Occlusion Intestinale Aiguë. Dr Jérémie LEFEVRE Service de Chirurgie Digestive Hôpital Saint-Antoine

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Véronique Lavigne
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1 Occlusion Intestinale Aiguë Dr Jérémie LEFEVRE Service de Chirurgie Digestive Hôpital Saint-Antoine

2 Syndrome occlusif Définition: Obstruction au passage du contenu digestif Quelle que soit la cause Conséquences: Arrêt des matières et des gaz Distension de l intestin d amont: Météorisme Douleur Vomissements

3 Physiopathologie GRELE Hyperpéristaltisme réactionnel (vomissements, douleurs abdominales, crampes abdominales) Qui disparaît en quelques heures et laisse place à une distension de l intestin. Elle est tout d abord secondaire à l accumulation de gaz, puis, au-delà de 12 heures d obstruction, à l accumulation de liquide (le débit de sécrétions digestives est de 6 L/j). La décompression de grêle est possible en partie grâce distension gastrique et aux vomissements. L augmentation de la pression endoluminale va diminuer le retour veineux ischémie digestive

4 Physiopathologie COLON Le péristaltisme réactionnel est moins franc. La distension colique est également secondaire à l accumulation de gaz +++. Le grêle n est distendu que si la valvule de Bauhin est incontinente. Si elle est continente, le cæcum va subir toute la distension avec un risque d ischémie et de perforation diastatique (cæcum +++)

5 Occlusion Diagnostic Interrogatoire: Antécédents médicaux : constipation, maladie inflammatoire de l intestin, terrain vasculaire, diverticule du colon Antécédents chirurgicaux : laparotomie +++, néoplasie colique Prise médicamenteuse : ralentisseurs du transit, anticoagulants, aspirine, neuroleptiques

6 Occlusion Diagnostic TRIADE : Arrêt des matières et des gaz : d autant plus précoce que l occlusion est basse. L existence d un épisode de diarrhée ne remet pas forcément le diagnostic en cause Douleur abdominale : souvent intense et se majorant avec le temps. Son début peut être brutal notamment en cas de strangulation. Nausées ou vomissements sont fréquents. D autant plus tardifs que l occlusion est basse, ils sont volontiers bilieux et plus fréquents pour les occlusions grêliques que coliques. Ils soulagent les douleurs abdominales.

7 Occlusion Diagnostic Signes de gravité clinique Déshydratation, fièvre Etiologie Orifice herniaires Cicatrice abdominale Globe urinaire Toucher rectal

8 Occlusion Mécanisme

9 Occlusion Complications Occlusion par strangulation Nécrose par ischémie Occlusion par obstruction Perforation diastatique

10 Occlusion Ex. Complémentaire NFS, Ionogramme, Bilan pré-op Déshydratation, Sd inflammatoire Imagerie Plus d ASP +++ TDM Abdominale +++ Diagnostic Positif Diagnostic étiologique Diagnostic de gravité

11 Occlusion Diagnostic ASP couché ASP debout

12 TDM Abdominale

13 TDM Abdominale

14 Occlusion Diagnostic GRAVTITE ++++: Déshydratation +++ Défense abdominale, Contracture Fièvre TDM: Caecum > 10 cm Epanchement intra-abdominal Pas de réhaussement de la paroi intestinale Pneumatose, aéroportie, Pneumopéritoine

15 Occlusion du grêle Obstruction Paroi M. Crohn, hématome, post-ischémie Tumeurs Bénignes (polypes) Adénocarcinome Intra-luminale Bézoard Corps étrangers Iléus biliaire Extrinsèque Utérus, kyste ovarien, carcinose.

16 Occlusion du grêle Strangulation Brides ++++ Hernie étranglée Invagination intestinale aigüe Diverticule de Meckel

17 Occlusion du grêle Fonctionnelle Iléus réflexe /.

18 Iléite de Crohn SD de Konig: douleurs abdominales et ballonnements postprandiaux, d intensité croissante, soulagés brusquement dans un vacarme hydroaérique, ± débâcle de gaz et/ou diarrhéique. Il est généralement très bien décrit par les patients interrogatoire +++

19 Iléite de Crohn Entéro-IRM / TDM abdominale Iléo-coloscopie

22 Occlusion sur brides 1 ère cause d occlusion dans les pays développés (un tiers) Après toute intervention 1 mois 20 ans Diagnostic par TDM abdominale Jonction grêle plat-grêle dilaté

23 Hernie inguinale étranglée Anatomie du canal inguinal

24 Hernie inguinale étranglée Anatomie du canal inguinal

25 Hernie inguinale étranglée Anatomie du canal inguinal

26 Occlusion Traitement Principes du traitement : Traitement médical Réhydratation +++ SNG, Antalgiques Traitement chirurgical Lever l occlusion Section de bride Réparation de hernie Résection de cancer Traiter les complications Résection des segments nécrosés Lavage/drainage en cas de péritonite

27 Traitement médical Hospitalisation, Urgence, A jeun Pose d une voie veineuse Antalgiques (en évitant les morphiniques et dérivés) et antispasmodiques IV Correction de la déshydratation et des troubles ioniques +++ Correction d une hypotension : remplissage éventuel Pose d une sonde naso-gastrique en aspiration : Elle permet de traiter certaines occlusions du grêle sur adhérences Elle diminue la douleur provoquée par la distension digestive Elle évite l inhalation en cas de vomissements itératifs Elle permet de vider l estomac avant une éventuelle anesthésie générale Les pertes seront compensées par des perfusions de cristalloïdes Traitement par IPP intraveineux : lutter contre le RGO, hypokaliémie.

28 Traitement Chirurgical Dans la majorité des cas sauf Occlusion sur bride sans signe de gravité Iléite de Crohn Après traitement médical, le plus souvent programmé Résection iléo-caecale et anastomose iléo-colique

29 Traitement Chirurgical Iléus biliaire, corps étranger, bézoard Laparotomie et entérotomie, suture

30 Traitement Chirurgical Iléus biliaire, corps étranger, bézoard Laparotomie et entérotomie, suture

31 Occlusion sur bride Hospitalisation, Urgence, A jeun Antalgiques Correction de la déshydratation, troubles ioniques, hypotension Pose d une sonde naso-gastrique en aspiration Pas de signe de gravité 6-12 h de ttt médical Test à la graffine Succès ablation SNG et reprise alimentation Echec (douleur, vomissements, ASP négatif) chirurgie

32 Volvulus du grêle sur bride

33 Occlusion sur bride

34 Hernie inguinale étranglée 1. Ouverture du sac herniaire

35 Hernie inguinale étranglée 2. Libération et contrôle de l anse étranglée 3. Si besoin, laparotomie médiane pour résection digestive

36 Hernie inguinale étranglée 4. Réparation de la hernie (!) Pas de prothèse en cas de hernie étranglée

37 Référence

38 Occlusion Intestinale Aiguë Dr Jérémie LEFEVRE Service de Chirurgie Digestive Hopital Saint-Antoine

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