Traitements de la maladie d Alzheimer Etat des lieux et perspectives. Dr Tannier CH Carcassonne

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Christine Rochette
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1 Traitements de la maladie d Alzheimer Dr Tannier CH Carcassonne

2 Les traitements symptomatiques Les stratégies préventives Les stratégies à visées étiologiques

3 Les traitements symptomatiques Sont ils efficaces? Sont ils améliorables? Quand les commencer? Quand les arrêter?

4 Les traitements symptomatiques Sont ils efficaces?

5 Les traitements symptomatiques Sont ils efficaces? Un ralentissement de la courbe d évolution naturelle

6 Les traitements symptomatiques Sont ils efficaces? Avec un temps perdu qui ne se rattrape pas

7 Les traitements symptomatiques Sont ils efficaces? Ou peu

8 Les traitements symptomatiques Sont ils efficaces? Un effet sur les troubles psycho-comportementaux Cummings Rivastigmine

9 Les traitements symptomatiques Sont ils efficaces? Et sur les activités de la vie quotidienne

10 Les traitements symptomatiques Sont ils efficaces? Portant cette efficacité reste contestée Ex : AD2000 collaborative group (Lancet ; 2004) 565 patients placébo/donépézil pendant 2 à 3 ans Les patients donépézil ont un meilleurs score cognitif Mais aucun résultat positif sur : -le délai d entrée en institution -la progression du handicap -les troubles psycho-comportementaux

11 Les traitements symptomatiques Sont ils efficaces? L efficacité, au moins cognitive, semble confirmée par les études de cohorte ELSA: 15,8% des patients traités: MMS: -2,76 points par an REAL: 86,8% des patients traités: MMS: -1,94 points par an Cohorte marseillaise,882 patients : stabilisation à long terme

12 Les traitements symptomatiques Sont ils améliorables? La bithérapie

13 Les traitements symptomatiques Sont ils améliorables? L amélioration du profil pharmacocinétique Une forme retard permet une meilleure adéquation avec le rythme physiologique de la transmission cholinergique

14 Les traitements symptomatiques Sont ils améliorables? De nouvelles pistes pharmacologiques NA, GABA, Neuropeptides. La Sulbutiamine, potentialisateur de la transmission glutamatergique, semble montrer une action synergique avec le Donépézil. Les agonistes des récepteurs cholinergiques?

15 Les traitements symptomatiques Sont ils améliorables? De nouvelles pistes pharmacologiques

16 Les traitements symptomatiques Quand les commencer? Pas au stade du MCI Parce que c est un concept très hétérogène

17 Les traitements symptomatiques Quand les commencer? Pas au stade du MCI Parce que les études sont négatives

18 Les traitements symptomatiques Quand les commencer? Pas au stade du MCI Donc en respectant l AMM Quand le diagnostic est certain, alors le plus tôt possible Mais cette conception n est elle pas déjà dépassée? Le concept de MCI est il vraiment pertinent? L avenir, et même l actualité, est au diagnostic précoce de la MA par la neuropsycho, l imagerie, la biologie.

19 Les traitements symptomatiques Quand les arrêter?

20 Les Stratégies préventives La MA constitue une excellente cible pour les études de prévention Retarder la démence de 5 ans, diminue sa prévalence de 44% d ici 50 ans Prévention primaire : peut on diminuer l incidence de la maladie? Prévention secondaire : peut on ralentir l évolution de la maladie?

21 Les Stratégies préventives Prévention primaire : peut on diminuer l incidence de la maladie? -le contrôle des facteurs de risque vasculaire HTA Etude SYST-EUR : diminution de 50% des démences à 2 ans dans le groupe traité par un inhibiteur calcique. Etude PROGRESS : diminution du risque de démence vasculaire par AVC dans le groupe traité.

22 Les Stratégies préventives Prévention primaire : peut on diminuer l incidence de la maladie? -L alimentation Le régime méditerranéen : 2079 personnes suivies 4 ans (2006).231 MA

23 Les Stratégies préventives Prévention primaire : peut on diminuer l incidence de la maladie? -L alimentation Folate et homocystéine : rôle probable mais non démontré, les essais thérapeutiques étant plutôt négatifs R.Mayeux (2007) : 965 new-yorkais de plus de 65 ans suivis depuis développent une MA Ceux qui ont la consommation la plus forte en folates ont le risque le plus faible de développer une MA On peut en tout cas conseiller une alimentation diversifiée et équilibrée

24 Les Stratégies préventives Prévention primaire : peut on diminuer l incidence de la maladie? -La réserve cognitive Hall ; neurology; 2006

25 Les Stratégies préventives Prévention primaire : peut on diminuer l incidence de la maladie? -La réserve cognitive Roe ; Neurology; sujets

26 Les Stratégies préventives Prévention primaire : peut on diminuer l incidence de la maladie? -La réserve cognitive 2 études de prévention primaires étudiant les effets de la stimulation cognitive( Mahncke; Willis) semblent positives.

27 Les Stratégies préventives Prévention primaire : peut on diminuer l incidence de la maladie? -l activité sociale Honolulu asia aging study 2513 hommes suivis dès 1991 Un niveau bas d activités sociales est associé à un risque plus élevé de démence

28 Les Stratégies préventives Prévention primaire : peut on diminuer l incidence de la maladie? -les essais thérapeutiques de prévention primaire Les hypolipémiants : négatifs (HPS et PROSPER) Les estrogènes : négatifs (PREPARE et WHIMS) Les AINS : négatifs (ADAPT) La GEM study : EGb 761 dans une population générale de plus de 75 ans.

29 Les Stratégies préventives

30 Les Stratégies préventives Prévention secondaire : ralentir l évolution de la maladie Donc au stade de troubles avérés de la mémoire ou de MCI 1) Les IAChE : rien de démontré 2) La Vit E : aucune efficacité 3) Le Ginkgo biloba -L étude Guidage : 2854 sujets suivis sur 5 ans

31 Les Stratégies à visée étiologique : bloquer le processus. 123 essais cliniques : -23 en Europe -93 aux USA

32 1) Les inhibiteurs de sécrétases béta et gamma Le Flurizan (étude Myriad) : phase 3.

33 2) L Azhemed ou Tramiprosate Il empêche l agrégation amyloïde par occupation des sites récepteurs (analogue des glycosaminoglycanes) Résultats cliniques intéressants en phase 2 Phase 3 en cours 930 patients MA légère à modérée

34 3) L immunothérapie Le but est d empêcher l agrégation et le dépôt de la protéïne béta

36 3) L immunothérapie Le but est d empécher l agrégation et le dépôt de la protéïne béta Etude AN 1792 En 2001, un essai de phase 2 démarre L essai a du être rapidement interrompu en raison de 18 cas d encéphalite parmi les 300 sujets qui avaient reçu 2 inj. Sur 6 Pourtant certains patients sont répondeurs, même à 5 ans de suivi

37 Les voies de recherche de l immunothérapie - L immunothérapie passive Injection d anticorps induits par la protéine pathogène. Essai Roche - L immunothérapie active Utilisation de fragment N terminaux d A béta 42 (6 à 8 ac.aminés) (qui ne risquerait pas d induire une réaction T immunitaire) 2 essais : Elan Pharmaceuticals Merck

39 L avenir D abord diagnostiquer tôt et de façon sûre la maladie A court terme, on peut espérer adjoindre aux traitements symptomatiques, des antiamyloïdes d effet modéré. A plus long terme des stratégies étiologiques plus puissantes verront sans doute le jour, mais quelle sera leur tolérance? L avenir paraît de toute façon à la polythérapie

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