; crédit de taxe de solidarité additionnelle (TSA) dans le cadre de l aide à l acquisition d une assurance complémentaire de santé (article L du même code) ; application du taux de taxe spéciale sur les conventions d assurance (TSCA) à 7 % (2 o bis de l article 1001 du code général des impôts) ; exonération de TSCA pr les contrats sscrits par les exploitants agricoles, leurs salariés et leur famille (13 o de l article 995 du code général des impôts). À compter du 1 er janvier 2016, cette disposition, ainsi que la précédente, est reprise ss la forme des taux spécifiques appli- 1 Par ailleurs, pr certains avantages, les contrats doivent, expressément par construction, être également «solidaires» (i.e. : pr les opérations individuelles et collectives à adhésion facultative, l organisme d assurance maladie complémentaire ne recueille pas, au titre de ce contrat, d informations médicales auprès de l assuré des personnes shaitant bénéficier de cette cverture et les cotisations primes ne sont pas fixées en fonction de l état de santé de l assuré ; pr les opérations collectives à adhésion obligatoire, les cotisations primes ne sont pas fixées en fonction de l état de santé de l assuré). BO Santé Protection sociale Solidarité n o 2015/2 du 15 mars 2015, Page 2

3 qués à la taxe de solidarité additionnelle (cf. II et II bis de l article L du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de l article 22 de la loi de financement de la sécurité sociale pr 2015) ; déductibilité, dans la limite d un plafond fiscal déterminé en fonction du revenu, des cotisations primes versées aux régimes de prévoyance complémentaire obligatoires et collectifs, au sens du sixième alinéa de l article L du code de la sécurité sociale (1 o quater de l article 83 du code général des impôts) ; déductibilité, dans la limite d un plafond fiscal déterminé en fonction du revenu, des primes versées par les travailleurs non salariés de leur bénéfice imposable dans le cadre de la loi «Madelin» (I de l article 154 bis du code général des impôts). II. CONTENU DE LA COUVERTURE DES CONTRATS D ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE DITS «RESPONSABLES» L article R du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du décret du 18 novembre 2014 définit les nveaux planchers et plafonds de garanties que doivent respecter les «contrats responsables». A. Panier minimum de garanties cvert par les contrats d assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales 1. Prise en charge de la participation de l assuré pr les soins de ville Ss réserve des exceptions listées ci-desss, les garanties des «contrats responsables» cvrent à titre obligatoire l intégralité de la participation de l assuré (ticket modérateur) sur les tarifs servant de base à la prise en charge par l assurance maladie obligatoire (cramment dénommé tarif de responsabilité tarif opposable) pr l ensemble des dépenses de santé rembrsées par cette dernière. Parmi les postes de soins cverts obligatoirement au titre du ticket modérateur, figurent notamment : les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé y compris ceux relatifs à la prévention ; les soins dentaires y compris les soins prothétiques dentaires et d orthopédie dento-faciale ; les frais d acquisition des équipements d optique médicale. La prise en charge du ticket modérateur est limitée à une prise en charge ts les deux ans dans le cas où le contrat cvre les frais exposés pr l acquisition d un équipement composé de deux verres et d une monture au-delà des tarifs de responsabilité à travers la prise en charge d un forfait incluant le ticket modérateur. En revanche, si le contrat n offre pas de garantie optique au-delà des tarifs de responsabilité, la prise en charge du ticket modérateur n est pas limitée et le ticket modérateur devra être cvert systématiquement. Exemple dans le cas d un contrat qui ne prévoit pas de garanties pr les frais d optique en sus des tarifs de responsabilité : l assuré acquiert en avril 2015 un équipement optique. Il sera rembrsé du montant du ticket modérateur ; en mai 2016, il shaite acquérir un nvel équipement optique : il prra une nvelle fois bénéficier de la prise en charge du ticket modérateur sur son équipement optique. Par exception, la prise en charge du ticket modérateur n est pas obligatoire pr les frais de cure thermale, pr les dépenses de médicaments dont la prise en charge par l assurance maladie est fixée à 15 % à 30 % ainsi que pr les spécialités et les préparations homéopathiques. 2. Prise en charge de la participation de l assuré pr les frais d hospitalisation Les garanties des contrats responsables cvrent : l intégralité du ticket modérateur sur les frais d hospitalisation, avec sans hébergement, y compris la participation forfaitaire de 18, prévue au I de l article R du code de la sécurité sociale, et sur les consultations et actes externes des établissements de santé ; l intégralité du forfait jrnalier hospitalier mentionné à l article L du code de la sécurité sociale. Cette obligation concerne uniquement le forfait jrnalier facturé par les établissements de santé et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les maisons BO Santé Protection sociale Solidarité n o 2015/2 du 15 mars 2015, Page 3

4 d accueil spécialisées (MAS) les établissements d hébergement pr personnes dépendantes (EHPAD). Cette interprétation doit également être retenue pr l application du 2 o de l article D du code de la sécurité sociale. La prise en charge obligatoire par les contrats responsables de la participation de l assuré pr les soins de ville et les frais d hospitalisation mentionnée ci-dessus (c est-à-dire le ticket modérateur sur les soins de ville et les frais d hospitalisation ainsi que le forfait jrnalier hospitalier) impose que le bénéfice de ces garanties soit vert pendant tte la période cverte par le contrat. Ce bénéfice ne peut être reporté en particulier à l issue d une période cotisée pendant laquelle l assuré ne serait pas cvert par ces garanties. B. Prise en charge encadrée lorsque le contrat offre des garanties supérieures au ticket modérateur en matière de dépassements d honoraires d optique médicale Les garanties du contrat peuvent en tre prévoir, dans les limites présentées ci-desss, une prise en charge des dépenses de santé de l assuré au-delà du ticket modérateur lorsque les honoraires, les tarifs les prix de vente peuvent excéder le tarif de prise en charge par l assurance maladie obligatoire. 1. Plafonnements de la prise en charge des dépassements d honoraires des médecins non adhérents au contrat d accès aux soins Si le contrat propose la prise en charge des dépassements d honoraires des médecins non adhérents au contrat d accès aux soins prévu par la convention nationale médicale (avenant n o 8), cette prise en charge est plafonnée dans les conditions cumulatives suivantes : la prise en charge du dépassement ne peut pas excéder un montant égal à 100 % du tarif opposable. Par exception et à titre transitoire, ce montant est fixé à 125 % pr les soins délivrés en 2015 et 2016 ; elle doit être inférieure à la prise en charge proposée par le même contrat pr les dépassements d honoraires de médecins qui adhèrent au dispositif du contrat d accès aux soins, en respectant une différence au moins égale à 20 % du tarif de responsabilité de la prestation faisant l objet de la prise en charge (le tarif de responsabilité à retenir est celui figurant sur le décompte de l assurance maladie pr l acte la consultation dispensé par le médecin n adhérant pas au contrat d accès aux soins). Ces limites s appliquent à ts les dépassements d honoraires facturés par les médecins n adhérant pas au contrat d accès aux soins et cverts par une garantie du contrat. Le contrat peut prévoir que seuls les dépassements d honoraires facturés au titre de certains actes techniques et cliniques font l objet d une prise en charge. Ces limites s appliquent que le médecin soit conventionné non avec l assurance maladie obligatoire. Dans l hypothèse où le médecin n est pas conventionné avec cette dernière, la base de rembrsement qui sera retenue est celle du tarif d autorité. Le niveau de prise en charge des dépassements d honoraires des médecins ayant adhéré au contrat d accès aux soins prévu par la convention nationale médicale (avenant n o 8) ne fait en revanche pas l objet d un plafonnement. S il n existe pas de limite prévue par le contrat pr la prise en charge des dépassements d honoraires des médecins adhérant au contrat d accès aux soins, seule la première limite (100 % du tarif opposable) s appliquera à la prise en charge des dépassements pratiqués par les médecins non adhérents au contrat d accès aux soins. Un contrat qui cvrirait uniquement la prise en charge des dépassements d honoraires des médecins non adhérents au contrat d accès aux soins ne prra être qualifié de «contrat responsable». L annexe I précise les modalités de calcul des plafonds de prise en charge applicables aux dépassements d honoraires. Il est à noter que les tarifs des soins prothétiques dentaires d orthopédie dento-faciale fixés par entente directe par les médecins stomatologues au-delà du tarif de responsabilité ne constituent pas des dépassements d honoraires plafonnés au sens des contrats responsables. 2. Encadrement de la prise en charge des équipements d optique médicale Si le contrat propose une cverture des frais exposés par l assuré en sus des tarifs de responsabilité pr l acquisition de lunettes smises au rembrsement, alors des planchers et des plafonds doivent être respectés par le contrat (cf. annexe II). BO Santé Protection sociale Solidarité n o 2015/2 du 15 mars 2015, Page 4

5 Les planchers et les plafonds incluent systématiquement la prise en charge du ticket modérateur. Le respect de ces critères s oppose donc à un rembrsement du ticket modérateur au-delà du plafond. Les plafonds intègrent en tre la cverture de la monture qui est limitée à 150 euros au sein du rembrsement de l équipement global. Par ailleurs, ss réserve des dérogations listées ci-desss, les garanties des contrats ne doivent prévoir qu une prise en charge limitée à un équipement composé de deux verres et d une monture, par période de deux ans. Ainsi, un assuré cvert par un même contrat plusieurs années de suite ne prra faire l objet de plus d un rembrsement pr l acquisition d un équipement d optique sur une période de deux ans. Le renvellement de son équipement dans un délai inférieur à vingtquatre mois suivant l acquisition précédente la date de sscription du contrat du bulletin d adhésion ne prra donner lieu à une prise en charge par son assurance complémentaire. Par dérogation, cette période est réduite à un an pr les frais exposés pr l acquisition d un équipement pr un mineur en cas de renvellement de l équipement justifié par une évolution de la vue. La justification d une évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d une nvelle prescription médicale portant un correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l opticien en application de l article R du code de la sécurité sociale ; la nvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l objet d un rembrsement par l organisme d assurance maladie complémentaire. Ces périodes sont fixes et ne peuvent donc être ni réduites ni allongées. Ces périodes s apprécient soit à compter de la date de sscription du contrat du bulletin d adhésion, soit à compter de la date d acquisition de l équipement optique et s achèvent deux ans après. Le contrat devra préciser la règle retenue pr l application du délai de vingt-quatre mois. Lorsque l assuré effectue des demandes de rembrsement de son équipement en deux temps (d une part la monture, d autre part les verres), la période pendant laquelle un équipement optique (verres et monture) peut être rembrsé est identique : elle débute soit à la date de la sscription du contrat du bulletin d adhésion soit à la date d acquisition du premier élément de l équipement optique (verre monture) et s achève deux ans après. Exemple 1 : le contrat de l assuré prévoit un plafond de garantie de 250 euros pr les équipements optiques à verres simple foyer dont une garantie de 100 euros pr la monture et la période de 2 ans est fixée à compter de la sscription du contrat, soit le 31 mai L assuré acquiert le 6 juin 2015 deux verres simple foyer pr 100 euros. En novembre 2015, il shaite acquérir une monture pr compléter son équipement optique. La monture prra alors être cverte dans la limite de 100 euros. La prise en charge du renvellement de son équipement (verres et monture) ne prra s effectuer qu à compter du 1 er juin Exemple 2 : le contrat de l assuré prévoit un plafond de garantie de 150 euros pr les équipements optiques à verres simple foyer dont une garantie de 100 pr la monture et la période de deux ans est fixée à compter de la date d acquisition de l équipement. L assuré acquiert le 28 septembre 2015 deux verres simple foyer pr 100 euros. En janvier 2016, il shaite acquérir une monture pr compléter son équipement optique. La monture prra être cverte dans la limite de 50 euros. La prise en charge du renvellement de son équipement (verres et monture) prra s effectuer à compter du 29 septembre Pr les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pvant ne shaitant pas porter de verres progressifs multifocaux, les garanties des contrats peuvent cvrir une prise en charge de deux équipements sur une période de deux ans corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. Les règles de cverture par les contrats responsables sont applicables à chacun des équipements considéré individuellement (plancher, plafond, délai de renvellement ). III. ENTRÉE EN VIGUEUR DE LA NOUVELLE RÉGLEMENTATION La loi n o du 8 août 2014 de financement rectificative de la sécurité sociale pr 2014 a notamment modifié l entrée en vigueur initiale de l article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pr 2014 relatif au nveau cahier des charges des contrats responsables. Elle dispose, en son article 14, que ces nvelles dispositions entreront en vigueur en 2015 «pr les contrats, les bulletins d adhésion les règlements conclus, sscrits renvelés à compter du 1 er avril». Les contrats continuent ainsi de bénéficier des différentes aides fiscales et sociales sur la base des anciens critères fixés pr les «contrats responsables» au moins jusqu au 31 mars 2015 ; pr ceux qui sont en crs au 1 er avril 2015 ces anciens critères s appliquent en tre jusqu à la veille de leur prochaine échéance principale. BO Santé Protection sociale Solidarité n o 2015/2 du 15 mars 2015, Page 5

6 A. Pr les contrats individuels et collectifs facultatifs Remarque : au présent A, le terme de «contrat» cvre, de manière générique, l acte qui définit le contenu des engagements en ce qui concerne les prestations et les cotisations, le législateur ayant visé les contrats, bulletins d adhésion et règlements. 1. Cas des contrats responsables conclus renvelés jusqu au 31 mars 2015 Dans ce cas, le bénéfice des dispositions mentionnées au premier alinéa de l article L du code de la sécurité sociale est maintenu, selon les modalités antérieures, jusqu à la plus prochaine échéance principale du contrat. Exemple : Un contrat est sscrit renvelé le 25 mars Maintien du bénéfice des dispositions mentionnées au premier alinéa de l article L du code de la sécurité sociale jusqu à sa prochaine échéance principale. 2. Cas des contrats conclus renvelés à compter du 1 er avril 2015 Les contrats sont tenus d appliquer le nveau cahier des charges du contrat responsable pr le bénéfice des dispositions du premier alinéa de l article L du code de la sécurité sociale, à leur date de sscription de renvellement. Exemple : Un contrat est sscrit renvelé le 2 juillet Le contrat doit être adapté au nveau cahier des charges du contrat responsable pr le bénéfice des dispositions du premier alinéa de l article L du code de la sécurité sociale. B. Pr les contrats collectifs obligatoires Afin de tenir compte des spécificités des accords collectifs, notamment du fait des négociations entre partenaires sociaux qu ils requièrent, la loi prévoit des modalités d entrée en vigueur spécifiques pr les contrats bulletins d adhésion qui résultent d actes visés à l article L du code de la sécurité sociale signés avant la publication de la loi, c est-à-dire avant le 9 août Dans ce cas, le législateur a prévu que les contrats bulletins d adhésion résultant de ces actes mentionnés à l article L continuent d vrir droit au bénéfice des dispositions mentionnées au premier alinéa de l article L du code de la sécurité sociale jusqu à l entrée en vigueur de la prochaine modification desdits actes et au plus tard le 31 décembre Ttefois, compte tenu de la date de publication du décret intervenue le 19 novembre 2014, les modifications apportées à des actes avant le 19 novembre 2014 ne remettent pas en cause le bénéfice de ces dispositions. Ces actes sont les conventions les accords collectifs, la ratification à la majorité des intéressés d un projet d accord proposé par le chef d entreprise et la décision unilatérale du chef d entreprise (DUE). Les modifications de leurs avenants éventuels se voient appliquer les mêmes règles que celles de l acte initial. Ttes les modifications de ces actes relatives à la protection complémentaire en matière de frais de soins de santé sont visées. Ainsi, sont par exemple visées ttes les modifications qui concernent les garanties en matière de frais de santé, mais aussi les ajustements en lien avec la réglementation (par exemple adaptation aux nvelles règles relatives à la portabilité des droits en matière de frais de santé celles relatives aux catégories objectives) d autres modifications. Il convient de noter que, s agissant de l évolution des cotisations, la simple mise en œuvre d une clause d indexation des taux de cotisations contenue dans l acte juridique mentionnée à l article L du code de la sécurité sociale ne remet pas en cause le bénéfice du régime social favorable. À l inverse, une disposition expresse venant modifier l acte sera considérée comme une modification. Dans le cas où les dispositions relatives à la cverture complémentaire santé sont incluses dans une convention collective dans un accord collectif qui concernent également d autres champs que la santé (prévoyance, salaire classifications par exemple), les modifications de la convention collective de l accord qui n impactent pas la protection complémentaire santé ne sont pas visées par les dispositions de l article 56 de la LFSS pr 2014 modifié. Si le contrat le bulletin d adhésion n est pas mis en conformité avec le nveau cahier des charges du contrat responsable, soit à compter de l entrée en vigueur de la modification de l acte juridique, soit, à compter du 1 er janvier 2018 en l absence de modification de l acte juridique avant cette date, il perdra le bénéfice des dispositions mentionnées au premier alinéa de l article L du code de la sécurité sociale. BO Santé Protection sociale Solidarité n o 2015/2 du 15 mars 2015, Page 6

7 Par ailleurs les entreprises continuent à bénéficier du régime dérogatoire applicable aux contrats collectifs s il y a modification de l accord collectif d entreprise DUE intervenue après le 19 novembre 2014, dès lors qu elles doivent se conformer de manière obligatoire à une convention un accord collectif de branche conclu avant le 19 novembre 2014 tant que celui-ci n a pas fait l objet de modifications relatives à la protection complémentaire en matière de soins de santé, et ce au plus tard jusqu au 31 décembre Il est à noter que dans le cas de modifications des actes juridiques mentionnés supra postérieures au 19 novembre 2014 et pr les contrats en crs au 1 er avril 2015, le contrat continue à bénéficier du régime mentionné au premier alinéa de l article L du code de la sécurité sociale, jusqu à la prochaine échéance principale et au plus tard le 1 er janvier Plusieurs cas de figure peuvent être envisagés. On considère des contrats bulletins d adhésion, résultant d accords collectifs, accords référendaires DUE, en crs au 1 er avril 2015 et dont le contenu permettait d vrir droit aux dispositions sociales et fiscales applicables aux contrats responsables. Le décret ayant été publié le 19 novembre 2014, il convient de distinguer deux ss-cas. 1. L accord la DUE n est pas modifié entre le 19 novembre 2014 et le 31 décembre 2017 Exemple : L accord collectif, l accord référendaire la DUE n est pas modifié entre le 19 novembre 2014 et le 31 décembre Il peut, le cas échéant, avoir fait l objet de modifications avant le 19 novembre Maintien du bénéfice des dispositions mentionnées au premier alinéa de l article L du code de la sécurité sociale jusqu au 31 décembre Le contrat le bulletin d adhésion devra appliquer le nveau cahier des charges des contrats responsables à compter du 1 er janvier 2018 pr bénéficier des dispositions susvisées, quelle que soit la date de sscription de renvellement. 2. L accord la DUE a été modifié mis en place à compter du 19 novembre 2014 Le régime spécifique dérogatoire applicable aux contrats collectifs n est plus applicable (fin du régime transitoire). Ttefois, pr les contrats en vigueur au 1 er avril 2015, le bénéfice des dispositions mentionnées au premier alinéa de l article L du code de la sécurité sociale est maintenu jusqu au renvellement du contrat du bulletin d adhésion jusqu à la prochaine échéance de celui-ci (cf. principe général rappelé au début du présent III). Le nveau cahier des charges des contrats responsables s appliquera au moment de ce renvellement. Exemple n o 1 : La convention collective est instaurée modifiée le 12 décembre 2014 avec entrée en vigueur des dispositions antérieure au 1 er avril 2015, par exemple au 1 er janvier Le dispositif transitoire spécifique aux contrats collectifs ne s applique pas. Ttefois, les contrats en crs au 1 er avril 2015 continuent de bénéficier du régime mentionné à l article L du code de la sécurité sociale, jusqu à la prochaine échéance principale. Les contrats et bulletins d adhésion intègrent cette modification avant le 1 er avril 2015 ; Maintien du bénéfice des dispositions mentionnées au premier alinéa de l article L du code de la sécurité sociale jusqu à la prochaine échéance principale du contrat (par exemple 31 décembre 2015 pr les contrats dont l échéance est fondée sur l année civile). Les contrats bulletins d adhésion intègrent cette modification après le 1 er avril 2015 : les dispositions relatives aux contrats en crs au 1 er avril 2015 ne trvent pas à s appliquer ; Pas de maintien du bénéfice des dispositions mentionnées au premier alinéa de l article L du code de la sécurité sociale, sauf exception mentionnée au B. Exemple n o 2 : La convention collective est instaurée modifiée le 2 février 2015 avec une entrée en vigueur après le 1 er avril L accord ayant été signé après la publication du décret, et aucun contrat n étant en crs au 1 er avril 2015, les contrats et bulletins d adhésion doivent répondre aux conditions du nveau cahier des charges pr le bénéfice du 1 er alinéa de l article L IV. APPLICATION DU DISPOSITIF EN CAS DE CONTRATS MULTIPLES Le respect des critères de responsabilité prévus par l article L du code de la sécurité sociale (interdictions, obligations minimales et maximales de prise en charge) s apprécie pr chaque contrat règlement d assurance complémentaire de santé sscrit par une personne (physique morale), auquel une personne (physique morale) a adhéré, ss les précisions exposées ci-après. BO Santé Protection sociale Solidarité n o 2015/2 du 15 mars 2015, Page 7

8 Au présent IV, on définit un contrat surcomplémentaire, sscrit individuellement collectivement, à adhésion facultative obligatoire, comme un contrat d assurance maladie complémentaire qui intervient explicitement après un ( plusieurs) autre(s) contrat(s) d assurance maladie complémentaire. Pr pvoir être considéré comme responsable dans les conditions décrites ci-desss, le contrat devra être dénommé «surcomplémentaire» et spécifier que son intervention vient ss déduction du rembrsement opéré par le régime d assurance maladie obligatoire et le ( les) contrat(s) d assurance maladie complémentaire, dans la limite des frais réels. On dénomme en tre «contrat socle» le contrat complémentaire intervenant en premier après la prise en charge par l assurance maladie obligatoire. Le contrat surcomplémentaire peut être sscrit auprès du même organisme d assurance que le contrat socle auprès d un organisme différent ; dans ts les cas, il s agit d un contrat juridiquement distinct du contrat socle. Précision : Un contrat avec des options est un contrat unique : les options sscrites dans le cadre d un contrat ne constituent pas un contrat juridiquement distinct dudit contrat. Dès lors, ces options ne peuvent pas être considérées comme constituant des contrats surcomplémentaires. Aussi, dans le cas d un contrat donnant la possibilité de sscrire des options, le respect des critères de responsabilité doit être regardé pr l ensemble des garanties sscrites dans le cadre de ce contrat (base + options). Ainsi, si par le jeu des options sscrites le contrat, pris dans sa globalité, ne respecte pas l ensemble des critères définis aux articles R et R du code de la sécurité sociale (par exemple, non respect des plafonds de prise en charge), le contrat est globalement réputé «non responsable» et ne peut donc prétendre à l application des dispositions du 1 er alinéa de l article L du même code. A. Respect du critère de prise en charge maximale par les contrats surcomplémentaires En ce qui concerne le contrat surcomplémentaire, le respect des règles de prise en charge maximale définies par l article R du même code, est regardé eu égard aux prises en charge déjà effectuées par l assurance maladie obligatoire et le contrat socle (et les éventuels contrats surcomplémentaires intervenant en amont). En pratique, la rédaction des garanties smises à des règles de prise en charge maximale doit, pr que le contrat surcomplémentaire soit qualifié de «responsable», mentionner un montant maximal de prise en charge, compte tenu des prises en charge déjà effectuées par l assurance maladie obligatoire et le les contrats complémentaires intervenant avant le contrat considéré, conforme aux plafonds fixés par l article R du code de la sécurité sociale. Ainsi, la rédaction suivante des garanties «frais d optique» serait considérée comme garantissant le respect des règles de prise en charge maximale définie par ledit article R : «Cverture des frais d optique pr deux foyers simples à hauteur de 470 (dont 150 pr la monture) à raison d une prise en charge ts les deux ans. Ce montant s entend y compris les rembrsements déjà opérés par l assurance maladie obligatoire ainsi que par les garanties complémentaires sscrites qui interviennent avant la garantie prévue au présent contrat, et dans la limite des frais facturés.» B. Respect du critère de prise en charge minimale par les contrats surcomplémentaires Le contrat surcomplémentaire n est pas tenu de respecter à lui seul l ensemble des obligations minimales de prise en charge. Ainsi, le respect des règles de prise en charge minimale définies par l article R du même code, peut être regardé eu égard aux prises en charge déjà effectuées par le contrat socle (et les éventuels contrats surcomplémentaires intervenant en amont). En pratique, la rédaction des garanties smises à des règles de prise en charge minimale doit, pr que le contrat surcomplémentaire soit qualifié de «responsable», mentionner leur prise en charge, éventuellement ss déduction des prises en charge déjà effectuées par le les contrats complémentaires intervenant avant le contrat considéré. Ainsi, la rédaction suivante de la garantie «prise en charge du ticket modérateur» serait considérée comme garantissant le respect des règles de prise en charge minimale définie par ledit article R : «Prise en charge du ticket modérateur sur les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé déduction faite des prises en charge opérées par les assurances complémentaires qui interviennent avant la garantie prévue au présent contrat.» Il convient donc, pr qu un contrat surcomplémentaire puisse être considéré comme «responsable» que les garanties qu il propose : BO Santé Protection sociale Solidarité n o 2015/2 du 15 mars 2015, Page 8

9 soient rédigées en différentiel par rapport aux prises en charge effectuées par l assurance maladie obligatoire et d éventuels contrats complémentaires intervenant en amont ; et respectent les plafonds de prise en charge définis par les articles R du code de la sécurité sociale. RESPECT par le des Interdictions de prise en charge Tableau récapitulatif des cas de figure envisageables CONTRAT SOCLE Garanties planchers Plafonds de garanties Responsable Interdictions de prise en charge CONTRAT SURCOMPLÉMENTAIRE Garanties planchers Plafonds de garanties (1) Responsable Cas 1 Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Cas 2 Non Non Non (2) Cas 3 Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Cas 4 Oui Oui Non Non Non (3) Non Cas 5 Oui Oui Oui Oui Non Non Cas 6 Oui Oui Oui Oui Non Cas 7 Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui (4) (1) Le respect des plafonds de garantie s apprécie au regard de la somme des garanties offertes par l assurance maldie obligatoire, le contrat socle et le contrat surcomplémentaire. (2) Si le contrat socle ne respecte pas les interdictions de prise en charge, le contrat surcomplémentaire ne peut être considéré comme responsable. (3) Si le contrat socle ne respecte pas les plafonds de garantie, le contrat surcomplémentaire ne peut être considéré comme les respectant et ne peut donc être responsable. (4) Le contrat surcomplémentaire qui ne respecte pas l obligation des prises en charge minimales est réputé responsable si celles-ci sont garanties par le contrat socle. C. Cas particuliers Le respect des obligations minimales et des limites de prise en charge fixées pr le bénéfice du caractère «responsable» des contrats complémentaire cvrant un assuré relevant du régime local d Alsace-Moselle d un régime obligatoire d assurance maladie offrant des prestations en nature supérieures à celles du régime général (régime des industries électriques et gazières notamment) s apprécie compte tenu du rembrsement global des frais de soins concernés au titre de l ensemble des garanties d assurance maladie complémentaire dont bénéficie cet assuré (garanties offertes par le régime local auxquelles s ajtent celles de son contrat complémentaire en santé). * * * Les organismes chargés de contrôler le bénéfice des dispositifs prévus par le 1 er alinéa de l article L du code de la sécurité sociale, en lien avec le fonds CMU, effectueront des opérations de contrôle dans les conditions de droit commun. Ils sont invités à prendre en compte, pr les contrôles opérés au titre des années 2015 à 2017, les contraintes juridiques et techniques auxquelles le sscripteur adhérent et l organisme de protection sociale complémentaire prraient avoir été confrontés ainsi que les diligences effectuées pr mettre en conformité leurs garanties avec les dispositions prévues aux articles L et L du même code. Pr les ministres et par délégation : Le directeur de la sécurité sociale, t. Fatome BO Santé Protection sociale Solidarité n o 2015/2 du 15 mars 2015, Page 9

10 ANNEXE 1 CALCUL DE LA PRISE EN CHARGE MAXIMALE DES DÉPASSEMENTS D HONORAIRE POUR LES MÉDECINS NON ADHÉRENTS AU CONTRAT D ACCÈS AUX SOINS (CAS) En vertu du 2 o de l article R du code de la sécurité sociale, le calcul du plafond maximal de prise en charge des dépassements d honoraires des médecins n ayant pas adhéré au CAS s effectue comme suit : Montant maximal de prise en charge du dépassement d honoraire des médecins n ayant pas adhéré au CAS à compter de 2017 limite n o 1 = 100 % du tarif opposable 1 limite n o 2 2 = Montant du dépassement d honoraires pris en charge par le contrat responsable pr les médecins ayant adhéré au CAS, duquel est ôté un montant correspondant à 20 % du tarif opposable 1. Le» montant du dépassement d honoraire pris en charge par le contrat responsable pr les médecins ayant adhéré au CAS» à retenir pr le calcul de la limite n o 2 s établit comme suit : taux montant maximal de dépassement d honoraire pris en charge pr les médecins adhérant au CAS fixé par le contrat appliqué au tarif opposable 1 pratiqué par le médecin n ayant pas adhéré à un CAS. La valeur la plus faible de ces deux limites correspond au plafond opposable. NB : En vertu du 1 o de l article R du code de la sécurité sociale, la prise en charge totale maximale des actes et consultations des médecins s effectue comme suit : Montant maximal de prise en charge par le contrat responsable = TM la participation forfaitaire de 1. + dépassement d honoraires dans la plus petite des deux limites définies ci-dessus. Exemple : le contrat prévoit un plafond de prise en charge des dépassements d honoraires des médecins ayant adhéré au CAS à 60 % du tarif opposable. Montant maximal de prise en charge du dépassement d honoraires des médecins n ayant pas adhéré au CAS à compter de 2017 Le tarif opposable de la consultation de l acte facturé par le médecin non adhérant au CAS = X. Les deux plafonds sont les suivants : limite 1 = (100 % de X ) = X limite 2 = (60 % de X ) (20 % de X ) = 40 % de X Résultat : dans ce cas, c est la limite 2 qui s applique Montant maximal de prise en charge par le contrat responsable Au plafond retenu, s ajte celui du ticket modérateur (30 % de X ), déduction faite de la participation forfaitaire de 1. Le montant total pvant être rembrsé par l organisme complémentaire correspond donc à : = (30 % de X ) + (40 % de X ) = 70 % de X Cas pratique pr une consultation Montant maximal de prise en charge du dépassement d honoraire des médecins n ayant pas adhéré au CAS à compter de 2017 Le tarif opposable de la consultation facturée par le médecin non adhérant au CAS est de 23. Les deux plafonds sont les suivants : limite 1 = (100 % de 23 ) = 23 limite 2 = (60 % de 23 soit 13,80 ) (20 % de 23 soit 4,60 ) = 9,20 Résultat : c est la limite n o 2 qui s applique, c est-à-dire 9,20. 1 Le tarif opposable à retenir est celui figurant sur le décompte de l assurance maladie pr l acte la consultation effectué par le médecin n ayant pas adhéré à un CAS. 2 Plafond à retenir dans l hypothèse où le contrat responsable prévoit un plafonnement du dépassement d honoraire pr les médecins ayant adhéré au CAS BO Santé Protection sociale Solidarité n o 2015/2 du 15 mars 2015, Page 10

11 Montant maximal de prise en charge par le contrat responsable Au plafond retenu, s ajte celui du ticket modérateur (30 % de 23 ), déduction faite de la participation forfaitaire de 1. Le montant total pvant être rembrsé par l organisme complémentaire correspond donc à : = 6, ,20 = 15,10 La majoration de la participation de l assuré et les dépassements d honoraires facturables en cas de non respect du parcrs de soins ne peuvent être pris en charge au titre des contrats responsables. BO Santé Protection sociale Solidarité n o 2015/2 du 15 mars 2015, Page 11

12 ANNEXE 2 MONTANTS MINIMAUX ET MAXIMAUX DE PRISE EN CHARGE DES ÉQUIPEMENTS OPTIQUES (VERRES ET MONTURE) LORSQUE LE CONTRAT PRÉVOIT UNE COUVERTURE OPTIQUE EN SUS DES TARIFS DE RESPONSABILITÉ VERRES Deux verres simple foyer dont la sphère est [ 6,00 et + 6,00] et dont le cylindre est à + 4,00 Verre 1 : Un verre simple foyer dont la sphère est [ 6,00 et + 6,00] et dont le cylindre est à + 4,00 Verre 2 : Un verre simple foyer dont la sphère est ] 6,00 à + 6,00[ Un verre simple foyer dont le cylindre est > à + 4,00 Un verre multifocal progressif Verre 1 : Un verre simple foyer dont la sphère est [ 6,00 et + 6,00] et dont le cylindre est à + 4,00 Verre 2 : Un verre multifocal progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est ] 8,00 à + 8,00[ Un verre multifocal progressif sphérique dont la sphère est ] 4,00 à + 4,00[ Deux verres simple foyer dont la sphère est ] 6,00 à + 6,00[ Deux verres simple foyer dont le cylindre est > à + 4,00 Deux verres multifocaux progressifs Verre 1 : Un verre simple foyer dont la sphère est ] 6,00 à + 6,00[ Un verre simple foyer dont le cylindre est > à + 4,00 Un verre multifocal progressif Verre 2 : Un verre multifocal progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est ] 8,00 à + 8,00[ Un verre multifocal progressif sphérique dont la sphère est ] 4,00 à + 4,00[ Deux verres multifocaux progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est ] 8,00 à + 8,00[ Deux verres multifocaux progressifs sphériques dont la sphère est ] 4,00 à + 4,00[ PLANCHERS ET PLAFONDS DE PRISE EN CHARGE par équipement (verres et monture) Minimum : 50 Maximum : 470 dont 150 au maximum pr la monture Minimum : 125 Maximum : 610 dont 150 au maximum pr la monture Minimum : 125 Maximum : 660 dont 150 au maximum pr la monture Minimum : 200 Maximum : 750 dont 150 au maximum pr la monture Minimum : 200 Maximum : 800 dont 150 au maximum pr la monture Minimum : 200 Maximum : 850 dont 150 au maximum pr la monture À noter : Ces conditions s imposent également aux contrats prévus aux articles D et suivants (contrats conclus en application du II de l article L du code de la sécurité sociale) du code de la sécurité sociale. Ainsi, la combinaison des textes (décret n o du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d assurance complémentaire santé des salariés mises en place en application de l article L du code de la sécurité sociale et décret n o du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales) emporte les conséquences suivantes pr les garanties que doivent proposer les contrats collectifs : les planchers sont identiques sauf : pr les verres simple foyer dont la sphère est comprise entre 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur égal à + 4,00 dioptries : le plancher est de 100 pr les garanties d assurance complémentaire santé des salariés et de 50 pr les contrats responsables ; pr les verres «mixtes» (corrections visées au b au d du 3 o de l article R du code de la sécurité sociale) : le plancher est de 150 pr les garanties d assurance complémentaire santé des salariés et de 125 pr les contrats responsables ; les plafonds sont identiques. BO Santé Protection sociale Solidarité n o 2015/2 du 15 mars 2015, Page 12

13 ANNEXE 3 SCHÉMA EXPLICATIF DE L ENTRÉE EN VIGUEUR DU NOUVEAU CAHIER DES CHARGES Cas général Cas particulier des contrats collectifs obligatoires pris sur le fondement d un acte juridique mentionné à l article L du CSS Absence de contrat conclu avant le 1 er avril Existence d un contrat en crs au 1 er avril L acte a été signé modifié postérieurement au 18 novembre 2014 Oui Non Le contrat doit respecter le nveau cahier des charges pr bénéficier du régime défini au L du code de la sécurité sociale (CSS) Le contrat continue à bénéficier du régime mentionné à l article L du CSS, jusqu à la prochaine échéance principale et au plus tard le 1 er janvier 2018 Le contrat doit respecter, lors de la prochaine échéance principale, le nveau cahier des charges pr continuer à bénéficier de ce régime. Les contrats pris sur la base de cet acte doivent respecter le nveau cahier des charges au plus tard le 1 er janvier 2018 pr continuer à bénéficier du régime fiscal et social favorable, quelle que soit la date de sscription de renvellement. BO Santé Protection sociale Solidarité n o 2015/2 du 15 mars 2015, Page 13