Je comprends qu IIDI doit protéger et gérer de manière appropriée mes renseignements personnels conformément à la Loi.

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1 Formulaire de consentement relatif à la validation de l information concernant l impact sur l entreprise Programme des candidats de l île du Prince-Édouard Nom (nom de famille, prénom, second prénom) Date de naissance (jjmmaaaa) Numéro de passeport : Veuillez préciser : Demandeur principal Conjointconjoint de fait * Ce formulaire doit être complété séparément par le demandeur principal et par le (la) conjoint (e) Conditions particulières Je reconnais que la société Island Investment Development inc., ses dirigeants, ses employés, ses agents, ses tiers fournisseurs de services et toute autre personne qui peut être engagée à l occasion (regroupés dorénavant sous l appellation de «IIDI»), représentent la société d État qui gère le programme des candidats de l Île-du-Prince-Édouard (le «PCP»). Je comprends que les renseignements personnels récoltés par IDII, fournis dans l annexe «A» ci-jointe, seront utilisés et divulgués dans le but d administrer le PCP. Les renseignements personnels de l annexe «A» sont collectés en vertu du paragraphe 31 (c) de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act R.S.P.E.I. 1992, c. F (Loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée, la «Loi»), directement en lien avec le PCP et nécessaires au PCP, et seront utilisées à des fins liées à l'immigration ainsi que pour déterminer l'admissibilité selon le PCP. Je comprends qu IIDI doit protéger et gérer de manière appropriée mes renseignements personnels conformément à la Loi. Je comprends que tous les renseignements personnels fournis doivent être précis, et que je dois immédiatement informer IIDI de tout changement. Je comprends que dans le cas où je refuse de donner mon consentement ou que je le retire, en tout ou en partie, relativement à ma demande (écrite), le traitement de ma demande prendra fin. Je reconnais que cette autorisation est valable pour la durée de ma participation au PCP et du suivi en lien avec celle-ci, et dans le but de réaliser l'évaluation du PCP, comme l a prévu IIDI. Pour toute question sur la collecte des renseignements personnels de ce formulaire, veuillez les services de l immigration à l'adresse suivante : 94, rue Euston, Charlottetown, Île-du-Prince-Édouard, C1A 7M8. Téléphone : Télécopieur : Courriel : opportunitiespei@gov.pe.ca Site Internet : Consentement relatif à la collecte, à l utilisation et à la conservation des renseignements personnels En signant et remettant ce formulaire, je soussigné,, par la présente autorise IIDI à collecter, à utiliser et à conserver les renseignements personnels me concernant ou concernant toute personne à charge de ma famille, contenues dans ma demande au PCP et dans ma trousse fédérale de demande d immigration afin de : vérifier les renseignements fournis pour le PCP, évaluer mon admissibilité en tant que demandeur dans la catégorie des candidats des provinces, surveiller que je respecte les exigences du PCP, et évaluer le PCP à des fins de recherche et d amélioration. Dans le cas où je recevrais le statut de résident permanent du Canada, je consens à autoriser IIDI à collecter, à utiliser et à conserver les informations personnelles concernant mon ou mes adresses, numéros de téléphone, Formulaire de consentement relatif à la validation de l information concernant l impact sur l entreprise (B-5) Avril 2013Page 1 de 3

2 Formulaire de consentement relatif à la validation de l information concernant l impact sur l entreprise Programme des candidats de l île du Prince-Édouard adresses de courriel, numéros d assurance sociale, emplois, les entreprises que je possède, et mon état civil, mes revenus, mes biens, mon passif, mes impositions, mes prestations reçues en vertu des programmes des gouvernements fédéral et provincial, ainsi que toute autre information nécessaire qui sera utilisée aux fins suivantes : déterminer si j ai réussi mon établissement économique à l Île-du-Prince-Édouard, surveiller que je respecte les exigences du PCP, et me pour participer à toute évaluation du PCP. Je comprends que les renseignements exigés ci-dessous seront fournis par moi-même, ainsi que par toute source identifiée par IIDI, notamment mon ou mes employeurs canadiens. Consentement relatif à la divulgation des renseignements personnels Nonobstant ce qui précède, en signant et remettant ce formulaire, je soussigné,, par la présente, autorise IIDI à divulguer les renseignements personnels me concernant ou concernant toute personne à charge de ma famille, contenues dans ma demande pour le PCP et dans ma trousse fédérale de demande d immigration : À des tiers entrepreneurs afin de valider les informations contenues dans ma demande pour le PCP et dans ma trousse fédérale de demande d immigration. Je comprends que le tiers entrepreneur vérifiera mes compétences professionnelles, mes antécédents en affaires, mes antécédents professionnels et personnels en réalisant des enquêtes à l extérieur du Canada avec des organisations gouvernementales et nongouvernementales, au besoin. L agent tiers engagé pour la vérification peut être : Atlantic Security Group Incorporated B.P , rue King Fredericton, NB E3B 0N7 Ou tout autre tiers entrepreneur qu'iidi peut occasionnellement engager. À des tiers évaluateurs afin d évaluer le PCP. Je comprends que je pourrais être contacté par IIDI ou par un tiers évaluateur pendant les cinq années suivant la réception du statut de résident permanent, demande; À des représentants de Citoyenneté et Immigration Canada pour : o partager des informations au sujet de ma demande de PCP, notamment sur la procédure de o réaliser le suivi du PCP; et o évaluer le PCP. Signé à par : Nom du demandeur (veuillez écrire en caractère d imprimerie) Signature Date (jjmmaaaa) Nom du témoin (veuillez écrire en caractère d imprimerie) Signature Date (jjmmaaaa) Formulaire de consentement relatif à la validation de l information concernant l impact sur l entreprise (B-5) Avril 2013Page 2 de 3

3 Renseignements personnels Annexe A Merci de joindre des feuilles supplémentaires, si nécessaire. Nom de famille Prénom Deuxième prénom Autre prénom Date de naissance jjmmaaaa Lieu de naissance Sexe Homme Femme Citoyenneté N o d identité ou n o de permis de conduire Date de délivrance jjmmaaaa Autre identification Visa canadien N o de série : Type : Adresse actuelle Ville District Pays Résident du au Adresse précédentes 5 dernières années Adresse 1 Ville District Pays Résident du au Adresse 2 Ville District Pays Résident du au Adresse 3 Ville District Pays Résident du au Éducation Établissement Ville District Pays Date d obtention Tuteur personne à Établissement Ville District Pays Date d obtention Tuteur personne à Établissement Ville District Pays Date d obtention Tuteur personne à Page 1 de 3

4 Annexe A Emplois 5 années d emploi continu sont nécessaires Responsable personne à Responsable personne à Responsable personne à Établissements financiers Établissement Ville, district, pays Type de Numéro de Établissement Ville, district, pays Type de Numéro de Établissement Ville, district, pays Type de Numéro de Établissement Ville, district, pays Type de Numéro de Établissement Ville, district, pays Type de Numéro de Établissement Ville, district, pays Type de Numéro de Établissement Ville, district, pays Type de Numéro de Établissement Ville, district, pays Type de Numéro de Page 2 de 3

5 Annexe A Possessions d entreprises (5 dernières années) Nom de la société Numéro d enregistrement Date d enregistrement Capital autorisé Nom de la société Numéro d enregistrement Numéro d enregistrement Capital autorisé Nom de la société Numéro d enregistrement Numéro d enregistrement Capital autorisé Par la présente, je consens et autorise la province de l Île-du-Prince-Édouard à divulguer les informations contenues dans ce document à une tierce partie, afin qu elles soient vérifiées. Signature : Date : Page 3 de 3