Multi-accueil POMME D API

Transcription

1 2, rue Jean-Baptiste Guérin Pacé Multi-accueil POMME D API Dossier d inscription

2 Ce dossier est à retourner dûment rempli accompagné des documents suivants : o Copie du livret de famille ou extrait d acte de naissance o Copie de la carte d identité ou passeport en cours de validité des parents o Justificatif de domicile de moins de trois mois o Copie du carnet de santé de l enfant (pages des vaccins) o En cas de traitements : ordonnances à jour de votre enfant o Numéro d allocataire CAF : o Photocopie du dernier avis d imposition (seulement pour les non allocataires CAF et ceux arrivés en Ille-et-Vilaine depuis peu) o Chèque d adhésion à l ordre de l association Pomme d Api de 25 par enfant/an o Chèque de caution à l ordre de l association Pomme d Api de 200 par enfant (encaissé et restitué au départ de l enfant) Page 2 sur 10

3 ENFANT Nom : Prénom : Sexe : F M Date de naissance : / / FAMILLE Adresse : Domicile : / / / / NOM Prénom Date de naissance Profession Employeur (NOM et adresse) Professionnel Portable Mail PAPA MAMAN Frères et/ou sœurs Prénoms et dates de naissances : CRECHE 1 - Temps de présence demandé Temps plein 4/5 ème (jour d absence : ) Mi-temps Habitudes horaires : 2 - Disponibilités pour les participations parentales : (Rayer commissions non retenues) Commission souhaitée : Ménage-hygiène / courses / bricolage / membre du Bureau / gestion site internet (A savoir : modification possible selon les commissions vacantes lors de l inscription) 3 - Prestations familiales versées par (complétez obligatoirement même si vous ne percevez pas d allocations) : C.A.F. : N M.S.A. : N AUTRE Prestations perçues par : Le père La mère Page 3 sur 10

4 Médecin traitant : Adresse : : Prénom à joindre en cas d urgence : Nom et prénom : : VACCINS obligatoires DATES RAPPEL DTP 1 ère injection DTP 2 ème injection DTP 3 ème injection joindre les photocopies des pages vaccination du carnet de santé Informations particulières (allergies, régime, soins, ) A REMPLIR OBLIGATOIREMENT Je soussigné(e), M autorise la directrice du multi-accueil Pomme d Api à prendre toutes les décisions nécessitées par l état de santé de l enfant : y compris une hospitalisation d urgence pouvant entraîner une intervention chirurgicale avec anesthésie. A Pacé, le Signature : Page 4 sur 10

5 A REMPLIR OBLIGATOIREMENT Madame, Monsieur, Le personnel du multi-accueil Pomme d Api peut être amené à administrer des traitements à votre enfant, d après les protocoles en vigueur au sein de la crèche, et en fonction de l état de santé de votre enfant. Nous soussignons Mr, Mme, Melle Parents de (prénom et nom de l enfant) En cas de fièvre supérieure ou égale à 38,5 C : nous autorisons l administration d un antipyrétique (paracétamol, généralement du Doliprane*) + joindre OBLIGATOIREMENT la fiche «ordonnance médicale» ci dessous. OUI NON En cas de chute/coup : nous autorisons l utilisation et l administration d arnica (sous forme de pommade et/ou homéopathie) OUI NON En cas de poussées/douleurs dentaires : nous autorisons l administration du traitement homéopathique Chamomillia. OUI NON En cas d érythème fessier : nous autorisons l utilisation de la pommade Bépanthen*. OUI NON Date : Signature des parents : Page 5 sur 10

6 A REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR LE MEDECIN TRAITANT Ordonnance pour l administration de traitements d urgence au multi-accueil Pomme d Api Le multi-accueil Pomme d Api administre, selon ses protocoles de santé en vigueur, des traitements dits d urgence. Ces protocoles sont applicables, si et seulement si, le médecin traitant de l enfant rempli et signe ce document faisant office d ordonnance valable pendant toute la période d accueil de l enfant à Pomme d Api. Date : Nom et prénom de l enfant : Date de naissance : Age : Poids de l enfant : (le poids est systématiquement vérifié sur la balance de la crèche avant l administration d un traitement) Traitements : (merci d indiquer les posologies) -Paracétamol en cas de fièvre 38,5 C au cours de la journée -Homéopathie Chamomillia (granules) en cas de douleurs dentaires -Homéopathie Arnica (granules et pommade) en cas de coup/chute/hématomes -Bépanthen* - en cas d érythème fessier Tampon et signature du médecin traitant Page 6 sur 10

7 A REMPLIR OBLIGATOIREMENT AUTORISATION DE SORTIES Je soussigné(e), M autorise le multi-accueil Pomme d Api : 1/ à sortir mon enfant (nom et prénom) de l enceinte du multi-accueil durant ses heures de présence (à pied ou en poussette) 2/ à assurer le transport de mon enfant (nom et prénom) en voiture (en respectant les règles de sécurité en vigueur) ou tout autre moyen de transport. Cette autorisation de sortie est valable du premier jour d accueil de l enfant jusqu à son départ définitif du multi-accueil. A Pacé, le Signature : Page 7 sur 10

8 SIGNATURE DU PROJET D ETABLISSEMENT Je soussigné(e), M atteste avoir pris connaissance du projet d établissement d u multi-accueil Pomme d Api et m engage à en respecter les modalités. A Pacé, le Signature : AUTORISATION DE PHOTOGRAPHIE ET DE DIFFUSION Nous autorisons la prise de photographie de notre enfant dans le cadre des activités du multi-accueil Pomme d Api, ainsi que la diffusion multimédia de cette photo (diffusion protégée par un code d accès limité aux membres de l association). A Pacé, le Signature : Page 8 sur 10

9 LA JOURNEE DE REPOS Matin Après-midi REPAS Matin Midi Après-midi Poids : Kg TEMPERAMENT OBSERVATIONS Page 9 sur 10

10 Votre enfant va arriver au multi-accueil prochainement : Pensez à noter le nom et le prénom de votre enfant sur toutes ses affaires personnelles (doudou, vêtements, brosse à cheveux ) ; de prévoir sa photo et un petit album contenant des photos de son entourage. Vous trouverez ci-dessous une liste d affaires à prévoir pour son confort et pour participer à l approvisionnement de l armoire pour le change : 1 drap housse 60x120 1 gigoteuse 1 brosse à cheveux ou un peigne NOMINATIF (si besoin) 1 pyjama ou maillot à manches longues 1 paire de chaussons Des vêtements de rechange de saison (dont 3 bodys et 3 paires de chaussettes) 1 doudou et/ou 1 tétine 2 biberons + tétines si l enfant boit au biberon 4 gants de toilette (2 blancs et 2 colorés) donnés au multi-accueil 4 paquets de carrés de coton 6 boîtes de mouchoirs 3 rouleaux de sacs poubelles de 10 Litres 1 tube de pommade 30 g pour érythème fessier Bépanthen* A renouveler à chaque rentrée en septembre et si besoin à la demande de l équipe Page 10 sur 10