Retour d expérience V2014 C.A.L.M.E. Illiers-Combray Isabellee LE HOUEROU Responsable Qualité Michèle AMORFINI - Directrice

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1 RENCONTRE REGIONALE QUALITE / SECURITE DES SOINS Mardi 9 juin 2015 Retour d expérience V2014 C.A.L.M.E. Illiers-Combray Isabellee LE HOUEROU Responsable Qualité Michèle AMORFINI - Directrice

2 I L établissement

3 Nos autorisations : -autorisation SSR spécialisé dans la prise en charge des conduites addictives 2010 (conformité 2012) - autorisation «Education thérapeutique du patient» renouvelée en 2014 Notre capacité : - 43 lits d hospitalisation complète - Environ 600 patients accueillis par an -Une durée moyenne de séjour de 26 jours

4 uipe : Un effectif de 30 personnes Une équipe pluridisciplinaire : médicale : 3 médecins, 1 pharmacienne paramédicale : 8 IDE, 3 psychologues cliniciens hôtelière/entretien : 3 cuisinier(e)s, 5 ASH, 1 homme d entretien administrative : 4 secrétaires, 1 comptable, 1 directrice qualité : 2 personnes En étroite collaboration avec l équipe du CALME de Cabris, région PACA outils thérapeutiques : La prise en charge médicalisée du sevrage et la surveillance tout au long du séjour L éducation thérapeutique du patient La thérapie institutionnelle comme cadre de travail

5 II Les certifications précédentes

6 RAPPORT DE CERTIFICATION HAS -V2(Déc.2005): 2 actions exemplaires - «Lapriseenchargedupatientalcoolique par la thérapie institutionnelle» - «L évaluation des pratiques professionnelles» Aucune recommandation, ni réserve RAPPORT DE CERTIFICATION HAS - V2010 (Fév.2010) Certifié avec une recommandation : la prise en charge de la douleur (12a) Rapport de suivi et levée de la recommandation en 2011

7 III La V2014 (Fév.2015) Une nouvellee procédure

8 Planification de la démarche Réunion d information HAS : 03 octobre 2013 (Paris) Compte qualité et guide : version juin 2013 puis janvier 2014 Travail en équipe pour s approprier la démarche et les outils. Dernière version compte qualité : juillet 2014 Rédaction du Compte Qualité : juillet à septembre 2014 Envoi de la version papier : septembre 2014 Organisation de la visite : janvier 2015 Date de la visite : du 11 au 13 février 2015 En attente du rapport intermédiaire de la HAS Disponibilité du Compte Qualité sur SARA depuis mai 2015

9 1 La rédaction du compte qualité (version papier) envoyé en septembre 2014 L engagement dans la démarche de management de la qualité et des risques - engagement, pilotage, management opérationnel, résultats d évaluations et indicateurs, analyse et plan d actions Les thématiques prioritaires étudiées à la demande de la HAS -Gestion du risque infectieux - Droits des patients -Parcours du patient -Prise en charge de la douleur - Dossier patient -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient - Gestion du système d information. -Et complément issu de la version juillet 2014: Qualité de vie au travail Les autres thématiques analysées, choisies par l établissement -Management stratégique, gouvernance - Processus logistiques

10 Méthodologie déployée illustrée par la thématique «Droits des patients» Harmonisation des outils de pilotage avec le compte qualité : - actualisation de la cartographie générale des risques - modification de son échelle de criticité - introduction du niveau de maîtrise - harmonisation de la cartographie des risques de maltraitance Répartition du travail sur chacune des thématiques par Instance ou groupe de travail avec pilote identifié Les représentants des usagers sont intégrés à chacune des Instances et ont donc participé activement

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15 Mise à disposition des Instances ou groupes de travail d un dossier avec : - Liste des critères «Droits des patients» du Manuel de certification - Les grilles V2010 avec éléments de preuve et commentaires - Les grilles V2010 commentées par les experts-visiteurs - L auto-évaluation intermédiaire (2012) - La grille générique / audit de processus HAS (PDCA) - Le Compte Qualité / Droits des patients à compléter Même procédure pour chacune des thématiques. Validation des cotations (criticité et niveau de maîtrise) en réunion d Instance, finalisation et envoi du compte qualité

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26 2 -Préparation de la visite Audits de processus à partir du Guide thématique des experts-visiteurs Patients traceurs à partir de la grille de la HAS - expérimentation en interne - expérimentation avec intervenants externes (membres QUALIRIS) Harmonisation du PAQ interne avec celui du Compte Qualité : réorganisation de l ensemble du PAQ par thématique HAS

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31 cuments mis à disposition des pilotes et des experts-visiteurs par thématique ustration avec la thématique «Droits des patients» Texte introductif sur la thématique «Droits des patients» Instance principale : la CRUQPC (composition, règlement intérieur, articulation avec les autres instances) Le projet d établissement La politique Qualité Le bilan annuel Qualité et gestion des risques et son programme Le bilan annuel de la CRUQPC et les comptes rendus de réunions

32 cuments mis à disposition des pilotes et des experts-visiteurs par thématique ustration avec la thématique «Droits des patients» (suite) Le PAQ sur la thématique La liste des Chartes, Guides, documents internes (réflexion éthique ) formations internes, protocoles et procédures, évaluations des pratiques professionnelles avec leur plan d actions La politique générale de l EPP La cartographie des risques de maltraitance Tableaux de bord annuels (résultats d indicateurs dont FSEI, plaintes, questionnaires de satisfaction ) Divers questionnaires dont enquête de satisfaction de l entourage ut ce qui illustre, dans la thématique, les différents critères du Manuel de rtification.

33 3 la visite 2 experts : - un médecin hygiéniste - un gestionnaire d établissement ET responsable qualité et gestion des risques 3 JOURS planifiés Autour de 5 thématiques à auditer : -Le management de la qualité et de la gestion des risques - Droits des patients -Parcours du patient - Dossier patient - Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Et autour de 2 patients traceurs : -un patient «complexe» en transfert d un service de psychiatrie (évaluation de la coordination autour du patient, en amont et en aval de la prise en charge. - un patient alcoolo-dépendant bénéficiant d une prise en charge tabacologique

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36 IV Démarche qualité et gestion des risques

37 Gestion des risques : org ganigramme fonctionnel Direction CME Comité de la Qualité et de la gestion des risques RAQ (CQGR) CRUQ Management de la qualité et de la gestion des risques associés aux soins Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins (CME-CLIN) Management de la Qualité de la prise en charge Médicamenteuse Gestionnaire des risques médicamenteux (COMEDIMS) Groupes de travail : COMEDIMS, CLUD, CLIN, EOH, CREX, CIV, CSSI Et Réunion d équipe hebdomadaire pluridisciplinaire

38 La politique Qualité et gestion des risques Les documents principaux - Le Projet d établissement LeCPOM La politique du système d information - La politique Qualité - Le Manuel Qualité (Politique de la qualité de la prise en charge médicamenteuse) - Les Chartes et Guides internes

39 Les documents de pilotage - Le Compte Qualité(HAS) - LebilanannuelQualitéetgestiondes risques et son programme - LePAQ,outildesuivi - Lestableauxdebord(pilotage,EPP, ) - La gestion documentaire

40 Les outils de gestion - Cartographie des risques (identification a priori) - Cartographie des risques médicamenteux (CARTORETEX) - Cartographie des risques de maltr raitance - Compte Qualité : identification des risques, résultats, analyse, plan d actions

41 Les outils de gestion (suite) - Traitement des FSEI et des plaintes orales - Traitement des questionnaires de - Analyse de cas (ORION) / CREX - Programme EPP - Audits de processus - Patients traceurs satisfaction des patients

42 V Conclusions

43 Le rapport intermédiaire : non disponible à ce jour Restitution des experts visiteurs Réalisé avec l ensemble de l équipe en présence des représentants des usagers

44 ETOUR DES EXPERTS SUR LA VISITE, de façon générale La qualité du Compte qualité La disponibilité, et l implication de l équipe dans la démarche Des groupes participatifs La qualité des échanges La qualité de la prise en charge thérapeutique Le grand nombre d EPP Une documentation fournie Une gestion documentaire organisée L anticipation et la réorganisation par thématique V2014 des ocuments et outils de pilotage et suivi

45 RETOUR DES EXPERTS SUR LA THEMATIQU UE «DROITS DES PATIENTS» -Une politiqueen place ; - Une organisation définie et pérenne, des interfaces opérationnelles entre la CRUQ et le CQGR avec des responsabilités définies; - Une très forte mobilisation de l équipe qui met le patient au cœur de leurs préoccupations, beaucoup de vigilance de chacun ; - Une expression du patient recherchée et une grande qualité d écoute ; - Un entourage accueilli avec un questionn naire de satisfaction récent ; - Une documentation fournie et disponible ; - La recherche constante de l adhésion du patient ; - Une grande sensibilisation des professionnels ; -Des EPP sur les attentes et satisfaction des patients liée à l ETP, sur la prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance, - Les représentants des usagers : qualité des échanges, participation active, interlocuteurs «précieux»

46 RETOUR DES EXPERTS SUR LE MANAGEMEN NT DE LA QUALITE ET DES RISQUES -Une équipe impliquée ; -Des outils opérationnels efficaces, tenus actualisés ; -Un grand nombre d EPP et un suivi très efficient ; -Une anticipation de ce qui était attendu.

47 Autre retour des experts sur le «dossie er du patient» -Une gestion des risques bien en place dans toutes les dimensions du dossier. - Lien avec atteinte des prérequis HN -Encore quelques supports papiers (PPS ) ne gênant en rien la prise en charge -Un Bémol, l absence du DMP : (indicateurs HN du domaine D2 et la publication du CRH dans le DMP)

48 e qui a été particulièrement efficace et apprécié! La préparation documentaire pour les équipes par thématique, les classeurs par thématique, avec les listes de documents disponibles, d une grande aide pour l équipe lors des rencontres face aux «bombardements» de questions sur documents, évaluations, résultats, exemples d actions d amélioration.) très appréciés. La préparation des équipes par audits de processus et patients traceurs La réorganisation des documents et outils par thématique La pluridisciplinarité des groupes constitués pour les patients traceurs : présence de l équipe hôtelière La participation des représentants des usagers tout au long de la démarche

49 Merci pour votre attenti ion!