du 14 mars au 15 avril 2016

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1 Dossier de demande de logement Résidence pour mineurs Année universitaire 2016/2017 du 14 mars au 15 avril 2016 Retour des dossiers au plus tard le 18 avril 2016 cachet de la poste faisant foi Elève NOM :... Prénom:... Adresse : Date et lieu de naissance :... Age :... Nationalité :... Téléphone domicile :... Téléphone portable de l élève Téléphone portable du père :... :... Téléphone portable de la mère :... de l élève :... des parents : Quelle est votre année d entrée au Conservatoire : Dans quelle(s) discipline(s) principale(s) serez vous inscrit(e) à la Quelle sera votre année prochaine rentrée scolaire (indiquez s il s agit du 1 er, du 2 e ou du d études : 3 e cycle supérieur) :.

2 1) Votre demande de logement Quel(s) moyen(s) de transport comptez-vous emprunter pour vous rendre au Conservatoire (détaillez) :.. A combien évaluez-vous le temps de trajet qui vous sépare du Conservatoire (détaillez) :. Dans la mesure du possible, avec quel(s) élève(s) souhaitez-vous partager ce logement : 2) Votre situation sociale Profession du père :... Profession de la mère :..... Vos parents sont-ils séparés? (1) OUI (1) NON Vos parents sont-ils divorcés? (1) OUI (1) NON Si vos parents sont dans l un des deux cas cités ci-dessus, à la charge de qui êtes-vous?..... Nom et Prénom du père :.... Adresse : Nom et Prénom de la mère :..... Adresse :

3 Personnes à la charge de vos parents, vous excepté(e)? : NOM et prénom Age Lien de parenté scolarité en 2015/2016 Etes-vous boursier en 2015/2016 : (1) CROUS - CNSMDP Echelon :.. Montant : (1) CROUS Enseignement Supérieur et Recherche Echelon :.. Montant :. (1) Gouvernement français (étudiants étrangers uniquement) Montant : (1) autre : précisez. Etes-vous atteint(e) d une affection de longue durée : (1) OUI (1) NON Souffrez-vous d un handicap physique : (1) OUI (1) NON Etes-vous pupille de la nation ou bénéficiez-vous d une protection particulière : (1) OUI (1) NON J ai des précisions à apporter qui me semblent utiles au traitement de ma demande de logement. Je précise ci-dessous quelle est ma situation et je joins les justificatifs :

4 Je certifie l exactitude de tous les renseignements portés sur le présent document et déclare être informé(e) qu une fausse déclaration entraînerait le rejet immédiat de ma demande ainsi que des poursuites prévues par l article 22 de la loi n du 31 juillet Signature des parents (précédée de la mention «Lu et approuvé»)

5 RECAPITULATIF DES PIECES FOURNIES AVEC VOTRE DOSSIER (cf. notice) Cochez les cases correspondant aux documents que vous joignez à votre dossier Réservé Service logements 1 photo d identité récente photocopie de l avis fiscal 2015 (sur les revenus 2014) des 12 bulletins de salaire correspondant à l année 2014) (ou, pour les étrangers, la photocopie photocopie complète du livret de famille (ou des documents équivalents si l élève est de nationalité étrangère) éventuellement un document attestant votre changement de situation depuis le dernier avis fiscal (2014) en cas de divorce des parents : photocopie complète de l extrait du jugement de divorce photocopie du justificatif de domicile des parents en cas d affection de longue durée : photocopie de la notification de la Caisse Primaire d Assurance Maladie pour la prise en charge à 100% (pour les étrangers : document officiel attestant de l affection) en cas de handicap permanent de l élève : photocopie de la notification de la CDAPH Commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées (pour les étrangers : document officiel attestant du handicap) pour l élève pupille de la nation : attestation de prise en charge - ou de radiation - de la Direction de l Action Sanitaire, de l Enfance et de la Santé (DASES) si l élève estime que sa situation documents attestant de cette situation présente un caractère particulier (maladie, handicap ) certificat de scolarité pour chaque frère ou sœur inscrit dans l enseignement supérieur, à charge des parents (année scolaire 2015/2016) CR/07/03/2016

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