La fonction systolique ventriculaire gauche

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1 La fonction systolique ventriculaire gauche DIU échocardiographie Région ouest - 1 ère année Anne Bernard Brunet- 20 janvier 2011

2 La fonction systolique ventriculaire gauche Élément indispensable de tout examen échocardiographique diagnostique pronostique élément essentiel de l évaluation de toute cardiopathie cardiopathies ischémiques thérapeutique DAI, CRT chirurgie valvulaire Pfeffer. NEJM 1992;327:669

3 Physiopathologie Fonction systolique contractilité raccourcissement des fibres pression volume stress pariétal TD remplissage contrainte pariétale TS pression artérielle Ross. Prog Cardiovasc Dis 1976;18:255

4 Echographie-doppler Approche qualitative et quantitative Fonction globale TM, 2D, 3D Fonction segmentaire Analyse hémodynamique Nouvelles techniques

5 Evaluation globale de la fonction systolique ventriculaire gauche

6 Mode M Fraction de raccourcissement Technique : vue 2D PS GA tir TM perpendiculaire au SIV (TM anatomique) à l extrémité de l entonnoir mitral, au niveau des cordages convention ASE : bord d attaque à bord d attaque

7 FR= (DTDVG-DTSVG) / DTDVG Conditions pour la validité du calcul : contraction pariétale homogène géométrie ventriculaire normale : ellipsoïde de révolution absence de : BBG complet, Sd de WPW, cinétique septale paradoxale FR = % F % H grand axe = 2 x petit axe Limites : - dépend de : contractilité, conditions de pré- et post-charge, FC - reproductibilité inter et intra observateur > 10 %

8 Mode M Fraction d éd éjection Formule du cube : Volume = D 3 Formule de Teicholz : Volume = (7D 3 ) / (2,4+D) V en ml D en cm FEVG= (VTDVG-VTSVG) / VTDVG Conditions pour la validité du calcul : erreurs sur la mesure des diamètres ventriculaires surestimation des volumes par la méth de cube, en cas de dilatation du VG inexactitude du calcul de FE en cas d anomalie segmentaire invalidité du calcul de FE en cas de déformation du VG (anévrysme, hypertrophie asymétrique )

9 Fraction de raccourcissement à mi-paroi (FRm) DIVGdm Intérêt : Hypertrophie ventriculaire gauche FRm = % F % H Limites : complexité des formules logiciel spécifique pas toujours disponible sur les appareils conventionnels

10 Paramètres indirects de dysfonction VG en mode TM TM aortique TM mitral dist ES > 7 mm Point B

11 Mode 2D > Outil de référence : Paramètre quantitatif : fraction d éjection ventriculaire gauche FEVG= (VTDVG-VTSVG) / VTDVG Nombreux modèles mathématiques (ellipsoïde monoplan, biplan, cylindre hémi-ellipsoïde...) Plusieurs techniques mais celle de référence : Simpson biplan seule méthode valable sur les ventricules dysmorphiques Image de qualité, optimisée, en imagerie d harmonique

12 Mode 2D méthode Simpson biplan modifiée Technique : enregistrer une boucle en vue apicale les incidences 4 cavités et 2 cavités - apex en apnée - si besoin, en fin d inspiration profonde (descendre d un espace intercostal) Lang. Eur J Echocardiogr 2006;7:79

13 Mode 2D méthode Simpson biplan modifiée 2 plans orthogonaux..sn D1 H D2 H Sf Se Sd Sc D1 D1 D2 L D2 H H H H Sb Sa D1 D2 H H Biplan : pour chaque cylindre, on a D1 et D2. Attention : Simpson biplan moyenne des Simpson de chaque plan!!!

14 Mode 2D méthode Simpson biplan modifiée VTDVG ind 75 ml/m 2 VTSVG ind 30 ml/m 2 FEVG= (VTDVG-VTSVG) / VTDVG FEVG 55 % modérément altérée = % moyennement altérée = % sévèrement altérée < 30 % Lang. Eur J Echocardiogr 2006;7:79

15 Mode 2D méthode Simpson biplan modifiée Limites : fenêtre acoustique (apicale 2 cavités) qualité de l image 2 segments non vus > optimiser, contraste 4 segments non vus > contraste? Ne pas faire de quantification contour endocardique (trabéculations)

16 Mode 2D méthode Simpson biplan modifiée Limites : méthode de calcul variabilité intra et interobservateur : 10 à 15 % expérience de l échographiste et charge dépendance Sf Se Sd Sc Sb Sa..Sn H D1D2 D1 L D2 D1D2 D1D2 H H H H H H H

17 Mode 2D FEVG visuelle? FE visuelle harmonique/scintigraphie Variabilité interobservateur 12,4 % FE Simpson harmonique/scintigraphie Variabilité interobservateur 7,8 % Mele. Eur J Echocardiogr 2003;4:59

18 Mode 2D Echographie de contraste

19 Mode 2D Echographie de contraste Produit gaz inerte et stable passe la barrière pulmonaire Technique Sonde index mécanique bas < 0,3 Injecter un bolus entre 0,8 et 1,2 ml

20 Mode 2D Echographie de contraste Patients Gold Standard Correl/ concordance Contraste - Correl/ concordance Contraste + Nahar 50 Scinti AJC 2000 Yu 51 Scinti JASE 2000 Malm 110 IRM 92% 97% JACC 2004 Lim 36 IRM 69% 83% JASE 2005 R moyen Concordance moyenne 77% 94% Senior. Eur J Echocardiogr 2009;10:194

21 Mode 2D Echographie de contraste Chez les patients peu échogènes : pour améliorer la visualisation de l endocarde quand 2 segments ou plus ne sont pas visualisés pour avoir des mesures de FEVG précises et reproductibles pour préciser certains diagnostics douteux (apex+++) 1. CMH apicale 2. thrombus apical 3. pseudo-an anévrysme ventriculaire 4. non-compaction du VG Senior. Eur J Echocardiogr 2009;10:194

22 FE 3D-4D

23 FE 3D triplan/4d

24 3D/4D multislice

25 3D vs IRM 83 patients avec et sans anomalie de la cinétique segmentaire FEVG en 3D Corrélation avec l IRM Meilleure reproductibilité que l écho 2D et aussi bonne reproductibilté que l IRM Pouleur. Heart 2008;94:1050

26 Autres indices de la fonction systolique globale VG

27 Analyse de la fonction longitudinale Doppler tissulaire CIV S RIV E A Onde S DTI pulsé anneau mitral latéral Technique : vue apicale 4 cavités en doppler tissulaire, fenêtre étroite, tir doppler pulsé à l anneau spectre net

28 Mesure de l onde l S DTI pulsé Valeurs normales onde S DTI pulsé selon le site de mesure : site normes (cm/s) septum 9,5 ± 1,4 Paroi antérieure 10,2 ± 2,0 Paroi latérale 11,0 ± 1,9 Paroi inférieure 10,5 ± 1,4 moyenne 10,3 ± 1,4...mais dépendent aussi de l âge

29 Mesure de l onde l S DTI pulsé 280 pts FEVG < 50% (208 I card) 187 pts normaux FEVG echo simpson biplan S moyen < 8 cm/s prédit FEVG entre 30 et 49% Se 86%; Sp 93% S moyen < 6 cm/s prédit FEVG < 30% Se 92%; Sp 84% Duzenli. Echocardiography 2008;25:856.

30 Evaluation segmentaire de la fonction systolique ventriculaire gauche

31 Fonction systolique segmentaire Analyse en 17 segments Cerqueira. Circulation Lang,

32 VD

33 Cinétique segmentaire normokinétique : contraction normale jugée sur le degré d épaississement de la paroi. hypokinétique : épaississement diminué mais conservé akinétique : pas d épaississement dyskinétique : segment refoulé vers l extérieur au cours de la systole (anévrysme le plus souvent)

34 Etude du Wall Motion Score Modèle à 16 segments 2 : normal 1 : hypokinétique 0 : akinétique -1 : dyskinétique Wall Motion Index = somme obtenue/ nombre de segments analysés Exemple : IDM inférieur : WMI = 1,5 FEVG = 45 % FEVG % = Wall Motion Index x 30

35 Evaluation hémodynamique de la fonction systolique VG

36 Débit cardiaque Utile pour : - quantifier une défaillance ventriculaire gauche - évaluer l effet des traitements débit cardiaque Q = VE x FC Valeurs normales : DC : 4 à 7 l/mn IC : 2,5 à 3,5 l/mn/m 2 index cardiaque = Q / SC Q en cm 3 /mn et IC=cm 3 /mn/m 2 VE en cm 3 FC en mn SC en cm 2 > Plusieurs méth de calcul du volume d éjection

37 Débit cardiaque 1. Différence entre le VTD et le VTS Q = (VTD-VTS) x FC mode TM mode 2D Simpson biplan

38 Débit cardiaque 2. Méthode doppler Q = S x ITV x FC S en cm 2 : surface (cm 2 ) = π D 2 /4 ITV en cm : intégrale temps-vitesse FC en mn : fréquence cardiaque Attention!!! méthode invalide si obstruction sous-aortique

39 Débit aortique Surface en cm 2 = π D 2 /4 Technique : PS longitudinale zoom protosystole moyenner plusieurs valeurs (au moins 3)

40 Débit aortique ITV sous-aortique ITV sous-aortique = 16 ± 3 cm Exemple : DC = π (2,3) 2 /4 x 17 x 85 = cm 3 /mn

41 Débit mitral Q = S x ITV mitrale x FC S : diamètre de l anneau mitral mesuré en incidence apicale 4 cavités en mésodiastole ITV mitrale : flux transmitral enregistré à l anneau en doppler pulsé

42 dp/dt max Paramètre hémodynamique Bargiggia et al. Circulation 1989;80:1287 Ge Z. Clin Cardiol 1993; 166:422

43 dp/dt max Technique de mesure doppler continu de l IM en vue apicale 4 cavités nécessité d une IM de spectre bien défini en protosystole vit de balayage (100 ou 200 mm/s) échelle adaptée moyenner au moins 3 mesures dp/dt= 36-4/dt=32/dt dp en mmhg dt en s Normale > 1200 mmhg/s Dysfonction systolique sévère si < 800 mmhg/s

44 dp/dt max Intérêt : - moins dépendant des conditions de charge que la FE - paramètre assez spécifique de la contractilité myocardique Utile pour évaluer un changement rapide de l état inotrope : - réglage d un stimulateur multisite - effet d un tt en réanimation Limites : - enveloppe d IM incomplète - pente très raide - NA si IM importante

45 Indice de Tei Technique de mesure Doppler pulsé mitral Doppler pulsé sous-aortique a = délai TRIV+ éjection aortique+ TCIV b = éjection aortique Tei = (a-b)/b Tei C et al. J Am Soc Echocardiogr. 1997;10:169-78

46 Indice de Tei Indice de Tei > 0,47 : anomalie de la fonction systolo-diastolique Intérêt : Dépistage relativement précoce d anomalies contractiles du VG

47 Rapport préé ééjection/durée d éjection Dysfonction VG - allonge préejection (délai EM et CI) - raccourcit éjection 134 insuffisants cardiaques, 43 sujets contrôle Pré-éj Durée éj Pré-éj/durée éj > 0,43 prédit FEVG < 35% Se 87% Sp 84% Réant. Eur J Echo 2010

48 Nouvelles techniques : analyse des déformations myocardiques

49 Déformations + + Contraction longitudinale = raccourcissement de la base vers l apex Contraction radiale = épaississement des fibres Contraction circonférentielle rentielle = diminution du périmètre du VG + torsion

50 Strain et speckle tracking L Strain = L L0 L 0 L 0 Unité = %

51 Analyse des déformations d myocardiques - 20 % longitudinal - 20 % radial + 40 % circonférentiel - 25 % Hurlburt. Echocardiography 2007;24:723

52 Strain global longitudinal (GLS) Correspond à la moyenne du strain dans les différents segments VG Approche rapide de la fonction VG globale GLS = -22 ± 2 %

53 Approche indirecte de la FEVG 65 patients adressés pour KT Gche Vivid 7 Strain longitudinal global en 2 cav, 3 cav et 4 cav Faisable chez 97% des patients Variabilité inter 7 % (seniorsenior) 9% (senior-junior) Belghiti. Archives of Cardiovascular Diseases 2008;101: 163. Reisner. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:630.

54 Intérêts cliniques du GLS Diagnostic précoce de certaines pathologies où les paramètres échographiques de routine sont normaux (FEVG ) : - suivi de chimiothérapie (Ho. Heart 2010; ) - Dépistage précoce de l amylose - Cardiomyopathie hypertrophique (Serri. JACC 2006;47: 1175) - RAO asymptomatique - Non compaction? Valeur pronostique dans l insuffisance cardiaque

55 Synthèse TM : fraction de raccourcissement signes de bas débit 2D global : FEVG Simpson biplan modifiée 2D segmentaire : 17 segments Doppler : - tissulaire : onde S DTI anneau tricuspide - ITV sous-aortique et débit cardiaque - dp/dt si CMD et IM

56 escardio.org EAE recommendantions