PRESENTATION DE LA COMPLEMENTAIRE SANTE Mise en place au 1 er janvier 2016 Associations membres du GIA4

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1 PRESENTATION DE LA COMPLEMENTAIRE SANTE Mise en place au 1 er janvier 2016 Associations membres du GIA4 1

2 Vous aurez le choix entre 3 options : Une base conventionnelle obligatoire Une option 1 Une option 2 2

3 NATURE DES PRESTATIONS Base conventionnelle prévue dans la CCN Ensemble des salariés Base + Option 1 Base + Option 2 Chirurgie - Hospitalisation - en secteur conventionné - en secteur non conventionné Honoraires médicaux et chirurgicaux Forfait journalier (assuré relevant du Régime Général) Chambre particulière : - en secteur conventionné - en secteur non conventionné Personne accompagnante (secteur conventionné) HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE 100 % FR 100 % FR 100 % FR / 90 % des FR / Médecins CAS Médecins non CAS Médecins CAS Médecins non CAS Médecins CAS Médecins non CAS 220 % BR 200 % BR 300 % BR 200 % BR 400 % BR 200 % BR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 2 % du PMSS (63,40 ) par jour 3 % du PMSS (95,10 ) par jour 4 % du PMSS (126,80 ) par jour / 2 % du PMSS (63,40 ) par jour 2 % du PMSS (63,40 ) par jour 1,50 % du PMSS 1,50 % du PMSS 3 % du PMSS (95,10 ) Médecins CAS Médecins non CAS Médecins CAS Médecins non CAS Médecins CAS Médecins non CAS Consultation, visite, Généraliste 100 % BR 100 % BR 250% BR 200 % BR 400 % BR 200 % BR Consultation, visite, Spécialiste 200 % BR 180 % BR 250 % BR 200 % BR 400 % BR 200 % BR Actes techniques médicaux (petite chirurgie) 170 % BR 150 % BR 250 % BR 200 % BR 400 % BR 200 % BR Actes d'imagerie, échographie, radiologie, Doppler 145 % BR 125 % BR 250 % BR 200 % BR 400 % BR 200 % BR Auxiliaires Médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, etc.) Analyses médicales et travaux de laboratoire Transport (accepté par la Sécurité Sociale) Médecine Douce (Acupuncture, Ostéopathie, Chiropractie, Psychomotricien, Diététicien FRAIS MEDICAUX 100 % BR 150 % BR 300 % BR 100 % BR 150 % BR 300 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Aucun 25 / séance limité à 4 séances par an et par bénéficiaire 45 / séance limité à 4 séances par an et par bénéficiaire Pharmacie prescrite et remboursée PHARMACIE 100 % BR 100 % BR 100 % BR Les prestations indiquées incluent celles versées par la Sécurité Sociale (sauf pour les forfaits), dans la limite des frais réels.

4 NATURE DES PRESTATIONS Stomato ou dentistes CAS Stomato ou dentistes NON CAS Stomato ou dentistes CAS Stomato ou dentistes NON CAS Stomato ou dentistes CAS Stomato ou dentistes NON CAS Soins dentaires - consultations -radiologie-chirurgies et parodontie 100 % BR 100 % BR 250 % BR 200 % BR 400 % BR 250 % BR Inlay Onlay 150 % BR 130 % BR 250 % BR 200 % BR 400 % BR 250 % BR Inlay-Core Orthodontie acceptée par la Sécurité Sociale Base conventionnelle prévue dans la CCN FRAIS DENTAIRES Ensemble des salariés Base + Option 1 Base + Option % BR 250 % BR 480 % BR 300 % BR 300 % BR 400 % BR Orthodontie refusée par la Sécurité Sociale Prothèses dentaires : - Remboursées par la Sécurité Sociale - dents du sourire (incisives, canines, prémolaires) - dents de fond de bouche - Prothèses dentaires non remboursées (inscrites à la nomenclature) par la Sécurité Sociale Implantologie prise en charge par la sécurité sociale Implantologie non remboursée Otrthopédie et autres prothèses Prothèses auditives 250 % BR 3 Prothèses maximum par an et par bénéficiaire, et au-delà, la garantie au panier de soins 170 ) 121 ) 250 % BR 340 % BR 480 % BR 220 % BR 280 % BR 350 % BR 7 % du PMSS (221,90 ) 7 % du PMSS (221,90 ) 10 % du PMSS (317 ) 250 % BR 250 % BR 480 % BR 20 % du PMSS (634 ) AUTRES PROTHESES 200 % BR 200 % BR 400 % BR 22 % du PMSS (697,40 ) par oreille (maxi 2 oreilles par an) 20 % du PMSS (634 ) par oreille (maxi 2 oreilles par an) Forfait par an 25 % PMSS (792,50 ) Forfait par an 35 % PMSS (1109,50 ) (maxi 2 ans) (maxi 2 ans) Plafond annuel par an et par personne Plafond annuel par an et par personne Prothèses Dentaires = 100 % PMSS (3 Prothèses Dentaires = 130 % PMSS (4 22 % du PMSS (697,40 ) (maxi 3/an/personne) 25 % du PMSS (792,50 ) (maxi 3/an/personne) 45 % du PMSS (1 426,50 ) par oreille (maxi 2 oreilles par an) Les prestations indiquées incluent celles versées par la Sécurité Sociale (sauf pour les forfaits), dans la limite des frais réels.

5 NATURE DES PRESTATIONS Adulte Monture Verres Simple Foyer, Sphérique - Sphère de -6 à +6 - Sphère de -6,25 à -10 ou de +6,25 à Sphère < -10 ou > +10 Verres Simple Foyer, Sphéro-cylindriques - Cylindre < +4, sphère de -6 à +6 - Cylindre < +4, sphère < -6 ou > +6 - Cylindre > +4, sphère de -6 à +6 - Cylindre > +4, sphère < -6 ou > +6 Verres Multi-Focaux ou progressifs Sphériques - Sphère de -4 à +4 - Sphère < -4 ou > +4 Verres Multi-Focaux ou Progressifs Sphéro-cylindriques - Sphère de -8 à +8 - Sphère < -8 ou > +8 Enfants < 18 ans Monture Verres Simple Foyer, Sphérique - Sphère de -6 à +6 - Sphère de -6,25 à -10 ou de +6,25 à Sphère < -10 ou > +10 Verres Simple Foyer, Sphéro-cylindriques - Cylindre < +4, sphère de -6 à +6 - Cylindre < +4, sphère < -6 ou > +6 - Cylindre > +4, sphère de -6 à +6 - Cylindre > +4, sphère < -6 ou > +6 Verres Multi-Focaux ou progressifs Sphériques - Sphère de -4 à +4 - Sphère < -4 ou > +4 Verres Multi-Focaux ou Progressifs Sphéro-cylindriques - Sphère de -8 à +8 - Sphère < -8 ou > +8 Lentilles prescrites (acceptées, refusées, jetables) Chirurgie réfractive Base conventionnelle prévue dans la CCN Ensemble des salariés FRAIS D'OPTIQUE Pour les enfants : verres + monture ou lentilles, tous les ans Pour les adultes : verres + monture tous les 2 ans; lentilles tous les ans, par bénéficiaire sauf evolution de la prescription médicale Base + Option 1 Base + Option 2 Grille optique SANTECLAIR PREMIUM % du PMSS (95,10 ) 6 % du PMSS (190,20 ) VOIR PACK PREMIUM SANTECLAIR 22 % du PMSS (697,40 ) 24 % du PMSS (760,80 ) VOIR PACK PREMIUM SANTECLAIR Les prestations indiquées incluent celles versées par la Sécurité Sociale (sauf pour les forfaits), dans la limite des frais réels.

6 6

7 NATURE DES PRESTATIONS Cures thermales acceptées par la Sécurité Sociale Tous les actes des contrats responsables Assuré, conjoint, enfant Base conventionnelle prévue dans la CCN CURE THERMALE 100 % BR Ensemble des salariés Base + Option 1 Base + Option % BR + Forfait de 317 pour l'hébergement et le transport 100 % BR + Forfait de 317 pour l'hébergement et le transport ACTES DE PREVENTION 100 % TM 100 % TM 100 % TM GARANTIE OBSEQUES néant 50 % PMSS (1 585 ) 100 % PMSS (3 170 ) Les prestations indiquées incluent celles versées par la Sécurité Sociale (sauf pour les forfaits), dans la limite des frais réels.

8 TAUX DE COTISATIONS Tarifs 2015 et valables au 1er janvier 2016 REGIME LOCAL Base conventionnelle prévue dans la CCN Base + Option 1 Base + Option 2 Isolé 1,04 % du PSS (32,97 ) 1,36 % du PSS (43,11 ) 1,71 % du PSS (54,20 ) Par enfant (Facultatif gratuit à compter du 3è) 0,51 % du PSS (16,17 ) 0,67 % du PSS (21,24 ) 0,84 % du PSS (26,63 ) Conjoint (Facultatif) 1,13 % du PSS (35,82 ) 1,45 % du PSS (45,96 ) 1,80 % du PSS (57,06 ) REGIME GENERAL Isolé Par enfant (Facultatif gratuit à compter du 3è) Conjoint (Facultatif) 1,48 % du PSS (46,92 ) 1,80 % du PSS (57,06 ) 2,15 % du PSS (68,15 ) 0,73 % du PSS (23,14 ) 0,89 % du PSS (28,21 ) 1,06 % du PSS (33,60 ) 1,61 % du PSS (51,04 ) 1,93 % du PSS (61,18 ) 2,28 % du PSS (72,28 )

9 Mise en place d un régime de base, d un régime optionnel 1 et d un régime optionnel 2 Chaque Assuré choisit, lors de son affiliation, l un des trois régimes définis ci-après : - Régime de Base Obligatoire, - Régime Optionnel 1 - Régime Optionnel 2 L Assuré peut modifier son choix : à chaque 1 er janvier sous réserve d en faire la demande avant le 30 novembre, à tout moment, en cas de changement de situation de famille, sous réserve d en faire la demande dans les trois mois qui suivent l événement. Le changement de régime prend alors effet le 1 er jour du mois suivant la demande. En cas de demande tardive, l Assuré se retrouve dans le premier cas de figure et doit faire sa demande avant le 30 novembre. Le changement de régime peut se faire à la hausse ou à la baisse mais tout changement de régime à la baisse rend définitivement impossible tout changement postérieur de régime à la hausse, quelles que soient les circonstances

10 C est quoi le réseau de soins Santéclair? 10

11 Le réseau de soins Un service associé à votre complémentaire santé dans 4 domaines La garantie du juste prix pour vos frais de santé les plus onéreux 11

12 Le réseau de soins 3000 opticiens partenaires Des prix négociés jusqu à -40% sur tous les verres et traitements (durci, anti-reflet, teinte ) de toutes les marques, y compris les verres de dernières générations Des verres aux normes CE provenant des meilleurs fabricants (Essilor, Seiko, Carl Zeiss Vision) 15% de remise sur toutes les montures du magasin 10% de remise sur les autres produits (solaire, basse vision, produit d entretien ) Des tarifs préférentiels sur les lentilles 12

13 Le réseau de soins 3000 opticiens partenaires Le tiers payant à hauteur de la garantie du contrat : pas d avance de frais Et + encore La garantie contre la casse pendant 2 ans (sur les équipements avec une franchise maximum de 40%) Le remplacement gratuit en cas de non adaptation (un mois pour les verres unifocaux, deux mois pour les verres multifocaux) 13

14 Le réseau de soins Des tarifs négociés 30% inférieurs aux prix du marché sur différentes techniques de pointe, comme sur la consultation pré-opératoire, pour les opérations de la myopie, de l astigmatisme ou de l hypermétropie. Les soins post-opératoires sont inclus dans les tarifs négociés 14

15 Le réseau de soins Site agréé par la Sécurité sociale Des prix très inférieurs à ceux pratiqués en magasin Essai des montures à domicile Paiement en ligne sécurisé Livraison gratuite et garantie «satisfait ou remboursé» pendant 30 jours Emission d une facture pour vous permettre d être remboursé Garantie casse gratuite 15

16 Le réseau de soins Des lentilles jusqu à 50% moins chères qu en magasin Garantie «satisfait ou remboursé» sous 15 jours Paiement en ligne sécurisé Emission d une facture pour vous permettre d être remboursé Les frais de transport sont offerts 16

17 Le réseau de soins Des honoraires négociés 15 à 20% inférieurs aux prix moyens du marché sur les prothèses dentaires et l orthodontie Tarifs privilégiés pour des actes de prévention comme la parodontologie Des conseils sur les règles d hygiène et la prévention Certificat de traçabilité indiquant l origine de la prothèse ainsi que sa garantie 10 ans. 17

18 Le réseau de soins Des tarifs négociés jusqu à 50% inférieurs aux tarifs moyens du marché sur tous les actes nécessaires à l implantologie Les chirurgiens dentistes du réseau ont une pratique spécialisée de qualité en implantologie 18

19 Le réseau de soins Des prothèses auditives des plus grandes marques à des prix 40 à 50% inférieurs à ceux du marché 20% de remise sur les piles et accessoires Un bilan annuel gratuit Une période d essai de la prothèse auditive au moins égale à un mois 19

20 Le réseau de soins Des tarifs préférentiels en moyenne 15% inférieurs aux prix du marché Des conseils hygiéno-diététiques personnalisés à tous ceux qui veulent rester en bonne santé ou aux personnes en surpoids pouvant présenter une pathologie associée (hypertension, diabète ) Un acte de soin nutritionnel adapté à vos besoins Des services de qualité dans le respect des bonnes pratiques 20

21 Le réseau de soins Des tarifs de séances négociés en moyenne 10 à 15% inférieurs à ceux du marché Des partenaires de qualité sélectionnés en fonction de leur formation et de leur expérience. Les ostéopathes partenaires : ils sont exclusivement diplômés d écoles d ostéopathie agréées par le Ministère de la Santé, ont au moins 5 ans d enseignement, 3 ans d expérience et exercent en libéral. Les chiropracteurs partenaires : ils sont diplômés d établissements agréés par le Council on Chiropractic Education International, ont au moins 6 ans d enseignement et exercent en libéral. 21

22 Le réseau de soins 22

23 Identifier les partenaires Rechercher les coordonnées de l opticien partenaire Par téléphone auprès de Roederer Par internet: - À partir de son espace sécurisé sur le site de Roederer - À partir de l intranet de l entreprise L assuré entre son adresse, son code postal ou sa ville et il obtient la liste des opticiens partenaires les plus proches de chez lui Depuis un smartphone ou une tablette 23

24 Activation du service Se rendre chez l opticien partenaire S identifier comme étant bénéficiaire des services du réseau avec sa carte de tiers payant Une fois le choix de l équipement effectué, l opticien se met en rapport avec la plateforme pour une demande de prise en charge (Internet) L opticien obtient l accord de prise en charge et valide l éventuel reste à charge (en fonction des garanties et de l équipement choisi) Passer en magasin récupérer son équipement et signer la facture récapitulant le montant pris en charge par la Sécurité Sociale, la part du remboursement de la mutuelle et régler si besoin son éventuel reste à charge 24

25 Ensemble, construisons les meilleures solutions!

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