SDRA: prise en charge des 48 premières heures.

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1 SDRA: prise en charge des 48 premières heures

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3 Evolution mortalité Phua et al. AJRCCM 2009

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5 Correction de l hypoxémie Préservation du parenchyme pulmonaire

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7 PaO2/FIO2 et mortalité Etude européenne ALIVE 63% 41% Brun-Buisson et al. ICM 2004

8 Michael et coll. AJRCCM 98

9 Mortalité hospitalière Steinberg et al. Clin Chest Med «Par ma foi! il y a plus de quarante ans que je fais de la protection du poumon sans que j'en susse rien, et je vous suis le plus obligé du monde de m'avoir appris cela.» Adapted from: Molière Le bourgeois gentilhomme

10 Effets délétères ventilation mécanique Dreyfuss et Saumon AJRCCM 98

11 Second-hit arguments expérimentaux Sur poumon lésé œdème: synergie ANTU - Vt 45 ml/kg Dreyfuss et al. AJRCCM 95 Sur poumon sain LPS et VM Altemeier et al. Am J Physiol 2004 Brégeon et al. Anesthesiology 2005

12 SDRA, VM et pronostic SDRA VM décès MOF

13 Ce dont on ne parlera pas ce soir Modes ventilatoires APRV HFO Médicaments Surfactant VLP Corticoïdes Almitrine Autres adjuvants VD Nutrition Kiné

14 Ventilation protectrice au cours du SDRA SDRA 37 patients Mesures répétées à h et h PEEP 10, FiO2 1, Vt 5-8 ml/kg PBW 2h courbe P/V Ranieri et al. JAMA 99 mini-lba - plasma Groupe contrôle FR 10-15, PaCO Pplat max 35 PEEP trial 3-15 cmh2o Ventilation protectrice FR 10-15, Pplat < UIP PEEP LIP + 2-3

15 LBA plasma T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 Ranieri et al. JAMA 99 Décompartementalisation T0 T1 T2 T0 T1 T2

16 Optimisation du réglage du ventilateur

17 Ventilation protectrice: modèle idéal

18 SDRA = NIH? NIH NEJM 2000

19 PLV cont PLV cont PLV cont c PLV cont PLV cont n Vt PEEP Pplat

20 Eichacker et al. AJRCCM 2003 Control group Treatment group

21 e n t

22 Brower et al. AJRCCM 2002 Relation Pplat à J1 mortalité dans l étude du NIH

23 Bénéfice d une réduction du Vt quelle que soit la Pplat Hager et al. AJRCCM 2005

24 Application réduction Vt N = 88 ALI Equipe ayant participée à ARMA Kalhan et al. CCM 2006

25 Faut-il, sous prétexte d ouverture, limiter le débat à Grand Vt vs. Petit Vt?

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28 Recrutement, surdistension, mécanique ventilatoire et PEEP Viera et coll. AJRCCM 99 Avec LIP aération Sans LIP aération

29 Volume surdistension Pplat max Fenêtre de sécurité dérecrutement PEEP min Pression

30 Vt, PEEP et recrutement recrutement dérecrutement Gattinoni et al. AJRCCM PEEP

31 Vt, PEEP et recrutement 12 recrutement dérecrutement Gattinoni et al. AJRCCM PEEP

32 Distribution du Vt en fonction de la PEEP Gattinoni et al. AJRCCM 95 3,0 ratio poumon sup/poumon inf 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 p < 0, PEEP

33 Vt, PEEP et recrutement Recrutement (ml) Pplat PEEP Richard et al. CCM 2003

34 ExPress VT 6 ml / kg (PBW) RR 35 / mn ; 7.30 < ph < mmhg < PaO2 < 80 mmhg 88% < SpO2 < 95% Minimal alveolar distension Maximal alveolar recruitment PEEP set for 5 PEEPtot 9 PEEP set for 28 Pplat 30

35 Mercat et al. JAMA 2008

36 ALVEOLI ARDSnet NEJM 2004

37 O Meade et al. JAMA 2008

38

39 PEEP et P trans-pulmonaire Standardisation durant 3 jours Talmor et al. NEJM 2008

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42 Talmor et al. NEJM 2008

43 Apprécier l hystérésis Demory, Arnal et al. Intensive Care Med 2008

44 Recrutement = mortalité? Gattinoni et al. NEJM 2006

45 A ce stade Optimisation du réglage du respirateur réduire le volume courant (6-8 ml/kg ) limiter les pressions (Pplat < 32 cmh2o) utiliser une PEEP suffisamment élevée ( 10 cmh2o, max?) réglage PEEP Réglage pragmatique Présentation morphologique Courbes P/V automatisées? Pression transpulmonaire? limiter les objectifs de PaO mmhg (donc

46 Adjuvants médicamenteux

47 Curares et oxygénation PaO2/FiO2 * * * * 175 p = p = p = * baseline cisatracurium p < control group NMBA group 24h 48h 72h 96h 120h Gainnier et al. Crit Care Med 2004

48 ACURASYS Principe: Vt 6-8 ml/kg, Pplat 32 cmh2o Inclusion: PaO 2 / FiO 2 < 150 avec une PEEP 5 évoluant depuis moins de 48 h Randomisation: stratification Centre Age Durée de ventilation avant inclusion

49 Inclusion NMBA Placebo N=177 N=162 Age 58±16 58±15 NS PEEP applied 9.2± ±3.5 NS Vt 6.55± ±0.92 NS Plateau pressure 25.0± ±4.7 NS PaO2/FiO2 106±36 115± IGS2 50±16 47±14 NS Direct lung injury 142 (80%) 123 (76%) NS Délai IOT-inclusion < 48h 152 (86%) 140 (86%) NS Délai SDRA-inclusion, h 22±23 19±16 NS p

50 Inclusion NMBA Placebo N=177 N=162 Age 58±16 58±15 NS PEEP applied 9.2± ±3.5 NS Vt 6.55± ±0.92 NS Plateau pressure 25.0± ±4.7 NS PaO2/FiO2 106±36 115± IGS2 50±16 47±14 NS Direct lung injury 142 (80%) 123 (76%) NS Délai IOT-inclusion < 48h 152 (86%) 140 (86%) NS Délai SDRA-inclusion, h 22±23 19±16 NS p

51 Mortalité % NMBA placebo d 28 ICU d 90

52 Mortalité à J90 et PaO2/FiO2 50 NMBA placebo < 120 >= 120 PaO2/FiO2

53 Mortalité à J90 et pression de plateau à l inclusion NMBA placebo 0.06 by Mantel-Haenszel RR 0.76 ( ) < plateau pressure

54 Courbe de survie NMBA placebo Ajustement sur - PaO2/FiO2 - Pression de plateau - IGS2 sans PaO2/FiO2 - NMBA 0.68 ( ), p = PaO2/FiO2 NS - Pression de plateau p = IGS2 sans PaO2/FiO2 p = 0.004

55 Ventilator-free days and alive NMBA Placebo p VFD ± ± VFD ± ± VFD ± ±

56 Pourquoi? Homogénéisation ventilation régionale? Effet propre de la molécule? Effet «protecteur»?

57 control group NMBA group LBA / l IL / IL l * IL Inclusion 48 h 10-1 Inclusion 48 h Control Group (n=18) NMBA Group (n=18) * IL Inclusion 48 h Inclusion Control Group (n=18) NMBA Group (n=18) h * IL8 IL 8 / l Forel et al. CCM Inclusion 48 h 10 1 Inclusion 48 h

58 control group NMBA group sérum / IL l / IL l * IL Inclusion 48 h Inclusion 48 h Control Group (n=18) NMBA Group (n=18) * IL Inclusion 48 h 10 1 Inclusion 48 h 10 Control Group (n=18) 10 NMBA Group (n=18) IL Inclusion 48 h Inclusion 48 h Forel et al. CCM 2006

59 A ce stade Optimisation du réglage du respirateur Curariser Cisatracurium Règle TPS T tôt (< 48h) P peu (2 j) S sévère (PAFI 150)

60 Quelques avantages du NO Remplace NO endogène ( ppb VAS) Diminution de l utilisation de techniques plus coûteuses et plus agressives Effet additif (PEEP, almitrine, DV, HFO ) Effets anti-inflammatoires Chollet-Martin et al. AJRCCM 96

61 1 er test 2 ème test Effet rebond *p < 0.05 vs pre-ino p < 0.05 vs control Chen et al. AJP 2001

62 Réévaluer dose Gerlach et al. Am J Crit Care Med 2003

63 Effet dose: variabilité Gerlach et al. Am J Crit Care Med 2003

64 Essais multicentriques n % R mortalité Dellinger CCM % 32/30 Lundin ICM % 44/41 Payen % 68/66 Taylor JAMA ? 23/21

65 Protéine C activée 24 mg/kg/h for 96 h et placebo Liu et al. AJRCCM 2008

66 Technique écologique

67 DV et VALI 1e+6 Papazian et al. CCM 2006 n = 12 1e+5 1e+4 1e+3 1e+2 protective ventilation SP protective ventilation PP

68 DV et VALI n = 12 cells ml 1 * 0,1 neutrophils 0,01 protective ventilation SP protective ventilation PP

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72 Guérin et al. JAMA 2004

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75 PAM 70 mmhg DH 100 ml IC 4 l/min/m_ POAP 12 mmhg

76 NIH NEJM 2006

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78 Rivers et al. NEJM Expansion volémique J1 J2 J3

79 A ce stade Optimisation du réglage du respirateur Curariser DV Hypoxémie profonde (< ???) Surtout si présentation lobaire Au moins 12h en DV En attente d une étude SDRA très hypoxémiques Ventilation «protectrice» Différenciation lobaires-diffus

80 A ce stade Optimisation du réglage du respirateur Curariser DV NO Défaillance VD Echec DV Réévaluer dose Eau et sel Raisonnable

81 BTTF

82 Assistance respiratoire extracorporelle Inclusion: Fast entry criteria= PaO2 < 50 > 2h avec FiO2 1.0 et PEEP > 5 Slow entry criteria= PaO2 < 50 > 12h avec FiO2>0.6 et PEEP > 5 ; maximal therapy Zapol et al. JAMA 79 Exclusion: durée de la VM > 7j CI aux anticoagulants, lésions cérébrales irréversibles, pathologie pulmonaire chronique sévère, immunosuppression, maladie terminale, défaillance multi viscérale

83 Survie: modification // évolutions technologiques

84 N = 180

85 Le petit manuel du parfait ARDSologue Limiter la iatrogénie Réduction volume courant Plusieurs profils de patients Approche globale Ajuster la PEEP en fonction de la présentation morphologique Limiter pression de plateau Curariser tôt mais brièvement Eviter dérecrutement Limiter les objectifs d oxygénation

86 U corea in Bastia 30 & 31 / 5 / 2009

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