Un réseau de prise en charge globale de la maladie rénale chronique

Transcription

1 Un réseau de prise en charge globale de la maladie rénale chronique Maurice Laville Sophie Favé Patrick Deléaval Laurent Juillard Département de Néphrologie, Hôpital Edouard Herriot, Université Claude Bernard, Lyon

2 France: prévalence de l IRC 513 pmh (30882) Accroissement annuel: + 5% Enquête nationale, 2003

3 France: Patients incidents en 2004 Rapport REIN, Agence de la Biomédecine, Avril 2006

4 Répartition des causes d IRC terminale dans différentes régions françaises en 2004 Rapport REIN, Agence de la Biomédecine, Avril 2006

5 IRC: deux objectifs prioritaires n 80 = Stabiliser l incidence de l insuffisance rénale chronique (IRC) au niveau actuel (112/million) d ici 2008 n 81 = Réduire le retentissement de l IRC sur la qualité de vie des malades, en particulier sous dialyse Annexe à la Loi de Santé Publique du 9/08/04

6 Complications Pyramide de la maladie rénale chronique Stade 5: Dialyse & greffe Stade 4: sévère du DFG (15-29) Stade 3: modérée du DFG (30-59) Stade 2: atteinte rénale avec légère du débit de filtration glomérulaire (DFG 60-89) Santé publique Coordination des soins 0% Fonction rénale 100% 1 Population 100

7 Progression de l IRC: sujet âgé Suivi prospectif de 2 ans chez subjects âgés 66 ans Résultats: DFG initial < 60 ml/min : 35% DFG (> 15 ml/min/an) : 10-15% DFG (moy. + 7 ml/min) : 41% Rapport des risques de décès/irct vs DFG: 30-59: 6/ : 60/1 Hemmelgarn et al, KI 2006

8 Risque cardiovasculaire chez l'irc Kaiser Permanente: suivi moyen: 2.84 ans Go AS. NEJM 2004, 351:

9 Pourquoi est-il si important de reconnaître précocement la maladie rénale chronique? Bénéfices pour les patients Diagnostic de la maladie rénale Traitements spécifiques Prédictibilité de l évolution Proportion croissante de maladies «dégénératives» Index fiables de progression Traitements conservateurs efficaces: régime, IEC, calcium, EPO, Prévention des complications associées Hypertension et risque cardiovasculaire Autres anomalies métaboliques «Effet seuil» sur l espérance de vie et la qualité de vie Information précoce sur l évolution et le pronostic Choix précoce de la méthode de suppléance

10 Pourquoi est-il si important de reconnaître précocement la maladie rénale chronique? Bénéfices pour la collectivité «Effet seuil» sur les coûts IRCT = 2% des dépenses d assurance maladie Dialyse en centre = 110 k /patient/an Facilitation de l accès aux méthodes hors centre Réductions des charges de soins urgents hospitaliers Régulation des ressources de traitement

11 Prise en charge de l IRC Population générale Progression IRC Tests dépistage Confirmation et stade Identification des facteurs de risque Cardiovasculaire Groupes «à risque) Stratégie individualisée de PeC Traitement & information du patient Programme de suivi Evaluation Bandelette urinaire Evaluation DFG Albuminurie Autres: dénutrition, os, Echelle de population: Programme de santé publique Echelle individuelle Coordination local des soins

12 Qu est ce qu un réseau de santé? «Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l accès aux soins, la coordination, la continuité ou l interdisciplinarité des prises en charge tant sur le plan de l éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins» Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Réseau de santé = des soins: Protocolés: modèle d intervention et référentiels Coordonnés: schéma d organisation des soins Evalués: système d information et indicateurs

13 Finalités du Réseau TIRCEL* Optimiser le suivi des patients par une coordination des différents acteurs Orienter les patients vers la meilleure option thérapeutique possible (hémodialyse, dialyse péritonéale, transplantation) Diminuer le nombre de patients pris en charge trop tardivement Réseau TIRCEL Préparer l'avenir du patient, l'éduquer et préserver son autonomie Ralentir la progression de l'insuffisance rénale chronique Prévenir et traiter les complications propres à l'insuffisance rénale chronique * Traitement de l Insuffisance Rénale Chronique dans l Espace Lyonnais

14 Réseau TIRCEL: principes Le patient est au centre de l organisation des soins Les objectifs des soins sont définis Le parcours de soins est connu Les étapes et les actions sont identifiées Le patient est informé Les professionnels de santé coordonnent leur action Médecins généralistes et spécialistes, néphrologues, biologistes, pharmaciens, diététicien(ne)s, infirmier(e)s, Chacun sait ce qu il a à faire dans son domaine de compétence Les décisions de chacun respectent les recommandations validées Les professionnels de santé sont formés collectivement Les résultats et les pratiques sont évalués

15 TIRCEL Zone d influence 2 Mha 2000 professionnels: - Généralistes - Néphrologues - Autres spécialistes - Biologistes - Diététicien(ne) - Infirmier(e)s - Pharmaciens d officine

16 Réseau TIRCEL: acteurs Etablissements de soins : Hospices Civils de Lyon Association pour l Utilisation du Rein Artificiel à Lyon (AURAL) Centre Hospitalier St Joseph-St Luc Clinique du Tonkin ATIRRA (Aide au Traitement de l Insuffisance Rénale en Rhône Alpes) CRAT (Centre de Rein Artificiel de Tassin) Centres Hospitaliers de Bourgoin, Villefranche, Tarare, L Arbresle Organismes professionnels : Union Professionnelle des Médecins Libéraux (URML) Syndicat des Biologistes du Lyonnais Syndicat des Pharmaciens Syndicat des Odontologistes Associations de patients : Fédération Nationale d Aide aux Insuffisants Rénaux (FNAIR) Organismes sociaux : Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie (URCAM) Agence Régionale de l Hospitalisation (ARH)

17 Le réseau TIRCEL en dates Oct. 04 : rédaction de recommandations pratiques Juin 04 : 1ère information aux patients Janv. 04 : Evaluation externe Juin 03 : 1ère Journée de formation des professionnels Fev. 02 : Agrément du Réseau par l ARH Sept 01 : mise en place de la structure de coordination Juill 01 : Obtention d'un avis d'opportunité favorable Fev 01 : constitution de l'association TIRCEL

18 Cahier des charges du Réseau Définir les modalités optimales de prise en charge de l IRC Informer les patients Diffuser les référentiels de pratique validés Former les professionnels Assurer le partage des informations médicales Faciliter le suivi à long terme Evaluer

19 Processus de prise en charge IRC connue IRC «decouverte» phase d observation de 3 mois IRC stable IRC progressive Planning de suivi annuel Adapté à: -Stade -Co-morbidités MG, labos, IDE, diets Explorations complémentaires Nephrologues

20 Processus de suivi annuel Date Exemple type du suivi annuel d un patient en IRC modérée M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 Type de consult. CSR CNR CSR Type de bilan BS BC BS Consult. diététique CD CD Consult. infirmière CI CI CSR : consultation suivi Réseau BS : bilan de suivi CD : consultation diététique CNR : consultation néphrologue Réseau BC : bilan complet CI : consultation infirmière

21 Réseau TIRCEL: référentiels 1. Les situations à risque d IRC 2. Critères de diagnostic et stades 3. Bilan d'entrée 4. Information des patients sur l IRC 5. Bilan de suivi 6. Toxicité rénale des médicaments 7. Adaptation des médicaments 8. Prise en charge de l HTA 9. Prescription des diurétiques 10. Tabagisme et conseils sur l arrêt 11. Prise en charge du diabète 12. Eléments de diététique 13. Vaccinations 14. Sport et activité physique 15. Contraception et grossesse 16. Bilan phosphocalcique 17. Protection du capital veineux 18. Prise en charge de l'anémie 19. Prise en charge sociale 20. Information des patients sur la dialyse 21. Information des patients sur la greffe 22. Prise en charge de la protéinurie 23. Prise en charge de l hyperkaliémie 24. Prise en charge de la dyslipidémie

22 Partager l information

23 Pages d information des patients

24 Dossier médical personnel

25 Graphes de synthèse

26 Un dispositif d évaluation La qualité se juge sur les résultats Mesure des pratiques Mesures de satisfaction Patients Professionnels Indicateurs médicaux Indicateurs économiques

27 Professionnels de santé adhérents Septembre 2007 : 424 adhérents 13% 1% 20% MG 21% 8% 22% 15% Spécialistes Biologistes Diététiciens IDE Pharmaciens Coordination

28 Inclusion des patients depuis Novembre janv- 04 juin janv juin janv juin janv juin

29 Origine des inclusions n = 678 (31 mai 2007)

30 Stade à l inclusion 51% Total population 8% 24% 12%

31 Néphropathies primitives n = 678 (31 mai 2007) Autres* 26% Glomérulaires 19% PKR 10% * Inconnues 12% Diabète 16% Hypertension & vasculaires 28%

32 Prescriptions patients sous IEC ou ARAII (en %) Prescription des IEC et ARAII dans le réseau 16,1 22,1 patient sous IEC 11 16,3 patients sous ARAII 27,1 38,4 IEC + ARAII A l'entrée Après 12 mois dans le réseau IEC (p = 0,026) ARAII (p = 0,025) IEC ou ARAII (p = 0,003)

33 Objectif PA < 130/80 mmhg PAD : patient à la cible (en %) % des patients à la cible % à la cible période d'observation (mois) p = 0.05

34 Objectif PA < 130/80 mmhg PAS : patients à la cible (en %) % des patients à la cible , , % des patients à la cible période d'observation (en mois) p = 0.014

35 Critères intermédiaires Evaluation de la protéinurie 14 mois après l'entrée dans le réseau 1 protéinurie (en gr/l) 0,95 0,9 0,85 0,8 0,75 0, périodes 0,84 protéinurie p = 0.167

36 Hémoglobine > 110 g/l % d'atteinte des objectifs d'hémoglobine patients à la cible (en %) , ,4 patients à la cible (en %) p = 0,0001 inclusion 12 mois 24 mois

37 Progression Décroissance du DFG tout stade confondu 40 Valeur du DFG en ml/min ml/min/an ml/min/an 0 à 6 mois 6 à 12 mois 12 à 18 mois 18 à 24 mois DFG P = ans période d'évaluation du DFG depuis l'entrée dans le réseau

38 Réseau TIRCEL : les services Aux patients : Cooordination = «guichet unique» pour l information, l éducation thérapeutique, la coordination des soins (calendrier individualisé) Prise en charge de prestations dérogatoires: consultations diététiques, infirmières Aux professionnels : Journées de formation: 3 par an, indemnisées; référentiels en ligne Système d information: dossier médical partagé, annuaire et messagerie sécurisés Rémunération forfaitaire des activités spécifiques au Réseau Evaluation des pratiques professionnelles Aux établissements : Répartition de la charge de soins Planification de l accueil de dialyse (tableau de bord des disponibilités) Aux institutions : Evaluation externe de l impact médical et socio-économique