Histoire de la maladie. Homme de 65 ans. Perte de l appétit. Perte de poids. Examen clinique. Taille : 1,90m

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1 Histoire de la maladie J0 Homme de 65 ans Douleurs abdominales depuis 3 mois Perte de l appétit Perte de poids Examen clinique Ictère cutanéo-muqueux Poids : 60 kg (poids initial 70 kg) Taille : 1,90m Examen cardio-pulmonaire + abdominal : RAS

2 Patient Normal J1 Hb 14 g/dl Glucose 7.5 mmol/l 3,9-5,6 Albumine 24 g/l Bilirubine 300 µmol/l 5-18 ASAT ALAT PAL 120 UI/l 150 UI/l 300 UI/l Biologie Hypo-albuminémie Créatinine CRP 70 µmol/l 55 mg/l < 10 Cholestase Electrolytes normal CRP J2 Scanner abdominal Carcinome de la tête du pancréas Dilatation des voies biliaires CPRE

3 J3 Apports énergétiques sur 3 jours 600 kcal/j Nausées et vomissements Un support nutritionnel préopératoire est il indiqué?

4 OUI 1 Dénutrition Selon l ANAES IMC < 17 kg/m² (P/T² : 18,5 à 24,9) et/ou Perte de poids > 10% ou > 5% en 1 mois Albuminémie Transthyrétine (Préalbumine) < 30g/l ( 35-45) < 110 mg/l (310 ±35) NRI = 1,519. Alb + 0,417. (Poids actuel/poids habituel). 100 Âge < 70 ans NRI 97,5 Pas de dénutrition 83,5 < NRI < 97,5 Dénutrition modérée NRI 83,5 Dénutrition sévère IMC 16,5 Perte de poids : 14 % Albuminémie : 24 g/dl NRI : 72 G. Nitenberg, JF Zazzo, B. Raynard Manuel de nutrition clinique de l adulte en réanimation. SRLF. Elsevier: Paris 2005

5 2 Apports énergétiques insuffisants 600 kcal/j Calculés empiriquement kcal/kg/j BE = DER x Facteur d agression Formule de Harris et Benedict Homme DER (kcal/j) = 66,5 + 13,8 P + 5 T 6,8 A 1,2-1,5 Dénutrition chronique Apport souhaitable DER 1378 kcal/j BE 1800kcal/j (1378 x 1,3)

6 3 Bénéfice de la nutrition artificielle préopératoire chez le patient dénutri Morbidité et mortalité post opératoire [1-4] (cicatrisation, infection) Conférence de consensus organisée par la SFAR et SFNEP sous l égide de l ANAES en 1994 [2] et Société Italienne de Nutrition en 1995 [3] concluent au bénéfice d une nutrition artificielle 7 à 10j en préopératoire chez les patients dénutris. 1. Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group.Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991;324: Conférence de Consensus. Nutrition périopératoire en chirurgie réglée de l adulte. Nutr Clin Métabol 1995;9(suppl 1): Consensus Statement Italian Society of Parenteral and Enteral Nutrition - Perioperative nutrition: the rationale for nutritional support. Clin. Nutr., 1996, 15, Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical practice:review of published data and recommendations for future research directions.jpen 1997;21:

7 Nutrition parentérale préopératoire : 13 essais patients ( ) Klein et al. JPEN 1997; 21:

8 Quels nutriments et en quelle proportion? pour réaliser cet apport calorique

9 Besoins caloriques : essentiellement couverts par glucides et lipides 1 g glucides 4 Kcal ; 1 g lipides 9 Kcal Dénutrition chronique Dénutrition aigue Apport Etat stable Réanimation maximal Glucose 60% 70% 5 g/kg/j Lipides 40% 30% 1 g/kg/j Les protéines ne participent au MB énergétique qu en cas d apports caloriques insuffisants

10 Estimez les besoins azotés? L organisme pour fixer l'azote doit recevoir des calories en proportion déterminée 0,2 g N/Kg/24h 12g Quelle quantité de protéines (AA) permet de réaliser cet apport? 6,25 g de protéines apportent 1 g d N 12 x 6,25 = 75 g Quel rapport calorico-azoté souhaitez vous? 150 kcal/g d azote

11 Quelle voie d administration Nausées et vomissements Apport calorico-azoté suffisant Limite > Osmolarité acceptable sur VVP = 850 mosm/l Mélanges indiqués osmolarité > 850 mosm/l Apport calorico-azoté suffisant Osmolarité 1400 mosm/l

12 Quel mélange choisissez vous? Mélange binaire (G + AA) Lipides à rajouter Trop de manipulations Risque infectieux ++ Mélange ternaire (G + L + AA)

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14 Dans cette prescription des nutriments ont été omis. Lesquels? Micronutriments 5 essentiels Vitamines (Vit C, Vit E) Oligoéléments ( Cu, Zn, Se) Immunité (Vit C, Vit E, Cu, Zn, Se) Cicatrisation : Cu (élastase), Vit C (collagène), Zn (anabolisme)

15 Examen clinique Poids : 58 kg (poids J0 : 60 kg) J7 Diagnostic final Carcinome de la tête du pancréas Absence de métastases Traitement envisagé Duodéno-pancréatectomie Pourquoi le patient a t il perdu du poids? Dénutrition et hypoalbuminémie rétention d eau ( HAD IIaire) Nutrition adéquate rétention d eau, oedèmes, diurèse Durée la nutrition préopératoire? Poids normalisé? Correction de l hypoalbuminémie? Au moins 7 à 10j en préopératoire ou jusqu à la chirurgie?

16 Chirurgie J8 Duodéno-pancréatectomie Jéjunostomie d alimentation Poursuite de l alimentation parentérale? Règle de Kaminski Lorsque le TD fonctionne utilisez le Relais alimentation entérale

17 Avantages de la nutrition entérale -Maintien intégrité fonctionnelle et morphologique du TD -Favorise la motilité digestive et donc la reprise progressive de la nutrition orale -Réduction de la translocation bactérienne -Meilleure utilisation des substrats -Meilleure tolérance au glucose -Réduction des infections sur cathéter -Facilité d utilisation et de surveillance -Moins cher que NPT

18 Nutrition entérale précoce versus parentérale Etude randomisée multicentrique * = p < 0, patients dénutris de chirurgie digestive haute ou colique Nutrition dans les 24 h (à J1) 60 * p < 0,05 NE NPT * * * * Complications totales Complications infectieuses Effets secondaires digestifs Durée de séjour Bozzetti F, et al. Lancet 2001;358:

19 Modalité d administration Quand débuter? Continue ou discontinue? A quel débit? Apport calorique? Apport vitamines et éléments-traces? Apport d électrolytes? Dans les 24 h post op Continue en première intention 25 ml/h J1, 50 ml/h J2, 75 ml/h J3 30 kcal/kg/j Oui tant que apports < 2000 kcal/j Vit K : 10 mg/sem Folates : 50 mg/sem vit B12 : 1 amp/sem faible quantité dans les mélanges

20 Quid des immuno-nutriments? Arginine AG poly-insaturés oméga-3 Nucléotides Anti-oxydants (vit E, vit C, β-carotène, zinc, sélénium) Glutamine Immuno-nutrition périopératoire infections post-op Durée de séjour 26. Senkal M, et al. Arch Surg 1999;134: Braga M, et al. Arch Surg 1999;134: Gianotti L,et al. Shock 2000;14: Gianotti L, et al. Gastroenterology 2002;122:

21 Eléments de surveillance? Clinique Position semi assise Pesée régulière (> 1 fois/sem) Résidu gastrique (TV/6 h: si stase gastrique > 200ml transitoire NE) Tolérance digestive (Vomissements, météorisme, douleurs, diarrhées, constipation) Etat d hydratation (Bilan entrée-sortie) Troubles respiratoires ( production CO2) Biologie Ionogramme sanguin et urinaire (Adaptation apports électrolytiques et azotés, glycémie, phosphorémie) Bilan hépatique ( 2 fois/sem) (Cholestase = excès d apport énergétique de 30 %) Bilan lipidique ( 2 fois/sem) (Hypertriglycéridémie apports lipidiques) Bilan d hémostase (Carence en Vitamine K) Albumine, transthyrétine et CRP

22 Evolution favorable J12 Alimentation orale autorisé Poursuivez l alimentation entérale? OUI Réduction progressive des apports entéraux Alimentation entérale discontinue (nocturne) Alimentation orale progressive Evaluation nutritionnelle +++

23 Quand envisagerez vous une alimentation orale exclusive? Alimentation orale couvre au moins 60% des besoins FIN