E t a t C i v i l. V o t r e s t a t u t d u r a n t l a f o r m a t i o n 27 MARS Date limite de dépôt du dossier :

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1 Date limite de dépôt du dossier : 27 MARS 2017 Réunions d infos collectives : 15h à la FOL 85 les 12 décembre 2016 et 02 mars 2017 sélections avril 2017 Retour du dossier : FAL44 FORMATION 9 rue des Olivettes BP NANTES cedex 1 (mail : formation@laligue44.org) E t a t C i v i l Nom Photo à agrafer Prénom Nom de jeune fille Date de naissance lieu de naissance Nationalité N Sécurité sociale Adresse CP - Ville N de téléphone fixe port. (important) V o t r e s t a t u t d u r a n t l a f o r m a t i o n Remarques : Demandeur-euse d emploi (coût pris en charge par la Région PDL - Voir conditions page 4) salarié-e (CIF plan de formation de l employeur, Contrat aidé, ) Etes-vous adhérent à la Ligue de l enseignement-fal44? OUI NON Si oui, êtes-vous bénévole responsable de section membre Cons. Adm. Avez-vous suivi une formation ou travaillé à la Ligue de l enseignement FAL44? (BAFA, CQP, PSC1, formation bénévole, emploi, ) précisez :

2 F o r m a t i o n i n i t i a l e Préciser la spécialité si besoin Enseignement général Diplôme obtenu Niveau IV BAC Niveau III DEUG / DUT Niveau atteint Licence Niveau II ou I Maitrise autre : Enseignement professionnel CAP Niveau IV BEP BAC pro Niveau III BTS autre Animation socioculturelle socio sportive BAFA BASE BAFD BEES Niveau V Niveau IV diplôme(s) fédéral (aux) - préciser :... C.Q.P. (Certificat de qualification professionnelle) - spécialité «animation de loisirs sportifs» Option AGEE (act. Gymniques d entretien et d expression) ou JSJO (jeux sportifs et jeux d opposition) BEATEP ou BPJEPS préciser :.. autre :.. Titulaire du PSC1 : oui non * *votre devrez être impérativement titulaire du PSC1 avant le positionnement (prévu le 27 avril 2017) E x p é r i e n c e Pratique sportive : Sport(s) pratiqué(s) : Expérience dans l animation sportive :

3 M o t i v a t i o n Votre motivation en A.P.T. : Avez-vous u n p r o j e t p r o f e s s i o n n e l? (fonctions, type de structure envisagée, public souhaité, ) E X P E R I E N C E C o n n a i s s a n c e d u m é t i e r d a n i m a t e u r Expliquez en une dizaine de lignes, ce qu est pour vous Le métier d animateur A.P.T. :

4 S t r u c t u r e d e s t a g e Quelle sera votre structure de stage en APT (si vous l avez déjà trouvée ou seulement des contacts) pour : V O T R E S I T U AT I O N AC T U E L L E V o u s ê t e s d e m a n d e u r d e m p l o i Vous n avez jamais travaillé : Vous êtes dans un dispositif spécifique (précisez : RSA, ASS ) :. En tant que demandeur d emploi : *Date d inscription au Pôle emploi : : /. /. n d identifiant :.... *attention : pour avoir accès au financement Région, vous devrez impérativement être inscrit(e) au Pôle emploi ou mission locale ou Cap emploi vous bénéficierez de droits Assedic à l entrée en formation OUI NON sinon, vos droits Assedic s interrompent le / / Accès financement Région PDL et Fonds Social Européen pour les demandeurs d emploi Pour pouvoir prétendre à l aide de la Région (formation financée à 100 % pour 15 stagiaires), il vous faut répondre aux critères suivants : demandeur d emploi détenteur d une «fiche de prescription» qui valide votre projet (Il est nécessaire que vous vous rapprochiez de l organisme auprès duquel vous êtes inscrit(e) (Pole emploi, Mission Locale, Cap emploi, Conseil Général) pour un accompagnement à la construction et la sécurisation du parcours de formation. La «fiche de prescription» qui vous sera délivrée par cet organisme, devra être jointe au présent dossier, ou nous être envoyée par mail directement par le prescripteur, impérativement avant les sélections d entrée. ne pas être titulaire d une qualification ou certification professionnelle supérieure au niveau IV (bac), (dans le cas contraire, une dérogation devra être demandée par votre conseiller auprès des services de la Région) sorti du cursus scolaire depuis au moins 6 mois à l entrée en formation satisfaire aux tests de sélections Attention : «public ciblé» ne veut pas dire «automatiquement financé». V o u s ê t e s s a l a r i é ( e ) Votre employeur est impliqué dans votre parcours (finance tout ou partie de la formation) Financement envisagé : en C.I.F. (Congé individuel de Formation) contrat aidé (CAE ) autre : Merci d indiquer les coordonnées de votre employeur : Nom de la structure Employeur Personne à contacter adresse précise Tel. fixe et/ou portable :

5 Caractéristiques de l emploi : nature de votre poste :.. à temps plein : soit. h/semaine à temps partiel : soit. h/semaine vous êtes en C.D.I. vous êtes en C.D.D (date de fin du contrat) :../../... Contrat spécifique (contrat de professionnalisation, Contrat Avenir, ) Préciser quel type de contrat :.(date de fin du contrat) :../../.... «j atteste sur l honneur que toutes les informations indiquées dans le présent dossier sont exactes» Date :.. signature : REUNION D INFORMATION DU BP JEPS DE 15H A 17H à LA FOL 41 RUE MONGE A LA ROCHE S/YON Je serai présent(e) à la réunion d information : JEUDI 12 DECEMBRE 2016 JEUDI 02 MARS 2017 (présence à confirmer impérativement par téléphone ou mail) Je ne pourrai pas participer à la réunion d informations DROIT A L IMAGE Je soussigné(e)..autorise la Ligue de l enseignement - FAL 44 à utiliser les photos et vidéos prises pendant la formation pour toutes publications et diffusions sans limitation de durée. Signature : COMMENT AVEZ-VOUS SU QUE CETTE FORMATION ETAIT MISE EN PLACE SITE INTERNET DRDJS BOUCHE A OREILLE POLE EMPLOI/MISSION LOCALE AUTRE :.. REMARQUE(S) :

6 R é c a p i t u l a t i f des pièces à joindre au dossier POUR L ENSEMBLE DES CANDIDATS Le présent dossier complété avec 1 photo d identité agrafée page 1 (indiquer nom et prénom au dos) Un C.V. actualisé Copie du PSC1 (si non titulaire, devra impérativement être acquis pour le positionnement (27 avril 2017) IMPERATIF si vous êtes demandeur d emploi : o copie du courrier d inscription auprès du Pôle emploi, Mission Locale o *Fiche de liaison de la mission locale, Pôle emploi ou Cap emploi (accompagnement à la construction de la formation ou processus d orientation) ou à remettre impérativement avant les sélections Si vous êtes salarié(e) : courrier de prise en charge du coût de formation par l employeur Un chèque de 40 libellé à l ordre de «FAL44 Formation» pour les frais d inscription et de gestion *Vous n avez pas accès au financement de la Région PDL, si cette fiche n est pas fournie A FOURNIR EN COMPLEMENT, SELON VOTRE SITUATION ❶ ❷ ❸ Vous avez précédemment validé les T.E.P. auprès d un organisme de formation (FAL44 ou autre) : Vous êtes titulaire d un ou plusieurs diplômes ci-dessous Vous êtes dispensé(e) des exigences préalables à l entrée en formation (T.E.P. - passage des tests physiques) Nom de l organisme de formation auprès duquel vous avez validé les TEP APT : Date (ou année) : diplôme fédéral délivré par une fédération sportive agréée par le ministère des sports brevet d aptitude professionnelle d assistant animateur technicien de la jeunesse et des sports (BAPAAT) tout diplôme de niveau IV ou supérieur dans le champ du sport certificat de qualification professionnelle animateur de loisirs sportifs (CQP ALS option AGEE ou JSJO) copie(s) du ou des diplôme(s) à fournir impérativement pour être exempté(e) Vous n avez pas précédemment validé les TEP et n êtes pas titulaire d un diplôme (voir point ❷) Vous devez passer les tests d exigences préalables Joindre un certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport datant de moins d 1 an à la date des épreuves physiques (05 avril 2017) (attention, si vous intégrez la formation le 12 juin, le certificat médical qui devra être fourni pour l inscription à la DRDJS ne devra pas être antérieur au 12 juin 2016) Attention : si vous êtes admis aux sélections, les documents suivants doivent être fournis au plus tard pour le 27 AVRIL 2017 Attestation du PSC1 (passage à anticiper selon dates des sessions) Certificat médical daté de moins d 1 an informations et documents demandés importants et indispensables sans lesquels nous ne pouvons pas instruire votre dossier retour du dossier complet à : FAL44 FORMATION à l attention de Valérie PRIOL 9 rue des Olivettes BP NANTES cedex 1 Tel : mail : formation@laligue44.org