INDUCTION AUX AGENTS VOLATILS EN PÉDIATRIE : POUR ET CONTRE

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1 INDUCTION AUX AGENTS VOLATILS EN PÉDIATRIE : POUR ET CONTRE Dr Luc Desgagné CHUQ, Centre hospitalier universitaire de Laval Le samedi 6 novembre 2010

2 OBJECTIFS Discuter des avantages et inconvénients relatifs de l induction par inhalation. Reconnaître les situations cliniques où l approche par inhalation pourrait être préférée ou évitée. Discuter de l approche à privilégier en situation urgente.

3 PLAN INTRODUCTION 1. Efficacité de l anesthésie 2. Sécurité de l induction 3. Anxiété à l induction CONCLUSION

4 INTRODUCTION L induction par inhalation est aux origines de l anesthésie : Éther sur des poules par Paracelse au XVI e siècle. Première anesthésie générale à l éther par Horace Well en Première anesthésie générale au chloroforme par Simpson en 1847, mais popularisée par John Snow lors de l accouchement de la reine Victoria. L induction par inhalation est un standard de pratique jusqu à l arrivée du thiopental en 1934.

5 : Développement de plusieurs agents volatils dont l halothane en Succès commercial immédiat (puissant et non inflammable) Devient le «gold standard» dans l induction d une anesthésie générale en pédiatrie Arrivée du sévofluranne en 1990 qui remplaça progressivement l halothane en raison d un profil cardiovasculaire plus sécuritaire. Holtsman RS et al., Sevoflurane depresses myocardial contractility less than halothane during induction of anesthesia in children, Anesthesiology 1996;85: Wodey E et al., Comparative hemodynamic depression of sevoflurane versus halothane in infants: an echocardiographic study, Anesthesiology 1997;87:

6 L induction d une anesthésie aux agents volatils demeure le «Gold Standard» en Amérique du Nord et dans plusieurs pays. Brooks P et al., Canadian pediatric anesthesiologists prefer inhalational anesthesia to manage difficult airways. Can J Anaesth 2005 Mar; 52(3): Objectifs de l induction d une anesthésie en pédiatrie? Efficace, sécuritaire et non anxiogène. Sévoflurane versus propofol? Voies IV avant ou après l induction?

7 1. Efficacité de l anesthésie Plusieurs études ont démontré l efficacité de l anesthésie lors d une induction au sévoflurane (+ protoxyde d azote). Bémol... Yasuda N et al., Comparison of kinetics of sevoflurane and isoflurane in human, Anesth Analg 1991;72:1991. Lerman J et al., Pharmacology of sevoflurane in infants and children, Anesthesiology 1994;80: Sarner et al., Clinical characteristics of sevoflurane in children : a comparison with halothane, Anesthesiology 1995;82: Constant I et al., Inhalational anesthetics in pediatric anesthesia, Current Opinion in Anaesthesiology 2005;18: Lerman J., Inhalational anesthetic an update, Pediatric Anesthesia 2007;20:

8 Efficacité de l anesthésie pour l installation de la voie veineuse? L halothane donne une meilleure qualité d anesthésie à la ponction veineuse à un même temps donné : Fa/FI comparable dans les premières minutes 0.33 avec un vaporisateur dont la concentration maximale donne une fraction du MAC plus élevée. Ajout de propofol prophylactique avant l intubation de 1-2 mg/kg. Matthews B, Lerman J, Burrows FA: Anesthesiology 2004; A Anesthésie hybride...

9 Les volatils provoquent un blocage sympathique qui facilite la vasodilatation, donc l installation de la voie veineuse. Permet une induction sans voie veineuse pour les patients non collaborateurs et agités. Efficacité de l installation de la voie IV? 74,7% à 90% du premier coup. Rosen DA et al., Anaesthesia induction in children. Ability to predict cooperation, Paediatr Anaesth 1993; 3: Kotiniemi L. et al., Behavioural changes and children memories after intravenous, inhalation and rectal induction of anaesthesia, Pediatric Anaesthesia 1996; 6:

10 Conclusion sur l efficacité de l anesthésie? POUR : Anesthésie efficace tout en conservant une respiration spontanée; Effets analgésiques intrinsèques du sévoflurane; Permet une anesthésie sans voie intraveineuse. CONTRE : Lenteur de l induction comparativement au propofol lorsque la voie intraveineuse est facile à installer.

11 2. Sécurité de l induction L induction aux agents volatils est-elle sécuritaire? Bhananker S. et al., Anesthesia-Related Cardiac Arrest in Children : Update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry, Anesthesia Analgesia 105;2: centres d Amérique du Nord (72% universitaires), volontaires, avec activités pédiatriques, entre 1998 et 2004.

12 Arrêt cardiaque? Massage cardiaque ou décès. 193 reliés à l anesthésie; 41% cardio-vasculaires; 27% respiratoires; 18% pharmacologiques. Pharmacologiques à 37% de 1994 à 1997; baisse significative expliquée par l utilisation plus grande du sévoflurane (3% - 6 arrêts cardiaques).

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14 Respiratoires, 6% (11) laryngospasmes, aucun décès et aucune séquelle permanente, 4 à l induction dont 2 avant qu une voie IV soit installée (succinylcholine IM). 28% de mortalité : ASA 3-5 (OR 3.6, p = 0.013) Urgences (OR 2.8, p = 0.007)

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16 Jimenez N. Et al., An Update on Pediatric Anesthesia Liability : A Closed Claims Analysis, Anesthesia Analgesia 104;1: Initiative de l ASA 1984, 35 compagnies d assurance américaines, 6894 réclamations pour mauvaise pratique à 2000 : Baisse des réclamations pour décès/atteintes cérébrales et événements respiratoires particulièrement pour une ventilation/oxygénation inadéquate.

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18 Études prospectives? Tay CLM et al. Critical incidents in paediatric anaesthesia : an audit of anaesthetics in Singapore, Pediatric Anaesthesia 2001, 11: Mai 1997 à avril 1999, 239 incidents. 77,4% d événements respiratoires dont 35,7% de laryngospasmes. Enfants < 1 an, 4 fois plus à risque. Aucun décès.

19 Prévalence de laryngospasmes par agents d induction Agents d induction Nombre d inductions Laryngospasmes % Sévoflurane Propofol Thiopental

20 Situations particulières? Delirium d émergence Population pédiatrique pré-scolaire, minutes, risques de blessures Sévoflurane ~desflurane > isoflurane > > halothane IRM Cravero J et al., Emergence agitation in paediatric patients after sevoflurane anaesthesia and no surgery : a comparison with halothane, Paediatric Anaesth 2000;10:

21 Sikish N et al., Development and psychometric evaluation of the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium scale, Anesthesiology 2004;100: Échelle validée, 5 critères. Propofol, fentanyl, clonidine, dexmedetomidine, kétamine, nalbuphine... Induction?

22 Hyperthermie maligne (HTM) et hyperkaliémies (rhabdomyolyse). Veyckemans F., Can inhalation agents be used in the presence of a child with myopathy? Current Opinion in Anaesthesiology 2010;23: Nouvelle classification des myopathies (clinique, histologie et génétique) HTM (RYR1) «Central core» ou le syndrome de Shy-Magee, «multicore»; Le syndrome de King-Denborough.

23 Hyperkaliémie (rhabdomyolyse) Cas rapportés (absence de succinylcholine) Dystrophie musculaire de Duchenne; Dystrophie musculaire de Becker. Risque? Possiblement plus élevé avant l adolescence Cardiomyopathie associée Chlorure de calcium

24 Ventilation spontanée? Bonnin M. et al., Comparison of a propofol targetcontrolled infusion and inhalational sevoflurane for fibreoptic intubation under spontaneous ventilation, Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: Adulte, biais, aucun épidose de désaturation dans le groupe sévoflurane, seule étude comparative. Favrier JC et al., Fiberoptic intubation in adult patients with predictive signs for difficult intubation : inhalational induction using sevoflurane and endoscopic facial mask, Ann Fr Anesth Réanim 2003:22;

25 Méta-analyse? Joo Hwan s. et al., Sevoflurane versus propofol for anesthesic induction : a meta-analysis, Anesth Analg 2000;91: Adultes - Janvier 92 à octobre études retenues : Efficacité similaire pour l induction de l anesthésie; Moins d apnée avec le sévoflurane; Insertion du masque laryngé plus facile avec le sévoflurane; Moins de No/Vo dans le groupe propofol.

26 Conclusion pour la sécurité de l induction POUR : Permet de conserver plus facilement la respiration spontanée (moins d apnée). CONTRE : Absence de voie IV en début d induction; Risque d hyperthermie maligne et d hyperkaliémie; Delirium d émergence possible; Risque d aspiration.

27 3. Anxiété à l induction L induction aux agents volatils est-elle moins anxiogène? Peur de la voie veineuse? Peur du masque? Sensation d étouffement? Trois études...

28 Kotiniemi L. et al., Behavioural changes and children memories after intravenous, inhalation and rectal induction of anaesthesia, Pediatric Anaesthesia 1996;6: patients, 2-7 ans, prémédiqués, ORL, trois groupes : 1. Thiopental iv; 2. Halothane et N 2 0; 3. Methohexitone. Fentanyl et anectine pour l intubation. Anesthésie maintenue à l halothane et N 2 0.

29 Anxiété évaluée en trois temps : 1. Avant la prémédication 2. À l induction minutes après l arrivée en salle de réveil Échelle d évaluation de l anxiété en 5 points (non validée) Patients du groupe IV à l induction plus turbulents 52% (15) vs 14% (4) p = Plus de souvenirs négatifs de l induction dans le groupe halothane. 21%(6) vs 7% (2) ( IC-32% à -3%) Propofol? Sévoflurane?

30 Aguilera I., Perioperative anxiety and postoperative behavioural disturbances in children undergoing intravenous or inhalation of anaesthesia, Paediatric Anaesthesia 2003;13: groupes de 50 patients, thiopental et mivacurium vs sévoflurane, ORL, maintenance sévo Tous prémédiqués au midazolam (0.5 mg/kg) EMLA Maintien au sévo + N 2 0, morphine pour l analgésie

31 110 recrutés dans l étude, 10 exclus: 3 refus de la méthode d induction (2 dans le groupe IV et 1 dans le groupe sévo) 2 échecs de la voie IV Anxiété évaluée en trois temps : 1. À la salle d induction; 2. À l induction; minutes après l arrivée à la salle de réveil. Échelle d évaluation de l anxiété en 4 points (non validée)

32 Groupe IV 54% Groupe sévoflurane 90%

33 Bal N. et al., Perioperative anxiety and postoperative behavioural disturbances in children : comparison between induction techniques, European Journal of Anaesthesiology 2006;23: enfants, 2-10 ans, pas de prémédication, ORL Trois groupes : Sévoflurane Propofol (EMLA) Sévo + propofol 1 mg/kg Maintien au sévoflurane + N 2 0

34 Anxiété évaluée en trois temps : 1. À l arrivée au bloc opératoire; 2. À l induction; minutes après l arrivée en salle de réveil. Échelle d évaluation de l anxiété en 4 points (non validée). Patient avec anxiété préopératoire élevée démontre une anxiété à l induction IV, malgré l EMLA.

35 Peur de l idée de l aiguille plus que la douleur lors de l insertion de la voie IV Soliman IE et al., Comparaison of the analgesic effects of EMLA to intradermal lidocaine infiltration prior to venous canulation in unpremedicated children, Anesthesiology 1988;68:

36 Odeur désagréable? «Saveur» sur le masque Carson K et al., Patients prefer scented face masks, Can J Anaesth 1995;4:842. Walpole R. et al., Lip balm: a novel way to flavour facemasks for inhalational induction, Anaesthesia 2001; 56:97. Lewis RP et al., Fruit-flavored mask for isoflurane induction in children, Anaesthesia 1998;43: Troposmie : changement de la perception de l odeur N 2 0 Fukumoto M. et al., Distorted perception of smell by volatile agents facilitated inhalational induction of anesthesia, Pediatric Anesthesia 2005;15:

37 Comportement post-op... Élément prédictif est le niveau d anxiété pré-op, peu importe l agent d induction. Sommeil.. Kain Zeev N. et al., Distress During the Induction of Anesthesia and Postoperative Behavioral Outcomes, Anesth Analg 1999;88: Steimetz J. et al., Quality Differences in Postoperative Sleep Between Propofol - Remifentanil and Sevoflurane Anesthesia in Infants, Anesth Analg 2007;104:

38 Conclusion pour l anxiété à l induction POUR : Enfant plus calme à l induction, moins anxieux; L EMLA n est pas un anxiolytique. CONTRE : Peur du masque possible

39 CONCLUSION L induction aux agents volatils est efficace, sécuritaire tout en étant moins anxiogène pour l enfant dans la majorité des cas. L induction IV en pédiatrie n est pas une découverte médicale révolutionnaire en anesthésie pédiatrique, vous démontrant que vous êtes un anesthésiologiste d une autre époque. Continuez dans la technique où vous êtes confortable