Que pensez du traitement médicamenteux dans la Maladie d Alzheimer de stade modéré à sévère? Apport de l étude DOMINO

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1 Que pensez du traitement médicamenteux dans la Maladie d Alzheimer de stade modéré à sévère? Apport de l étude DOMINO Christian COFFINET, Nadir KADRI Les Médicales de Saint Julien Jeudi 27 Septembre

2 La maladie d Alzheimer : une pathologie en progression personnes atteintes en nouveaux cas par an (1) Estimation de l évolution des personnes âgées d ici 2040 (1) Incidence des démences en fonction de l âge (données Paquid ) (1) > 75 ans > 65 ans La progression de la MA est corrélée Au-delà de 85 ans : avec l augmentation de l espérance de vie (2) 1/4 des femmes et 1/5 des hommes sont touchés (3) (1) Helmer C et al. Épidémiologie de la maladie d Alzheimer et des syndromes apparentés. Med Sci.2006;3(22): (2) Abin-Jaunet C et al. Maladie d Alzheimer et odontologie gériatrique. Rev Odont Stomat.2004;33(4): (3) Qu est ce que le plan Alzheimer Pour plus d information : Dernière visite le : 16/09/

3 La maladie d Alzheimer : une urgence sociale, médicale et scientifique > 1 million de personnes atteintes > 2 millions de personnes atteintes Description du Dr ALZHEIMER Environ personnes atteintes La maladie d Alzheimer, Déclarée Grande cause nationale Lancement du Plan Alzheimer (7,9) Si la tendance ne s inverse pas, près de personnes devraient être atteintes de la maladie d Alzheimer en 2020 et en 2040 Face à ce triple défi scientifique, médical et social, le président de la république a lancé, le 1 er février 2008, le plan Alzheimer afin de : - Encourager un diagnostic plus précoce, - Mieux prendre en charge les malades et leurs aidants, - Favoriser la recherche. 3

4 Traitements spécifiques existants : indications? Inhibiteurs de la cholinestérase Rivastigimine Exelon Galantamine Reminyl Donépézil Aricept Antagoniste des récepteurs NMDA Mémantine Ebixa Stade léger (MMSE > 20) : inhibiteur de la cholinestérase (donépézil, galantamine ou rivastigmine) Stade modéré (10 < MMSE < 20) : inhibiteur de la cholinestérase ou antiglutamate (mémantine) Stade sévère (MMSE < 10) : antiglutamate (mémantine) En l état actuel des données, il n y a pas d arguments pour recommander une bithérapie. 4

5 Traitements spécifiques Instauration Quels que soient l âge et le stade de la maladie auxquels le diagnostic est porté (excepté lorsque le maladie a atteint un stade très sévère: < 2 de MMSE), Lorsque le diagnostic a été annoncé, En prenant en compte son rapport bénéfice / risque. Surveillance de l observance et de la tolérance Maintien Il n est pas recommandé d arrêter les traitements sur les seuls critères de score au MMSE, d âge ou d entrée en institution. Instauration du traitement à la dose minimale Augmentation de la posologie Dose maximale préconisée et tolérée 5

6 Étude DOMINO Howard R. et al. N Engl J Med 2012;366:

7 Étude DOMINO Étude multicentrique, randomisée, en double aveugle, contre placebo Objectif : évaluer le bénéfice cognitif et fonctionnel à 12 mois De la poursuite d un inhibiteur de l'acétylcholinestérase, le donépézil Du remplacement du donépézil par un antagoniste des récepteurs NMDA, la mémantine De l association du donépézil et de la mémantine Évaluation à 6, 18, 30 et 52 semaines Analyse centralisée des données d efficacité et de tolérance Suivi : 3 ans Jones R. et al. DOMINO-AD protocol: donépézil and mémantine in moderate to severe Alzheimer's disease a multicentre RCT. Trials Jul 24;10:57. 7

8 Étude DOMINO Critères d inclusion Patients non institutionnalisés, avec un aidant au domicile (ou se rendant quotidiennement au domicile) Stade modéré à sévère de la maladie (MMSE : 5 à 13) Sous donépézil depuis au moins 3 mois et au moins à la dose de 10 mg au cours des 6 dernières semaines L aidant, le médecin traitant et le spécialiste estiment qu un changement de stratégie thérapeutique est nécessaire Jones R. et al. DOMINO-AD protocol: donépézil and mémantine in moderate to severe Alzheimer's disease a multicentre RCT. Trials Jul 24;10:57. 8

9 Design de l étude n=73 Arrêt du traitement placebo donépézil + Placebo mémantine n=295 donépézil n=73 Poursuite du donépézil donépézil (10 mg/ jour) + Placebo mémantine 10 mg/ jour Depuis au moins 3 mois n=76 Remplacement par la mémantine placebo donépézil + mémantine (20 mg/jour) n=73 Ajout de la mémantine donépézil (10 mg/ jour) + mémantine (20 mg/jour) Howard R. et al. donépézil and mémantine for Moderate-to-Severe Alzheimer s Disease. N Engl J Med 2012;366:

10 Résultats sur les critères primaires à 52 semaines Bénéfices cognitif et fonctionnel liés à la poursuite du donépézil versus arrêt du traitement Amélioration statistiquement significative et cliniquement pertinente de 1,9 point du score MMSE standardisé ; p < 0,001 (IC95% : 1,3 à 2,5) Diminution statistiquement significative de 3,0 points du score BADLS ; p < 0,001 (IC95% : 1,8 à 4,3) Bénéfices cognitif et fonctionnel liés à l initiation de la mémantine versus placebo Amélioration statistiquement significative de 1,2 point du score MMSE standardisé ; p < 0,001 (IC95% : 0,6 à 1,8) Diminution statistiquement significative de 1,5 point du score BADLS ; p = 0,02 (IC95% : 0,3 à 2,8) Pas de bénéfice cognitif ni fonctionnel statistiquement significatif de l association donépézil / mémantine versus donépézil seul Amélioration de 0,8 point du score MMSE standardisé ; p = 0,07 (IC95% : -0,1 à 1,6) Diminution de 0,5 point du score BADLS ; p = 0,57 (IC95% : -2,2 à 1,2) Howard R. et al. donépézil and mémantine for Moderate-to-Severe Alzheimer s Disease. N Engl J Med 2012;366:

11 Symptômes de démence (non cognitifs) Pas d impact significatif lié à la poursuite du donépézil versus arrêt du traitement Diminution de 2,3 points du score NPI ; p = 0,08 (IC95% : -1,1 à 5,7) Impact significatif lié à l initiation de la mémantine versus placebo Diminution de 4,0 points du score NPI ; p = 0,002 (IC99% : 0,6 à 7,4) Impact significatif de l association donépézil / mémantine versus donépézil seul Diminution de 5,1 points du score NPI ; p = 0,006 (IC99% : 0,3 à 9,8) Howard R. et al. donépézil and mémantine for Moderate-to-Severe Alzheimer s Disease. N Engl J Med 2012;366:

12 Conclusion des auteurs Chez les patients ayant une maladie d'alzheimer modérée à sévère Poursuite de l inhibiteur associée à des bénéfices significatifs Cognitifs Fonctionnels Remplacement de l inhibiteur par la mémantine : bénéfice plus modeste que la poursuite de l inhibiteur Pas de bénéfice significatif de l ajout de la mémantine Pas de contribution de l analyse en sous-groupe Howard R. et al. donépézil and mémantine for Moderate-to-Severe Alzheimer s Disease. N Engl J Med 2012;366:

13 Les tâches du médecin généraliste Ecouter, entendre, expliquer Anamnèse avec le patient et avec l entourage à la recherche de troubles cognitifs : perte de mémoire, troubles du langage, troubles du jugement et des fonctions exécutrices, troubles du comportement, désorientation, etc.) Tests psychométriques Référer le patient au neurologue Confirmation diagnostique Assurer le suivi du patient, l accompagnement de la famille et le soutien à l entourage Renouvellement du traitement Prise en soins des pathologies associées Prévention des facteurs aggravants : chute, dénutrition Coordonner la prise en charge médico-sociale 13

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