L ENDOPHTALMIE : GESTION DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE EN 2015
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- Henriette Renaud
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1 L ENDOPHTALMIE : GESTION DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE EN 2015 Pierre-Loïc CORNUT Centre Pôle Vision Val d Ouest LYON JUOM 10 octobre 2015
2 LES ENDOPHTALMIES L endophtalmie : Réponse inflammatoire en réponse à une infection endoculaire Origine endogène ou exogène Evolution aiguë ou chronique Pathologie rare mais grave Pronostic fonctionnel engagé Pronostic anatomique engagé Prise en charge : Thérapeutique Données de l EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study) Diagnostique Evolution des techniques microbiologiques Biologie moléculaire Signes d endophtalmie
3 LES ENDOPHTALMIES L endophtalmie : Réponse inflammatoire en réponse à une infection endoculaire Origine endogène ou exogène Evolution aiguë ou chronique Pathologie rare mais grave Pronostic fonctionnel engagé Pronostic anatomique engagé Prise en charge : Thérapeutique Données de l EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study) Diagnostique Evolution des techniques microbiologiques Biologie moléculaire Signes d endophtalmie Infection post Cataracte 1000/an
4 LES ENDOPHTALMIES L endophtalmie : Réponse inflammatoire en réponse à une infection endoculaire Origine endogène ou exogène Evolution aiguë ou chronique Pathologie rare mais grave Pronostic fonctionnel Pronostic anatomique Prise en charge : Diagnostique Evolution des techniques microbiologiques Biologie moléculaire Thérapeutique Données de l EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study) Diagnostic microbiologique Ponction de vitré Vitrectomie Ponction d humeur aqueuse 200 µl
5 LES ENDOPHTALMIES L endophtalmie : Réponse inflammatoire en réponse à une infection endoculaire Origine endogène ou exogène Evolution aiguë ou chronique Pathologie rare mais grave Pronostic fonctionnel Pronostic anatomique Prise en charge : Diagnostique Evolution des techniques microbiologiques Biologie moléculaire Thérapeutique Données de l EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study) Injection intra vitréenne d antibiotiques +/- vitrectomie
6 Diagnostic clinique Cas général Contexte post opératoire récent Triade douleur, rougeur, baisse de vision
7 Diagnostic clinique Cas général Signes inflammatoires antérieurs et postérieurs bruyants
8 Diagnostic clinique Cas particuliers Contexte post opératoire ancien
9 Diagnostic clinique Cas particuliers Contexte post opératoire ancien
10 Diagnostic clinique Cas particuliers Porte d entrée postérieure
11 Diagnostic clinique Cas particuliers Porte d entrée postérieure
12 Diagnostic clinique Cas particuliers Porte d entrée hématogène
13 Diagnostic clinique Cas particuliers Porte d entrée hématogène
14 Diagnostic clinique Cas particuliers Chronique
15 Diagnostic clinique Cas particuliers Diagnostics différentiels
16 Diagnostic clinique Cas particuliers Diagnostics différentiels
17 Diagnostic clinique Cas particuliers Diagnostics différentiels
18 Diagnostic clinique Prédictivité microbiologique? Certaines caractéristiques cliniques initiales sont significativement associées à une identification microbiologique positive ou de forte virulence.
19 Diagnostic microbiologique
20 Diagnostic microbiologique?
21 Diagnostic microbiologique par culture Conservation à l étuve
22 Diagnostic microbiologique par culture Rendement diagnostic 22 à 30%
23 Diagnostic microbiologique par culture Rendement diagnostic 40 à 69%
24 Diagnostic microbiologique par culture Sensibilité de la culture limitée par : un faible inoculum bactérien causal, la séquestration des micro-organismes sur des surfaces solides (implants, résidus cristalliniens), l utilisation préalable d antibiotiques et/ou l implication de bactéries à culture lente ou difficile.
25 Diagnostic microbiologique par PCR Intérêt des techniques de biologie moléculaires : adaptés à l analyse d échantillons de petit volume contenant un faible inoculum bactérien parfois préalablement antibiothérapé
26 Diagnostic microbiologique par PCR PCR panbactérienne PCR spécifique ADN BACTERIEN Schéma: Y BENITO
27 Diagnostic microbiologique par PCR La PCR panbactérienne permet d augmenter le taux d identification bactérienne par rapport aux cultures conventionnelles, de 10% dans l humeur aqueuse, de 16% dans le vitré biopsié à l aiguille de 63% dans le vitré pur ou dilué déjà «antibiothérapé» provenant de la vitrectomie.
28 Diagnostic microbiologique Culture et PCR panbactérienne complémentaires Culture - Antibiogramme - Identification précise de l espèce PCR panbactérienne - plus sensibles que les cultures pour l identification de bactéries à croissance lente ou difficile - possibilité alternative lorsque la culture conventionnelle est mise en défaut en particulier lorsque le patient a déjà bénéficié d une antibiothérapie intra vitréenne Culture et PCR panbactérienne non discordantes
29 Diagnostic microbiologique Vitré > HA Répétion du prélèvement d un même milieu inutile HA1 HA2 HA3 HA4 NON Vitré1 Vitré2 Vitré3 3 Vitré4 NON Intérêt de passer de l analyse de l HA à celle de vitré OUI
30 Diagnostic microbiologique Vitré > HA Répétion du prélèvement d un même milieu inutile Analyse HA systématique dans certains cas: endophtalmies aiguës de survenue retardée sur bulle de filtration post chirurgie de glaucome Tout type d endophtalmies aiguës lorsqu il n a pas été possible d obtenir un prélèvement de vitré
31 Diagnostic microbiologique Vitré > HA Répétion du prélèvement d un même milieu inutile Analyse HA systématique dans certains cas Vitré dilué = vitré pur en PCR lors de la vitrectomie postérieure effectuée après IVT Risques liés à l hypotonie: Saignement
32 Diagnostic microbiologique Spectre bactérien : Gram + dans 85 à 95% des cas post opératoires (Staphylocoques et Streptocoques) Gram plus rarement sauf cas post traumatiques
33 Diagnostic microbiologique (post cataracte) Spectre bactérien : Gram + dans 85 à 95% des cas post opératoires (Staphylocoques et Streptocoques) Gram plus rarement sauf cas post traumatiques Streptococcus (n=19, 27.2%) IDENTIFICATION BACTERIENNE (n=70/100) Staphylococcus (n=47, 67.1%) Staphylococcus aureus et Staphylococcus lugdunensis (n=14, 20%) CNS autres (n=33, 47.1%) Gram - (n=4, 5.7%)
34 Diagnostic microbiologique Staphylococcus Très virulents Aureus Moins virulents Coag - : S epidermidis Spectre bactérien : Gram + dans 85 à 95% des cas post opératoires (Staphylocoques et Streptocoques) Gram plus rarement sauf cas post traumatiques
35 Diagnostic microbiologique Staphylococcus Très virulents Aureus Moins virulents Coag - : S epidermidis Spectre bactérien : Gram + dans 85 à 95% des cas post opératoires (Staphylocoques et Streptocoques) Gram plus rarement sauf cas post traumatiques
36 Diagnostic microbiologique Streptococcus Virulents Pneumoniae ++ Transmission aeroportée Spectre bactérien : Gram + dans 85 à 95% des cas post opératoires (Staphylocoques et Streptocoques) Gram plus rarement sauf cas post traumatiques
37 Diagnostic microbiologique Streptococcus Virulents Pneumoniae ++ Transmission aeroportée Spectre bactérien : Gram + dans 85 à 95% des cas post opératoires (Staphylocoques et Streptocoques) Gram plus rarement sauf cas post traumatiques
38 GESTION THERAPEUTIQUE Traitement préventif
39 GESTION THERAPEUTIQUE Traitement préventif
40 GESTION THERAPEUTIQUE Traitement préventif
41 GESTION THERAPEUTIQUE Traitement préventif
42 GESTION THERAPEUTIQUE Traitement préventif
43 GESTION THERAPEUTIQUE Traitement préventif
44 GESTION THERAPEUTIQUE Traitement préventif
45 GESTION THERAPEUTIQUE Traitement préventif
46 GESTION THERAPEUTIQUE Traitement préventif
47 GESTION THERAPEUTIQUE Traitement curatif +/- Vitrectomie Injections intra vitréennes VANCO + FORTUM Aminosides si gram Cortisone
48 GESTION THERAPEUTIQUE Traitement curatif Vitrectomie postérieure Systématique si grave d emblée ou évolution défavorable 23G transconjonctival + «révision» SA Centrale Création du DPV à risque
49 GESTION THERAPEUTIQUE Traitement curatif Vitrectomie postérieure Cohorte de 123 patients opérés AV>5/10 à 6 mois dans 40% des cas Complications à type de : MER 16% DR 13% Phtyse 8% Soulèvement choroïdien 5%
50 CONDUITE A TENIR
51 GESTION ENDOPHTALMIES patient sur 2 récupère 1/10 ou plus après une endophtalmie patient sur 2 récupère 5/10 ou plus après une endophtalmie
52 L ENDOPHTALMIE : GESTION DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE EN 2015 Pierre-Loïc CORNUT Centre Pôle Vision Val d Ouest LYON 10 octobre 2015 MERCI POUR VOTRE ATTENTION
53 GROUPE FRIENDS Bactériologistes: CHU de Dijon: André Péchinot, Catherine Neuwirth CHU de Grenoble: Jacques Croizé, Max Maurin CHU de Lyon (Centre de Biologie et pathologie Est): Gérard Lina, Yvonne Benito, Sandrine Boisset, Anne Tristan, Jérôme Etienne, François Vandenesch CHU de Saint-Etienne: Anne Carricajo, Gérard Aubert Mycologistes: CHU de Dijon: Frédéric Dalle, Alain Bonin CHU de Grenoble: Bernadette Lebeau, Hervé Pelloux CHU de Lyon: Frédérique de Montbrison, Stéphane Picot CHU de Saint-Etienne: Hélène Raberin, Roger Tran Manh Sung Ophthalmologistes: CHU de Dijon: Pierre-Olivier Lafontaine, Marie Passemard, Frédéric Picot, Catherine Creuzot-Garcher, Alain Bron CHU de Grenoble: Viviane Moreau-Gaudry, Christophe Chiquet, Eva Brillat, Aurélie COMBET, Thierry Zhou, Karine Palombi, Jean-Paul Romanet CHU de Lyon: Hélène Janin Magnificat, Frédéric Rouberol, Philippe Denis CHU de Saint-Etienne: Nelly Campolmi Gilles Thuret, Philippe Gain
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