CANCERS DU LARYNX. Docteur Catherine LORINET PHTP Radiothérapie CLARAC CHU Fort de France

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1 CANCERS DU LARYNX Docteur Catherine LORINET PHTP Radiothérapie CLARAC CHU Fort de France

2 Données épidémiologiques l 25 % des tumeurs des VADS l 5 % des cancers l FDR majeur = Tabac l Sex Ratio : 97 % d hommes l Age moyen = 60 ans l Survie globale à 5 ans : 50 à 60 % tous stades confondus

3 ANATOMIE (1) l Endolarynx : 3 étages - sus-glottique - glottique - sous-glottique l Assure 3 fonctions essentielles - Phonation - Respiration - Protection de l arbre respiratoire pendant la déglutition

4 ANATOMIE (2) l Cartilages : - épiglottique - thyroïde - aryténoïdes - cricoïde l Membranes fibreuses

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9 ANATOMIE (3) l Etage sus-glottique - Vestibule laryngé - Ventricule de Morgani l Etage glottique l Etage sous-glottique sous les cordes vocales

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12 DRAINAGE LYMPHATIQUE l Jugulo-cartidien : sous-digastrique et sus-omo-hyoïdien l Récurrentiel l Pré-trachéaux

13 7% 57% 59% 4% 30%

14 ANATOMO-PATHOLOGIE l Lésions pré-cancéreuses : laryngopathie, kératose, papillomatose l Données macroscopiques : infiltration prédominante l Histologie: épidermoïde dans 95 % des cas l Envahissement ganglionnaire : Np dans 25 % des cas, SDG dans 70 % des cas, de grande valeur pronostique N+R- : 55 % à 3 ans, N+R+ : 30 % à 3 ans

15 DIAGNOSTIC CLINIQUE l Interrogatoire l Examen clinique - Examen ORL complet au miroir - Palpation des aires ganglionnaires - Appréciation état bucco-dentaire - Examen complet du patient Schéma et/ou photos datés signés

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18 BILAN AVANT TRAITEMENT l Panendoscopie sous NLA +++ visualise la T et permet de faire des prélèvements l Examens RX - RX thorax F+P voire TDM cervico thoracique - IRM - Panoramique dentaire l Autres examens - Bilan métastatique - Bilan d opérabilité, Etat général et nutritionnel l CS Stomatologie

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22 T (TNM) SUS-GLOTTIQUE l T1 : limitée à 1 site anatomique, larynx mobile l T2 : atteinte de plusieurs sièges, ou de 1 ou 2 CV avec larynx mobile l T 3 : limitée au larynx, larynx fixé ou atteinte de loge HTE ou paroi interne du sinus piriforme ou région rétro-cricoïde l T4 : envahissement du cartilage thyroïde, ou oropharynx ou tissus mous du cou

23 T (TNM) GLOTTIQUE l T1 : limitée aux CV ± atteinte de la commissure antérieure, larynx mobile l T2 : atteinte de la sus-glotte et/ou la sous-glotte avec diminution de la mobilité laryngée l T3 : limitée aux larynx avec fixation laryngée l T4 : extension en dehors du larynx ou cartilage thyroïde ou atteinte des tissus mous du cou

24 N (TNM) l N0 : aucune Np l N1 : Np homolatérales 3 cm l N2 : Np de 3 à 6 cm de diamètre - N2a : unique homolatérale - N2b : multiples homolatérales - N2c : contro ou bilatérales l N3 : Np > 6 cm de diamètre

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26 CHIRURGIE TUMORALE l Partielle verticale : sépare les 2 hémi-larynx selon un plan sagittal (cordectomie, laryngectomie frontolatérale, hémiglottectomie l Partielle horizontale : sépare glotte et sus-glotte l Subtotale reconstructrice : permettant de conserver les 3 fonctions l Totale : simple ou élargie avec reconstruction par LMC, elle peut être de rattrapage après RTE curatrice trahéostome définitif + voix oesophagienne

27 CHIRURGIE GANGLIONNAIRE l Systématique sauf pour certaines T glottiques l Patient N0 Curage SDG et SOH si N+ complété en complet conservateur suivi de RTE l Patient N1 curage complet conservateur homolatéral et exploration SDG SOH controlatérale l Patient N2c ou N3 : curage complet conservateur bilatéral ou conservateur d un côté et radial de l autre l N+ RTE post-opératoire systématique

28 PARAMETRES DE RTE l RTE de haute énergie : AL photons + électrons l Volumes cibles : tumeur + extensions et aires ganglionnaires de drainage (détermination TDM) l Organes critiques, organes à risque l Simulation virtuelle après repérage et TDM en position de traitement, puis simulation sur patient en relevant tous les paramètres de contention l Contrôle de la MEP par DPI, répété au cours du traitement et à chaque modification de balistique l Dosimétrie sur TDM déterminant la balistique et les DVH aux volumes cibles et aux organes à risque, établie selon un fractionnement et un étalement classique (5 X 1.8 à 2 Gy/semaine)

29 TECHNIQUE Tumeur Glottique l N0 : pas d irradiation des aires ganglionnaires l 2 champs limités en DSA ou DST ± filtres, avec des pondérations identiques ou variables l Tous les champs sont traités le même jour l Parfois couplée à un champ antérieur unique d électrons l Peut se mettre en place directement sous machine

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31 TECHNIQUE Tumeur sus-glottique l 2 champs latéraux en DSA ou DST, patient en DD rachis horizontalisé, bras le long du corps avec masque de contention l Limites - sup : mastoïde 1/3 moyen du maxillaire inférieur - inf : bord inférieur du cricoïde - ant : plans cutanés cervicaux - post : mastoïde l Caches adaptés l Réduction médullaire postérieure à Gy l Réduction tumorale à 55 Gy

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33 RTE des AIRES GANGLIONNARES l Cervico-sus-claviculaire bilatérale ± récurrentiels, par un champ antérieur unique en DSP l Limites - sup : ± jointif aux latéraux - inf : sous les sterno-claviculaires - lat : union 1/3 moyen-1/3 externe de clavicule l Caches : - Apex pulmonaires - BM d emblée ou à partir de 45 Gy

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35 INDICATIONS DE LA RTE l Post-opératoire adaptée à CRO et CRH pour diminuer les récidives loco - régionales, l Exclusive curatrice ± chimiothérapie néoadjuvante ou concomitante délivre 65 à 70 Gy en FEC à la tumeur et 50 à 65 Gy aux aires ganglionnaires -systématique pour les T4 - prudente après chirurgie partielle

36 SURVEILLANCE PENDANT RTE l CS hebdomadaire avec RT responsable l Tolérance au traitement - Dyspnée Dysphagie - Tolérance cutanée - Régression tumorale - Etat général, nutritionnel

37 RESULTATS l 55 à 60 % de survie à 5 ans l 25 % de récidives, locales avant tout l 15 % de 2ème localisation 15 % de survie à 5 ans l Cause de décès - Cancer du larynx 45 à 50 % des cas - 2ème localisation : 15 % des cas - Maladie intercurrente : 20 % des cas

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