DU Thérapeutiques anti-infectieuses - 16 mars 2016 Grenoble Claire Guglielminotti

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1 DU Thérapeutiques anti-infectieuses - 16 mars 2016 Grenoble Claire Guglielminotti

2 INPES 2013 Gonocoque bonjour : «Quelles sont vos cibles privilégiées?» «Je vous en prie, appelez-moi Gono!» «Je m intéresse à tout le monde! Avec une petite préférence pour les jeunes tout de même» Syphilis : «Pouvez-vous me parler de votre carrière?» «Aujourd hui je suis hyper busy!» «J adore les gays, leurs soirées sont tellement dingues! Moi ça m a offert une seconde youth»

3 Infections Sexuellement Transmissibles Ulcérations génitales Syphilis Herpès VIH Chancre mou (Haemophilus ducreyi) Donovanose (Klebsiella granulomatis) Urétrites/cervicites Gonocoque Chlamydia trachomatis Mycoplasmes génitaux Trichomoniase Prurit Gale Pou du pubis Infections HPV : Condylomatose vénérienne Cancers du col de l utérus, vulve, anus Érosion/ulcérations orogénitales : co-facteurs favorisant une contamination par le VIH dans un contexte de transmission active

4 Focus sur 4 principaux objectifs du tt des IST éradication microbiologique réduction des symptômes prévention des séquelles prévention de la transmission : IST et VIH

5 Lignes directrices de prévention des IST pour améliorer les efforts de prévention du VIH 5 stratégies majeures : évaluation précise du risque : intervention de réduction des risque sur les personnes à haut risque vaccination des personnes à risque par les vaccins existants contre les IST (VHB, VHA, HPV) identification des personnes infectées asymptomatiques ou symptomatiques diagnostic, traitement sur site, counseling et suivi effectifs des personnes infectées évaluation, traitement et counseling des partenaires sexuels des personnes infectées par une IST

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8 La Ligue nationale française contre le Péril Vénérien 1924 Nombreux sont ceux qui sont atteints sans le savoir La syphilis des parents est une des principales causes de maladies et de mort des nouveaux nés et des enfants Un grand nombre d affections chroniques sont d origine syphilitique La syphilis est une maladie grave mais heureusement guérissable

9 La syphilis Syphilis primaire : le chancre Syphilis secondaire (30%) Atteinte cutanée roséole syphilides Atteinte muqueuse Allopécie Fébricule, arthralgies, polyadénopathies, hépatite Uvéite, méningite, paralysie faciale Syphilis tertiaire ou viscérale : (5-10%) cardiovasculaire neurosyphilis ophtalmologique osseuse cutanée S. PRECOCE Risque maximal de contagion sexuelle et foetale SYPHILIS LATENTE précoce (< 1 an) et tardive S. TARDIVE Gravité +++

10 Définition de la Syphilis Latente Précoce (SLP) En l absence de symptômes de syphilis Séroconversion documentée (TT et TNT) datant de moins d un an Ou augmentation du titre de VDRL x 4 sur 2 semaines consécutives Opportunité d avoir été contaminé dans l année Diagnostic présomptif quelque soit le résultat des tests : Partenaire sexuel dépisté pour une syphilis I, II ou latente précoce Définition de la Syphilis Latente Tardive (SLT) En l absence de symptômes de syphilis Séroconversion documentée non datable Exposition à risque possible il y a plus d un an

11 Syphilis primaire : Le chancre génital ou anal 21 jours après exposition (10 90 j) Classiquement : - ulcération unique - indolore - fond propre, induré Très contagieux : Taux de T > 60% Chancre vulvaire Chancre anal

12 Chancres syphilitiques Ulcérations multiples Ulcération à fond purulent Disparition spontanée en 3 à 6 semaines Guérison en 10 j après ttt Lésion circonférentielle

13 Présentations variées de chancres syphilitiques

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15 Un mois après une injection de SIGMACILLINA 2,4 MU

16 Chancre anal en raquette Commissure postérieure 1 mois plus tard : condylomatose

17 Syphilis primaire orale Commissure labiale : Pseudo-perlèche

18 Syphilis primaire orale Grosse adénopathie sousmentonnière droite Chancre sous-lingual

19 Roséole syphilitique

20 Sillon nasogénien Aspect séborrhéique

21 Syphilis secondaire : éruption palmoplantaire 3 à 6 mois après le chancre Syphilides papulonoduleuses

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23 Lésions fauchées de la langue

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25 Un test de dépistage TPHA et VDRL positifs

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29 Syphilides érosives ou végétantes : très contagieuses Surtout périnéales (condyloma lata) Vulvaires et péri-anales Péri-anales

30 Neurosyphilis Précoce : méningite aiguë (céphalées) paralysie faciale Tardive : 40% des cohortes historiques Méningo-encéphalite chronique (Paralysie générale ou «PG») Tabès : ataxie et douleurs (cordons postérieurs) Épilepsie Pseudo-AVC Surdité unilatérale brusque DTS, troubles du comportement, démence Ophtalmique : Atteinte inaugurale possible (VIH +++) Rétinite nécrotique Pan-uvéite Atteinte du nerf optique 1 à 30 ans après le chancre

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32 Homme de 30 ans VIH+ traité, suivi chaotique, Tests syphilitiques : séroconversion datant de moins d un an PCR tréponème + Biopsie en attente (condylomatose, cancer?)

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35 Syphilis à l ère de l épidémie VIH - Canada HAART

36 Syphilis récentes : augmentation chez les HSH, mais aussi chez les hétéro, réseau RésIST, Homo-bisexuels : 83% H hétéro : 10% F : 5%

37 Syphilis récentes : niveau élevé de co-infections VIH Infection VIH connue : 31% Découvertes VIH : 3% HSH : 40% Hétérosexuels : 15%

38 Syphilis en Rhône-Alpes : hommes, HSH, de + en + jeunes H : 99% HSH : 93% (N : 83%) + jeunes Syph I-II : 36 % Syph LP : 27 % > Syph I-II national (26 %) Signes cliniques de syphilis (63 %) Dépistages systématiques (18 %) Partenaires avec une syphilis (1 %)

39 Syphilis : diagnostic direct Bactérie non cultivable Prélèvement : sur chancre génital ou syphilide cutanée érosive Sang fœtal, placenta, sécrétions et LCR / nné Examen direct : microscope à fond noir : bactéries mobiles spiralées Immunofluorescence SENS et SPE faibles Développement de tests immunochimiques Développement de techniques PCR spécifiques du Treponema p.

40 Syphilis : Tests sérologiques Tréponémiques (TT) et Non Tréponémiques (TNT) TT : diagnostic de syphilis EIA Ig totales, automatisé, non linéaire (10, 16, 31, 42, 78.) TPHA, manuel (sauf EFS, CTSA), titrable (80, 160, 320, 640,.49600, ) TNT : activité de l infection VDRL / RPR, manuel, titrable : marqueur de réponse au tt titration (titre) 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64, 1:128 Délai de séroconversion : 3 5 sem (3 mois max) TPHA/EIA avant le VDRL Iblot-IgG : pas de valeur ajoutée aux autres TT (cher et difficile à interpréter)

41 Syphilis et tests de diagnostic sérologiques : Algorithme HAS 2007 (TPHA/VDRL) mai 2015 (EIA) Un seul TT de type EIA sur Ig totales, automatisable, reproductible et de performances diagnostiques élevées IgM fin 2 ème sem après la contamination IgG fin 4 ème sem Spécificité (98 à 100 %) et sensibilité (96 %) >> combinaison TPHA/VDRL Permet de cibler la fenêtre sérologique d une infection précoce Gain de temps Lecture objective Reco américaines : RPR VPP d un TT pour une S active plus faible dans une population à faible prévalence

42 Algorithme pour le diagnostic d une syphilis Test tréponémique ELISA Négatif : pas de syphilis en cas de doute refaire à 15 jours Positif : VDRL quantitatif VDRL 1 : - syphilis active (titrage du TPHA) VDRL (-) : - cicatrice sérologique - syphilis débutante - FP du TT?? Contrôle à 10-15j avec 2 ème test EIA, titrage du TPHA et du VDRL

43 FP des sérologies syphilitiques TPHA : 1% (titre majoritairement 80) ( EIA/Immuno-blot) VDRL : 0,2 0,8% (titre majoritairement 4) Grossesse Post-immunisation Nb maladies infectieuses fébriles (mycoplasme, Lyme, MNI, hépatite virale, paludisme) MAI, APL UDI (pf > 8) HIV, IDM récent, néoplasies, hépatopathies chroniques Sujet âgé

44 Syphilis : Cinétique des tests sérologiques BBP/IM Contamination Période d apparition des symptômes d une syphilis primaire Sans traitement : syphilis latente EIA TPHA VDRL (+) 4 7j 15j 30j 60j 90j 1 an 2 ans

45 Interprétation des tests syphilitiques : 3 situations EIA TPHA NF VDRL Absence de syphilis Contexte d exposition à risque Clinique Si exposition récente : contrôle dans 2 sem TRAITEMENT présomptif EIA + Contexte d exposition à risque Clinique si arguments d exposition* et/ou TPHA /+ VDRL Syphilis très précoce Syphilis guérie Si exposition récente Ou chancre/érosion contrôle dans 2 sem PCR sur chancre/érosion clinique compatible Syphilis latente TPHA + VDRL + Syphilis évolutive - primaire (+++) - plus ancienne (+) TRAITER * Partenaire sexuel dépisté pour une syphilis récente

46 Cas clinique EIA réactif TPHA positif VDRL négatif Est-ce possible? Source: Dr Claude Fortin AC Labbé ; JNI 2015

47 Remèdes et traitements de la syphilis Les traitements «non spécifiques» - diète - purge - saignée - ventouses - prière - astrologie... La prévention 1497 : s abstenir de relation sexuelle avec une femme infectée ou avec une femme saine qui a cohabité avec un homme récemment infecté 1532 : laver les organes génitaux avec de l eau chaude ou du vin blanc avant et après l acte Les traitements spécifiques Bois de gaïac SAINT BOIS DES AMANTS = Plante tropicale (Antilles, Amérique centrale) en infusion Sels d arsenic (1910) Bismuth (1921) La pénicilline Prix Nobel de Médecine 1945 (Fleming, Florey et Chain)

48 Traitement de la syphilis (patient VIH+ ou non) Syphilis précoce (SI, SII et S latente précoce) Benzathine Pénicilline G 2,4 MU par voie IM Allergie : - doxycycline 100mg : 1cp x 2 pendant 14 j - ROCEPHINE 1 à 2g IM/IV pdt 10 à 14j?? - ZITHROMAX 2g DU??? mutation de R souvent décrites, échecs cliniques Pas chez les HSH, ni PVVIH, ni Grossesse suivi clinique et sérologique prudent Syphilis latente tardive Benzathine Pénicilline G 2,4 MU : 3 IM à une semaine d intervalle Allergie : - doxycycline 100mg : 1cp x 2 pendant 28 j - ROCEPHINE?? - ZITHROMAX : NON Si oubli dose > 14 j : reprendre le schéma à 0 Neurosyphilis, atteinte oculaire pénicilline G par voie IV pendant 14 à 21 j

49 Suivi sérologique après traitement : titrage du VDRL Contrôles VDRL/TPHA - à M3, M6, M12 - et M24 : atcd de syphilis, VIH, grossesse Objectifs de décroissance des titres de VDRL +++ : De 2 dilutions (titre /4 ) à 3-6 M Négatif ou 4 à M Facteurs de réponse sérologique après traitement Décroissance + rapide : stades précoces titre initial haut Décroissance + lente : patient VIH atcd de syphilis Si non décroissance du VDRL de 2 dilutions à 6 M d 1 inj de BPG : 3 inj de BPG Si titre VDRL x 4 = recontamination PROBABLE BPG 2,4MU x 3

50 Syphilis : Cinétique des tests sérologiques après tt BBP/IM Contamination Période d apparition des symptômes d une syphilis primaire EIA TPHA VDRL 2 dilutions Titre / % (+) 7j 15j 30j 60j 90j 6M 1 an 2 ans

51 Jeune femme de 18 ans enceinte de 20 SA

52 Jeune femme de 18 ans enceinte de 20 SA

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55 Syphilis congénitale : grave mais évitable Syphilis maternelle : évolution non modifiée par la grossesse Transmission anténatale : par voie transplacentaire > 16 SG % en cas de syph < 1 an puis Pas de malformations, ni de fausses couches du 1 er trimestre En l absence de ttt maternel : 40% Perte fœtale 35% Infection congénitale tt approprié < 4 ème mois de G : risque de syphilis congénitale nul Si RPR/VDRL négatif (0) : contagiosité improbable qq soit le TT Si TT (+) et doute pour une contamination récente : refaire TNT + TT à 15 j

56 Dépistage de la syphilis pendant la grossesse Lors du 1er examen prénatal (1er trim de G) Au 3e trim, si femme ou conjoint ont un nouveau partenaire (28SG) Avant ou après l accouchement en l absence de sérologie au cours de la G Vérifier la présence d une sérologie syphilitique dans le dossier obstétrical avant départ de la maternité Dépistage de la syphilis si antécédents d avortement spontané ou d enfants mort-nés Si RPR/VDRL négatif (0) : contagiosité improbable qq soit le TT Si TT (+) et doute pour une contamination récente : refaire TNT + TT à 15 j

57 Traitement de la syphilis pendant la grossesse La Benzathine Pénicilline G : Aucune alternative à la péni G n a fait ses preuves pour traiter la syphilis chez la femme enceinte, pour prévenir et traiter la syphilis congénitale Protocole selon le stade de la syphilis : Syph précoce : 1 inj IM de BPG 2,4 MU Consensus 2 doses de BPG à J1 et J8 mais données insuffisantes Syph latente tardive : 3 inj IM de BPG 2,4 MU à une semaine d intervalle + Dose supplémentaire 1 mois avant terme si tt > 4 è mois? Allergie : DESENSIBILISATION à la pénicilline Réponse thérapeutique : titre VDRL mensuel (/4 à 3M et /16 à 6M) Surveillance sono-échographique si tt > 20 SG Oubli de dose de BPG > 9j : reprendre le schéma à 0

58 Syphilis et partenaires sexuels Avertis et suivis : clinique, dépistage Syph primaire : partenaire(s) dans les 3 mois + durée des symptômes après le dgc et le tt Syph secondaire : partenaire(s) dans les 6 mois + durée des symptômes après le dgc et le tt SLP : partenaire(s) dans les 12 mois après le dgc et tt RS dans les 3 mois (et pendant la période de tt) : traitement présomptif pour une syphilis précoce même si les tests sérologiques sont négatifs RS plus de 3 mois après le dgc : traitement présomptif si les résultats des tests ne sont pas rapidement disponibles ou si le suivi est incertain : Pas de tt si tests négatifs

59 Dépistage ciblé de la syphilis Grossesse (première consultation) Hommes ayant des rapport sexuels avec d autres hommes Multipartenariat sexuel Personnes séropositives VIH / an Dépistage / diagnostic d une syphilis chez le partenaire sexuel Viol Diagnostic d une autre IST Grande précarité Migrants d Afrique subsaharienne, Amérique du Sud, Asie Don de sang et don d organe

60 Diagnostic différentiel des ulcères génitaux : causes infectieuses et autres IST La syphilis primaire L herpès génital VIH (10-20% des PI) La lymphogranulomatose vénérienne Le chancre mou La donovanose Non IST EBV VZV, CMV

61 Lésions érosives : syphilis primaire ou herpès?

62 Herpès génital : Chercher les vésicules

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65 Vulvite herpétique

66 Vulvite herpétique

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68 Principaux germes responsables des urétrites/cervicites Urétrites gonococciques 20% à 60% des urétrites aiguës + co-infection Chlam. tr. dans 20-40% Urétrites non gonococciques 1- Chlamydia trachomatis : 30-40% 2- Mycoplasma genitalium : % Ureaplasma spp Trichomonas vaginalis HSV Adénovirus Urétrites aiguës non documentées : 30 à 65%? (sexe oral et faible risque sexuel, pas de complications)

69 Urétrites : points clés Inflammation urétrale : dysurie (pf isolée), écoulement séreux, séropurulent ou franchement purulent (pf isolé), prurit urétral Documenter l infection pour prévenir les complications, les ré-infections et la transmission Car - augmentation des chances de compliance au tt - argument à l appui d un entretien de RDR - et d un signalement au(x) partenaire(s) sexuel(s) à dépister et traiter Si pas de test diagnostique disponible ou pas de résultats : traiter systématiquement contre CT + NG Antibiothérapie d efficacité > 95% (éradication bactérienne)

70 IST : Espèce Chlamydia trachomatis de sérovars D-L Adaptation d une présentation du Pr Cécile Bébéar 2007

71 Les infections à Chlamydiae urogénitales Incubation : 1 3j (14j) Urétrite aiguë : svt asymptomatique (50%) Cervicite aiguë : + svt asymptomatique (70-95%) Ecoulement séreux, muqueux, mucopurulent/dysurie Caractéristique : portage génital asymptomatique de 3% à 11% chez les jeunes de ans ( ) - 30 ans ( ) - FDR : avoir un nouveau partenaire sexuel dans l année - infection anorectale : typiquement asymptomatique Complications : Salpingite, endométrite GEU et stérilité tubaire Épididymite, orchite Péri-hépatite «Fitz Hugh Curtis» Arthrites réactives Rectites

72 La LymphoGranulomatose Vénérienne (LGV) = Chlamydiae trachomatis de sérovars L1, L2, L3 LGV primaire : Période d incubation de 3 à 30 jours Petite papule non douloureuse (1 à 6 mm) au site d inoculation (génital, rectal, cavité orale) ; pseudo-herpétiforme, ulcérée Résolution spontanée possible (50 %) LGV secondaire : 2 à 6 semaines suivant la lésion primaire Fébricule, frissons, myalgies, arthralgies Adénopathie inguinale et/ou fémorale douloureuse et tendue (bubons) Anorectite aiguë (ténesme, écoulement mucopurulent, rectorragies) Rectoscopie : ulcérations sévères sténose pseudotumorale Dia différentiel : rectite herpétique Crohn colite ulcéreuse Arthrite, pneumonie, hépatite/périhépatite 25% des LGV sont asymptomatiques : réservoir anal et pharyngé

73 LGV inguinale : inoculation génitale Ganglions inguinaux très inflammatoires fistulisés à la peau «en pomme d arrosoir»

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75 Outils de dépistage/diagnostic d une infection à Chlamydia trachomatis Souvent asymptomatique : détection par dépistage Culture reléguée au second plan du fait d une sensibilité imparfaite PCR duplex CT/NG 1 er jet d urine (1h après la dernière miction) auto-prélèvement vaginal prélèvement endocervical prélèvement anal aspiration à l aiguille ou biopsie d un bubon ganglionnaire PCR spécifique pour les sérovars L1, L2, L3 (CNR) Sérologie réservée aux infections génitales hautes, LGV, pneumopathies

76 Stabilité des Infections urogénitales à Chlamydia réseau Rénachla, (tous sites confondus) F H Recommandations 2008 : Dépistage systématique par PCR chez F < 25 ans (et H < 30 ans) Ayant un nouveau partenaire sexuel dans l année Stabilisation des pratiques de dépistage après une montée en charge du dépistage par PCR combinée CT/Gono depuis 2009 Stabilisation chez les hétérosexuels? Asymptomatiques : 59% (stable) (84% en CDAG)

77 Augmentation du taux de positivité des PCR Chlamydia (Rénachla) Prévalence en pop gén : 1-3% (Enquête Natchla 2006) dépistage ciblé sur des personnes plus à risque?

78 LGV rectale : alerte épidémique en 2004, 94% en région parisienne

79 Augmentation des LGV rectales et rectites à souche non L chez les HSH, CNR Chlamydia, HSH : 98% F : 0% de LGV qq cas de rectites non LGV

80 LGV : niveau très élevé de co-infections VIH LGV : 81% Rectites à CT non L : 30%

81 Diagnostic et prise en charge d une infection à CT non compliquée : symptomatique ou non Test par PCR Traitement pour réduire les complications et prévenir la transmission Traitement effectif de(s) partenaire(s) sexuel(s) Conseil de réduction des risques Test répété quelques mois après le traitement pour identifier une re-contamination

82 Traitement d une infection à Chlamydia trachomatis Seuls les AB à forte pénétration cellulaire sont actifs sur CT : tétracyclines, macrolides, fluoroquinolones, rifampicine Pas d étude de sensibilité en routine Infection ou portage urogénitale à CT 1) Azithromycine 250 : 4 cp en 1 prise (ZITHROMAX ) - absence de R acquise clairement identifiée sous ttt - mais R en présence d azithro in vitro décrite 1) Doxycycline 100 : 1cp x 2 / 7 j (DOXY 100 ) 2) Azithromycine prolongé : 500mg puis 250mg de J2-J5 [III,C] 3) Erythromycine 500mg x 2 / 14 j US : DORYX LP200 Portage anal : DOXY /7j?

83 Traitement d une LGV LGV et Rectite à CT non L Doxycycline 100 : 1 cp x 2 / 21 jours Alternatives : Azithromycine 1g / sem pdt 3 sem (manque de données) FQ OK (durée?) Erythromycine 500mg x 4 / 21 j Traitement du (des) partenaire(s) : Doxycycline 100 x 2 / 7j

84 Suivi après le tt d une infection à CT Test of Cure non recommandé sauf - infection compliquée - grossesse - persistance des symptômes - 2 ème ou 3 ème ligne thérapeutique Répéter le test de dépistage à 3 mois chez les H et F < 25 ans Grossesse : F < 25 ans ou à risque de ré-infection infection anale asymptomatique chez les HSH PCR à S3-4

85 La gonococcie (chaude-pisse ou gonorrhée) Incubation courte : 2 à 7 jours HOMME : souvent douloureux dysurie, écoulement purulent FEMME : souvent plus fruste = leucorrhées, dyspareunie Complications : lésions cutanées pétéchiales ou pustuleuses septicémie, arthrite, endocardite, péri-hépatite, méningite salpingite, GEU et stérilité tubaire orchi-épididymite

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87 Gonococcie : augmentation chez HSH, stabilisation chez les hétéro, réseau RésIST, (93% en CDAG-CIDDIST) Proportion des H hétéro et des femmes en constante augmentation jusqu en 2013 Stabilisation des pratiques de dépistage après une montée en charge du dépistage par PCR combinée CT/Gono depuis 2009 HSH : 62% H hétéro : 18% F : 20%

88 Gonococcies en Rhône-Alpes : forte progression, HSH H : 86% HSH : 73% (N : 62%) Stabilité co-infections VIH Connues : 4% (N : 7%) Découvertes VIH : 1% (1%) Signes cliniques (55 %)

89 Gonococcies : niveau élevé de co-infections VIH chez les HSH Infection VIH connue : 7,3% Découvertes VIH : 1% HSH : 14%

90 Évolution constante de la sensibilité du gonocoque : R tétra, cipro Laboratoires RENAGO Biomnis Paris et Lyon en 2014/2015 (Labo CHU-St-Etienne) Péni G : 85% Tétra : 86% Cipro : 53% Ceftriaxone : 0% Spectinomycine : 3s R Azithro : 4 s R

91 Gonocoque : émergence de R aux céphalosporines Réseau RENAGO, CNR Gonocoques Pas d éradication pharyngée 1% 3% 1,4% Diminution de la proportion de souches résistantes à la céfixime Aucune résistance à la ceftriaxone depuis 2011

92 Gonococcie : diagnostic microbiologique et traitement des urétrites à gonocoque Diagnostic direct : Ecoulement : culture pour antibiogramme sur écoulement + PCR duplex (NG/CT) sur 1 er jet d urines Pas d écoulement : PCR duplex (NG/CT) sur 1 er jet d urines Idem au niveau anal / pharyngé / vaginal Traitement : AFSSAPS 2008 IUSTI 2012 CDC ère intention bithérapie : ROCEPHINE 500mg IM + ZITHROMAX 1g Si allergie à la ceftriaxone : - TROBICINE 2g IM (pas d éradication pharyngée) - gentamycine 240mg IM + ZITHROMAX 2g abandon de la monothérapie par ZITHROMAX 2g? Céfixime 400 (OROKEN ) + ZITHROMAX 1g : G. anale, urétrale et cervicale

93 Mycoplasmes génitaux 3 espèces associées aux urétrites/cervicites Ureaplasma spp (U. urealyticum et U. parvum) (H) M. hominis (F) M. genitalium (H + F) Présence à l état commensal - complique l interprétation de leur rôle Ureaplasma spp (50%) >> M. hominis (< 10%) - chez la femme +++, surtout pendant la G : Uu 80% et Mh 50% quantification 10 4 UFC/ml M. genitalium (< 1-5%) - avec FDR classiques d exposition aux IST - H : urétrite aiguë (20-25% des UNGNCT), 30% des U chroniques ou récidivantes - F : urétrites, cystites, cervicites, endométrites, PID persistantes

94 Outils de détection des mycoplasmes génitaux Ureaplasma urealyticum et M. hominis : culture sur milieu spécifique, mais long galeries de détermination par caractère biochimique > dénombrement > titrage semi-quantitatif 10 4 UFC/ml M. genitalium : culture très fastidieuse > 6 mois spz connaissance du pouvoir pathogène avec le développement de PCR Uu Mh Future PCR triplex [CT/NG/Mg] > recherche de Mg par PCR non homologuée > aucune reco pour antibiogrammes Culture de sperme + à mycoplasmes Indication antibiogramme Dr Florence Grattard - Laboratoire de Bactériologie-Virologie - CHU St-Etienne

95 Sensibilité des mycoplasmes génitaux aux ATB et traitement de 1 ère ligne U spp et Mh : Doxycycline DOXY 100 1cp x 2 / 7j S doxy (91%), azithro (60-70%) mais des R Mg : R 70% à la doxycycline Mais 1ère ligne : DOXY 100 x 2 / 7j 2 ème ligne : ZITHROMAX 250 : 4 cp Déclin de l efficacité clinique de 85% à 40% R à l azithro > 50% (de novo ou par sélection > ttt azithro) tt prolongé à peine meilleur : 500mg puis 250mg J2-J5 - intérêt en 3 ème ligne? Moxifloxacine (IZILOX 400) : 1cp /j pdt 10 à 14 j % de succès > échec azithro Peu d essais cliniques, échecs cliniques et émergence de R 2 ème ou 3 ème ligne?

96 Algorithme thérapeutique d une urétrite/cervicite aiguë Dans l hypothèse d une gonococcie et/ou d une chlamydiose prélèvement pour PCR (NG+CT) sur 1 er jet d urines ou autoprélèvement vaginal culture (NG) si écoulement ROCEPHINE 500mg IM + ZITHROMAX 1g Revoir la personne à J+7 si succès clinique : revoir à 3 mois pour contrôle PCR (NG+CT) si échec clinique : voir les résultats PCR (NG+CT) +/- culture NG Nouveau contrôle PCR (NG+CT) et culture NG Recherche Uu et Mh : prélèvements pour phénotype biochimique ± culture PCR pour Mg si possible DOXY 100 : 2cp par jour pdt 7j Revoir la personne à J+7 si succès clinique : pas de test of cure si échec clinique : résultat PCR Mg? => discussion IZILOX 400 : 1cp pdt 14j

97 Urétrites aiguës Abstinence sexuelle pendant 7j pour le tt par AZT ou jusqu à la fin du traitement du patient et de son partenaire pour les lignes de 7j ET résolution des symptômes Tests systématiques pour VIH et syphilis

98 S efforcer d identifier les partenaires sexuels des personnes infectées par CT / gono et Mg Encourager le signalement de l IST au(x) partenaire(s) Examiner, dépister et tt tous les partenaires des 60 derniers jours ou le plus récent si pas d activité sexuelle depuis plus de 60 jours CT / LGV : - Azithromycine 1g monoprise - Doxycycline 100mg x 2 / j pdt 7 j Gono : - ROCEPHINE 500mg IM hétérosexuels : fournir des info écrites et un tt test VIH pour le patient ET ses partenaires

99 Indications de dépistage CT/Gono Indications de dépistage de l infection à CT : > 2004 H < 30 ans F < 25 ans Ayant changé de partenaire sexuel dans les 12 derniers mois Indépendamment de l usage de préservatifs Indications de dépistage du gonocoque : Propositions HAS 2010 Personnes dépistées ou diagnostiquées pour une autre IST Atcd d IST HSH (annuel) Multipartenariat sexuel (jeunes femmes +++) Partenaire infecté par le gonocoque ou une autre IST Infection VIH Mycoplasmes génitaux : Pas d indication de dépistage Pas d indication de traitement d un portage en l absence de symptômes

100 Dépistage des IST et Grossesse (1) American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) et CDC 2015 Parler des IST à toute femme enceinte et à son partenaire VIH : - à la 1ère visite prénatale - test au 3ème trim < 36 SG chez la F à risque élevé d exposition - TROD à l accouchement si pas de test antérieur pdt la G Syphilis : - à la 1ère visite prénatale - test < 28 SG - test à l accouchement chez la F à risque élevé d exposition VHB : - AgHBs à la 1ère visite prénatale - nouveau test à l accouchement chez la F à risque élevé d exposition et si partenaire AgHBs +

101 Dépistage des IST et Grossesse (2) Gonococcie/CT : - à la 1ère visite prénatale - chez toutes les F < 25 ans et F plus âgées à risque élevé d infection Gono : à traiter immédiatement et nv test à 3 mois (ROCEPHINE 250mg) - chez les F à risque élevé d exposition, nv test au 3ème trim CT : à traiter, test of cure 3-4 S > tt et nv test à 3 mois (ZITHROMAX 1g) - chez les F à risque élevé d exposition, nv test au 3ème trim (niv d évid faible) Dépistage et tt du partenaire Dépistage VHC : à la 1ère visite prénatale chez les F à risque pour le VHC HPV : FCV à la même fréquence que les F non enceintes Pas de reco de dépistage pour : VB mais tt si symptomatique TV mais tt si symptomatique pas de PCR HSV en l absence de lésions durant le 3ème trim chez les F ayant un atcd d herpès génital ou des récurrences

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103 IST : niveau élevé de co-infections VIH Syphilis : 31% connues et 3% découvertes 40% des HSH Gonococcies : 7,3% connues et 1% découvertes 14% des HSH LGV : 81% et rectites non LGV : 30% (HSH)

104 Co-infections ou atcd d IST dans les 12 derniers mois chez les patients dépistés VIH + en France Variable renseignée pour 45% des découvertes sur

105 Impacts de l infection à VIH sur les IST Profils de présentation et profils évolutifs peu modifiés Traitements identiques / patients séronégatifs Profils modifiés plutôt chez les patients très immunodéprimés et/ou non contrôlés sur le plan virologique Syphilis : Formes neurologiques ou ophtalmologiques précoces Résultats sérologiques parfois difficiles à interpréter Décroissance plus lente des titres de VDRL (surtout si atcd de syphilis) PL uniquement si signes ophtalmo ou neuro Urétrites/anorectites L ou non L : cicatrisations plus lentes? Durée de tt prolongée HPV Condylomatoses plus florides Fréquence plus élevée des cancers anogénitaux (nadir LT4 bas, homme, HSH) malgré une bonne restauration immunitaire

106 Dépistage du VIH au décours d une IST Systématique au diagnostic de l IST (probable ou certain) Statut remontant à plus de 6 semaines (test combiné) À recontrôler à distance 6 sem après la dernière exposition à risque si repérée A 6 sem du diagnostic d une urétrite aiguë A 3 mois du diagnostic de syphilis primo-secondaire

107 Étude ANRS 2012 : Opportunités de dépistage VIH IST

108 Conclusion InVS au 31 déc 2014 Enjeux de santé publique des IST : Dépistage, diagnostic précoces et traitement probabiliste Poursuite de la surveillance de la sensibilité du gonocoque aux antibiotiques indispensable Utilisation insuffisante des préservatifs (fellations) Co-facteurs de transmission du VIH

109 Références : Guidelines US (CDC) et européennes IUSTI / EADV European Academy of Dermatology and Venereology Bulletins de surveillance des IST téléchargeables sur le site de l'invs : adies-infectieuses/vih-sida- IST

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111 Merci! Source : Dr F. Garcier