Indications respectives de l angioplastie primaire et de la fibrinolyse intra-veineuse dans le SCA - patients non choqués -patients en choc

Transcription

1 Indications respectives de l angioplastie primaire et de la fibrinolyse intra-veineuse dans le SCA - patients non choqués -patients en choc cardiogénique

2 Plan Introduction Indications formelles Angioplastie - CI fibrinolyse - choc cardiogénique Place ATL de sauvetage Place ATL «systématique» post- fibrinolyse réussier ATL vs thrombolyse: résultatsr Problème du délai d et proposition thérapeutique

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6 Indications de revascularisation dans le choc cardiogénique fibrinolyse versus angioplastie

7 QUE FAIRE? Traitement médical? m Revascularisation? angioplastie? chirurgie? Angioplastie? environnement pharmacologique? stratégie?

8 Revascularisation ou pas?

9 Revascularisation ou pas?

10 Revascularisation ou pas? All trials of primary PCI have evaluated a strategy of limiting the acute revascularization procedure to the culprit vessel. Only in the setting of cardiogenic shock is there a consensus fo attempting multi- vessel PCI in selected patients with critical lesions.

11 Revascularisation ou pas? Management of Cardiogenic Shock complicating Acute Myocardial Infarction (SHOCK Trial)

12 Angioplastie STRATEGIE? 1. Mise en place d une d CPIA. 2. Ttt adjuvant: Aspirine/clopidogrel clopidogrel/abciximab HNF 3.Technique de l angioplastiel Voie d abordd Choix du guide Stratégie de revascularisation

13 Place de angioplastie de sauvetage

14 Changements entre les recommandations 2002 et 2008 de l E.S.C. l Traitement de reperfusion Place ATL systématique dans les suites d une fibrinolyse réussie: sténose résiduelle importante? Modifications majeures pour la coronarographie et l'angioplastie des patients sans angioplastie primaire. Une coronarographie est préconisée à titre systématique (entre 3h et 24h) après la fibrinolyse.

15 ATC ou Fibrinolyse? Ça a dépend d Mais plutôt ATC

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18 Résultats

19 Gusto II-b 1138 patients<12h, ATL vs t-pat 161 patients > 75ans Critère: re: mort, récidive r d IDMd ATL «meilleure» que thrombolyse Effet défavorable d persiste: RR 1,32/décennie 30% patients groupe rt-pa ont eu une ATL Holmes et al. JACC1999;33:412-9

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21 THROMBOLYSE PRE- HOSPITALIERE OU ATC PRIMAIRE? Problème du délai d et proposition thérapeutique

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23 Quel délai? d Le plus tôt est le mieux : Avant 3 heures : méta m analyse de Boersma (1996), «golden hour» Le mieux avant 2h étude CAPTIM (2003)

24 «Time is Muscle» pour la fibrinolyse Vies sauvées pour Plus la fibrinolyse est précoce plus elle est efficace Délai Bénéfice à 1 mois 30 à 60 min 60 à 80 vies sauvées pour 1000 patients 1 à 3 heures 30 à 50 vies sauvées pour 1000 patients Délai début douleur/fibrinolyse (heures) Boersma. Lancet 1996 ; 348 :

25 Bénéfice de la thrombolyse pré-hospitalière Avant 2 heures, lyse > angioplastie < 2 h > 2 h 0,9 0,9 robabilité de survie P = 0,053 P = 0,339 0, Jours de survie 0, Jours de survie CAPTIM Steg. Circulation. 2003;108:

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27 DELAIS ATC primaire préférée à LYSE si réalisable r dans les 90 minutes après s le premier contact médicalm LYSE d autant plus la mortalité (VS ttt med ) qu elle est précoce Jamais de LYSE > H12 Elderly patients without contraindications should be given fibrinolytic therapy when timely mechanical reperfusion can not be performed

28 Thrombolyse et sujet agé Recommandations européennes ennes (2003) Elderly patients without contraindications should be given fibrinolytic therapy when timely mechanical reperfusion can not be performed Recommandations américaines ricaines(2004) (2004) Reconnaissent l éfficacitl fficacité de la lyse chez le sujet agé mais ne tranche pas avec ATC primaire 6891 STEMI, registre national suedois

29 Recommandations ESC 2008 pour l infarctus l (SCA ST+)

30 CONCLUSION Thrombolyse: alternative à l angioplastie primaire dans les premières res heures. Angioplastie de sauvetage recommandée e si échec de thrombolyse dans les minutes après s le début d de l administration Angioplastie primaire > lyse en terme de réduction r des AVC (dans les 3 premières res heures) et dans le sauvetage myocardique (3-12h) Après s succès s de lyse, nécessitn cessité d une coronarographie systématique matique+/ +/- ATC dans les 24 heures même chez les patients asymptomatiques sans preuve d ischd ischémie