Pathologies digestives

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1 Pathologies digestives

2 Plan du cours Indications de la FOGD en gériatrie Traitements IPP et recommandations RGO UGD H. pylori CAT devant cytolyse et cholestase Hépatite médicamenteuse, virale Obstacles biliaires, stéatose hépatique Pancréas (cancer, pancréatite chronique) CAT devant une diarrhée Constipation incontinence fécale sd d Ogilvie

3 Plan du cours Indications de la FOGD en gériatrie Traitements IPP et recommandations RGO UGD H. pylori CAT devant cytolyse et cholestase Hépatite médicamenteuse, virale Obstacles biliaires, stéatose hépatique Pancréas (cancer, pancréatite chronique) CAT devant une diarrhée Constipation incontinence fécale sd d Ogilvie

4 Situations où la FOGD est recommandée Recommandations (HAS 2001) RGO typique après 60 ans avec signes d alarme Bilan de dysphagie Dyspepsie récente après 50 ans avec signes d alarme Syndrome ulcéreux ± typique Anémie chronique Carence martiale, signes digestifs Saignement digestif aigu d origine haute En gériatrie Bilan d anorexie ou autres signes d alarme Bilan de dysphagie Symptomatologie de dyspepsie avec signes d alarme Bilan d anorexie ou autres signes d alarme Anémie chronique Carence martiale, signes digestifs FOGD > Coloscopie Saignement digestif aigu d origine haute

5 Situations où la FOGD est recommandée Recommandations (HAS 2001) RGO typique après 60 ans avec signes d alarme Bilan de dysphagie Dyspepsie récente après 50 ans avec signes d alarme Syndrome ulcéreux ± typique Anémie chronique Carence martiale, signes digestifs Saignement digestif aigu d origine haute En gériatrie Bilan d anorexie ou autres signes d alarme Bilan de dysphagie Symptomatologie de dyspepsie avec signes d alarme Bilan d anorexie ou autres signes d alarme Anémie chronique Carence martiale, signes digestifs FOGD > Coloscopie Saignement digestif aigu d origine haute

6 AEG: Indication de FOGD en gériatrie Anorexie +/- amaigrissement isolés Indication d endoscopie digestive haute? 77 patients (80 +/- 8 ans) avec AEG isolée Étiologies digestives hautes : 46 (59%) patients Endoscopie digestive haute Meilleure rentabilité diagnostique (Fauchais Rev Med Interne 2001)

7 AEG: Indication de FOGD en gériatrie pourcentages (%) % 22% 21% 19% 10% 0 Causes digestives hautes infections cancer dépression démence (Fauchais Rev Med Interne 2001)

8 AEG: Indication de FOGD en gériatrie 30 27% 25 Pourcentages (%) % 9% 9% 5 3% 0 Ulcère gastrique Ulcère duodénal Ulcère Oesoph Candidose Cancer (Fauchais Rev Med Interne 2001)

9 Tolérance de l endoscopie En gériatrie Bonne tolérance sans sédation Complications Prévalence : 0,02 à 0,1 % Complications cardio-pulmonaires Arythmies Patients avec pathologies cardiovasculaires (Seinalä Arch Gerontol Geriatr 2003; Van Kouwen Arch Gerontol Geriatr 2003)

10 Plan du cours Indications de la FOGD en gériatrie Traitements IPP et recommandations RGO UGD H. pylori CAT devant cytolyse et cholestase Hépatite médicamenteuse, virale Obstacles biliaires, stéatose hépatique Pancréas (cancer, pancréatite chronique) CAT devant une diarrhée Constipation et incontinence fécale

11 Les IPP Action anti-sécrétoire puissante, dose-dépendante Plateau entre le 3 ème et le 5 ème jour de traitement ph gastrique > 4 pendant 10 à 14h Effet maximal si administration en 1 prise avant le 1 er repas Pleine dose Demi-dose Esoméprazole (Inexium) 40 mg/j 20 mg/j Lansoprazole (Lanzor) 30 mg/j 15 mg/j Oméprazole (Mopral) 20 mg/j 10 mg/j Pantoprazole (Inipomp) 40 mg/j 20 mg/j Rabéprazole (Pariet) 20 mg/j 10 mg/j

12 Recommandations de bonnes pratiques Agence Française de Sécurité Sanitaire des produits de Santé (AFSSAPS) 2007 Situations où FOGD non recommandée avant IPP 1. Reflux Gastro-Œsophagien (RGO) typique, hebdomadaire, sans signes d alarme avant 60 ans 2. Prévention des lésions induites par les AINS après 65 ans ou en présence de facteurs de risque* (*ATCD d UGD, Anti-aggrégants/Anti-coagulants/Corticoïdes)

13 Prévention des lésions induites par AINS Prescription d IPP dans les situations à risque Age > 65 ans ATCD d UGD compliqué ou pas Association d antiagrégant, corticoïde ou AVK Dose de l IPP Demi-dose : prévention des lésions Pleine dose : traitement des lésions induites par AINS Absence d argument pour le traitement IPP Utilisation isolée d aspirine (< 300 mg) Utilisation d un autre antiagrégant Sauf si ATCD récent d UGD hémorragique

14 Recommandations de l AFSSAPS Indications validées des IPP après FOGD o RGO et ses complications o Ulcères gastriques et duodénaux évolutifs o Hémorragies digestives hautes o Éradication d Helicobacter pylori o Syndrome de Zollinger Ellison

15 Recommandations de l AFSSAPS Indications validées des IPP après FOGD o RGO et ses complications o Ulcères gastriques et duodénaux évolutifs o Hémorragies digestives hautes o Éradication d Helicobacter pylori o Syndrome de Zollinger Ellison

16 RGO en gériatrie < > 70 Pyrosis Oesophagite Barrett

17 RGO et symptômes aspécifiques Pilotto A, JAGS 2006; 54:

18 RGO en gériatrie Après 75 ans, plus d 1 sujet sur 2 a une hernie hiatale Incontinence cardiale Clairance post reflux Stase post reflux

19 Recommandations IPP RGO + œsophagite non sévère IPP demi-dose sauf Oméprazole pleine dose Pendant 4 semaines ou long cours si HH RGO + œsophagite sévère (circonférentielle) IPP pleine dose pendant 8 sem Ou ½ dose au long cours si Hernie Hiatale Absence de preuve Manifestations extra-digestives (ORL, toux, ) sans lésions œsophagiennes

20 Recommandations de l AFSSAPS Indications validées des IPP après FOGD o RGO et ses complications o Ulcères gastriques et duodénaux évolutifs o Hémorragies digestives hautes o Éradication d Helicobacter pylori o Syndrome de Zollinger Ellison

21 Diagnostic des UGD en gériatrie Diagnostic souvent tardif en gériatrie Fréquemment diagnostiqué au décours de complications Hémorragies, perforations Symptomatologie larvée Dyspepsie chez 1/3 de la population âgée Signes atypiques chez 2/3 de la population âgée Symptômes d alarme fréquents Anorexie et dénutrition Identifiés comme indications fréquentes de FOGD (Seinelä Gerontology 2000; Fauchais Rev Med Interne 2001)

22 Maladie ulcéreuse taux d incidence des UGD chez les PA AINS et aspirine Traitement AINS chez 1/3 de la population âgée Plus de la moitié de la population âgée traitée par aspirine Prévalence plus importante de l infection à H. pylori du taux de complications dans la population âgée Augmentation du taux de mortalité > 50 % après 65 ans (Pilotto Aliment Pharmacol Ther 2004 ; Bhala Lancet 2005)

23 UGD et éradication de l infection Hp L éradication H. pylori induit: Cicatrisation des UGD chez plus de 95% des patients Améliore significativement l évolution clinique récidives UGD Améliore la symptomatologie et les signes histologiques de gastrite active associée à la malaide ulcéreuse Fortement recommandé de diagnostiquer et traiter (Test and Treat) l infection Hp chez les PA avec UGD taux de récidive d ulcères chez les PA éradiquées 2% de récidive versus 42% chez PA non éradiquées Pilotto A. Drugs Aging, 18(7), (2001)

24 Helicobacter pylori Découvert en 1982 (Marshall BJ, Warren JR. Lancet 1983) Bacille Gram-negatif 3 µm long 0,5 µm large 2 à 6 flagelles Prévalence Affinité épithélium gastrique 50% de la population mondiale Survie en milieu acide 25% en France Urée NH 3 + CO 2 Urease

25 Cascade d évènements pathologiques UGD Gastrite Atrophie Infection classée carcinogène type I (1994) Cancer Lymphome MALT

26 H. pylori chez la personne âgée En Europe 60 à 80% > 70 ans En institution 70 à 85% > 70 ans Transmission oro-orale, oro-fécale (Regev et al. Helicobacter 1999) Effet cohorte (Gause-Nilson I Age Ageing 1998)

27 Diagnostic de l infection à H. pylori Tests non invasifs Sérologie (ELISA) Test respiratoire à l urée marquée au 13 C ( 13 C-TRU) Détection des antigènes H. pylori dans les selles (HpSA) Tests invasifs [biopsies fundiques et antrales] Histologie Culture +/- PCR Définition de l infection Au moins 1 test positif

28 Éradication H. pylori gériatrie Conférence de Maastricht Trithérapie pendant 7 jours IPP (40 mg/j), Clarithromycine (1g/j) et Amoxicilline (2g/j) Réduire les doses de moitié en gériatrie Taux d éradication identique et les effets indésirables IPP : 20 mg au lieu de 40 mg/j Clarithromycine 500 mg au lieu de 1 g/j en combinaison avec Amoxicilline 2g/j

29 Recommandations de l AFSSAPS Indications validées des IPP après FOGD o RGO et ses complications o Ulcères gastriques et duodénaux évolutifs o Hémorragies digestives hautes o Éradication d Helicobacter pylori o Syndrome de Zollinger Ellison

30 UGD et infection H. pylori Ulcère duodénal non compliqué + H. pylori Tri-thérapie seule pendant 7 jours Poursuite IPP Si AINS, anticoagulant au long cours Ulcère duodénal compliqué + H. pylori Tri-thérapie 7 jours et IPP pleine dose 3-7 semaines Ulcère gastrique + H. pylori Tri-thérapie 7 jours et IPP pleine dose 3-7 semaines

31 UGD sans infection H. pylori UGD et AINS Traitement IPP pleine dose Pendant 4 semaines (UD) et 8 semaines (UG) Ulcères anastomotiques Traitement IPP pleine dose 8 semaines Traitement demi dose prolongé Lésions aigues de stress: absence de consensus Aucun IPP n a l AMM dans ces situations (Ex. Réa) 2 facteurs de risque principaux Intubation et ventilation mécanique > 48h Présence de troubles de la coagulation

32 Recommandations de l AFSSAPS Indications validées des IPP après FOGD o RGO et ses complications o Ulcères gastriques et duodénaux évolutifs o Hémorragies digestives hautes o Éradication d Helicobacter pylori o Syndrome de Zollinger Ellison

33 Hémorragie digestive haute IPP : seul traitement recommandé Si FOGD dans les délais recommandés (< 24h) Traitement IPP avant FOGD non recommandé Si signes endoscopiques de gravité Hémorragie en jet vaisseau visible caillot adhérent Fortes doses d IPP ( la mortalité) Bolus IV puis IV lente d IPP pendant 48 à 72 h Relais voie orale à pleine dose pendant 8 semaines Si absence de signes de gravité IPP pleine dose par voie orale (si possible) pendant 8 semaines

34 Recommandations de l AFSSAPS Indications non validées o o o o Prévention des lésions induites par les AINS en l absence de facteurs de risque Prévention des lésions induites par aspirine faible dose Manifestations extra digestives de RGO Dyspepsie

35 Situations complexes en gériatrie Situations problématiques Refus de la FOGD FOGD impossible (agitation ) Mesurer les «bénéfices / risques» Évaluation gérontologique et gériatrique Prendre en compte les souhaits du patient +++ (Walter LC, et al. JAMA 2001, 285: )

36 Que dire du «test aux IPP»? Peu de données dans la littérature Test diagnostique aux IPP Non validé par la conférence de consensus Étude réalisée chez des patients âgés En EHPAD avec saignement digestif haut FOGD: UGD ou érosions sans signes de gravité Absence de traitement endoscopique Prescriptions IPP 4 à 8 semaines le plus souvent Avis des auteurs: test aux IPP possible et suivi (Suatengco R J Nat Med Ass 1995)