T RAJ ECTOIRES DE S OINS DES PATIENTS DIABÉTIQUES
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- Josephine Guérard
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1 Cohortes Epidémiologiques en Population UMS-011 INSERM-UVSQ Romain OLEKHNOVITCH Elie SALEM 19 mai 2016 T RAJ ECTOIRES DE S OINS DES PATIENTS DIABÉTIQUES
2 INTRODUCTION QU EST CE QU UNE TRAJECTOIRE DE SOINS? 2
3 INTRODUCTION QU EST CE QU UNE TRAJECTOIRE DE SOINS? 5 critères (Kinsman et al., BMC Medecine 2010) Un plan d organisation des soins structuré et multidisciplinaire Utilisé pour implémenter des recommandations ou des preuves scientifiques dans les structures locales Détaille les étapes du parcours de soins (inventaire d actions) Spécifie les évolutions des soins dans le temps ou en fonction de critères précis Tend à standardiser les soins pour un problème clinique spécifique dans une population spécifique 3
4 INTRODUCTION QU EST CE QU UNE TRAJECTOIRE DE SOINS? 5 critères (Kinsman et al., BMC Medecine 2010) Un plan d organisation des soins structuré et multidisciplinaire Utilisé pour implémenter des recommandations ou des preuves scientifiques dans les structures locales Détaille les étapes du parcours de soins (inventaire d actions) Spécifie les évolutions des soins dans le temps ou en fonction de critères précis Tend à standardiser les soins pour un problème clinique spécifique dans une population spécifique QUELS OBJECTIFS? Améliorer l issue clinique et la satisfaction des patients Améliorer la coordination entre professionnels de santé Améliorer l allocation des ressources et réduire les coûts Mieux documenter les parcours pour une amélioration continue 4
5 INTRODUCTION LE DIABÈTE DE TYPE 2 Définition Glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l Diabète de type 1 : auto-immun (avant 30 ans) / Diabète de type 2 : résistance à l insuline (après 40 ans) 92% des cas de diabète en France Complications Microvasculaires: rétinopathie, néphropathie et neuropathie Macrovasculaires: infarctus du myocarde, artérite et accident vasculaire cérébral Objectif thérapeutique Contrôler efficacement la glycémie pour réduire les complications et la mortalité 5
6 INTRODUCTION LE DIABÈTE DE TYPE 2 Définition Glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l (7 mmol/l) Diabète de type 1 : auto-immun (avant 30 ans) / Diabète de type 2 : résistance à l insuline (après 40 ans) 92% des cas de diabète en France Complications Microvasculaires: rétinopathie, néphropathie et neuropathie Macrovasculaires: infarctus du myocarde, artérite et accident vasculaire cérébral Objectif thérapeutique Contrôler efficacement la glycémie pour réduire les complications et la mortalité RECOMMANDATIONS (HAS 2013) Objectif glycémique : HbA1c inférieure à 7% (réévaluation du traitement dans le cas contraire) Escalade thérapeutique Mesures hygiénodiététiques Monothérapie : metformine Bithérapie : association metformine + sulfamide Insuline + autosurveillance glycémique 6
7 INTRODUCTION ENJEUX Comment se traduisent ces recommandations dans la consommation de soins réelle des patients? Peut-on identifier les patients qui s écartent de ces recommandations? Quel est le profil de ces patients? Y a-t-il des profils de consommation de soins associées à une incidence accrue des complications? DÉMARCHE Extraire les événements de soins des patients diabétiques de CONSTANCES Développer des outils d exploration et d analyse des consommations de soins Regroupement des patients en fonction de leur consommation de soins Visualisation des consommations de soins Relations entre consommation de soins et caractéristiques de l individu / issue clinique 7
8 POINTS DE DISCUSSION CONSTRUCTION DE LATABLE DES ÉVÉNEMENTSÀ PARTIR DU SNIIRAM APPROCHE TRANSVERSALE Construction de la table des paramètres (année 2013) Regroupement des patients selon leur consommation de soins Résultats APPROCHE LONGITUDINALE : LES TRAJECTOIRES DE SOINS Visualisation des trajectoires individuelles comme outil exploratoire Construction des séquences Visualisation des séquences Regroupement des séquences 8
9 POINTS DE DISCUSSION CONSTRUCTION DE LATABLE DES ÉVÉNEMENTSÀ PARTIR DU SNIIRAM APPROCHE TRANSVERSALE Construction de la table des paramètres (année 2013) Regroupement des patients selon leur consommation de soins Résultats APPROCHE LONGITUDINALE : LES TRAJECTOIRES DE SOINS Visualisation des trajectoires individuelles comme outil exploratoire Construction des séquences Visualisation des séquences Regroupement des séquences 9
10 CONSTRUCTION DE LA TABLES DES ÉVÉNEMENTS 10 CONSTRUCTION DE LA TABLE DES ÉVÉNEMENTS À PARTIR DU SNIIRAM
11 CONSTRUCTION DE LA TABLES DES ÉVÉNEMENTS SÉLECTION DES PATIENTS DIABÉTIQUES 11 CONSTRUCTION DE LA TABLE DES ÉVÉNEMENTS À PARTIR DU SNIIRAM
12 CONSTRUCTION DE LA TABLES DES ÉVÉNEMENTS EXTRACTION DES CONSOMMATIONS DE SOINS 800 PATIENTS (BIENTÔT 1600) (BIENTÔT ) 12 CONSTRUCTION DE LA TABLE DES ÉVÉNEMENTS À PARTIR DU SNIIRAM
13 CONSTRUCTION DE LA TABLES DES ÉVÉNEMENTS EXTRACTION DES CONSOMMATIONS DE SOINS Médicaments remboursés : 5 premiers caractères de la classe ATC pour les médicaments de la classe A10 et 3 premiers pour les autres Actes de biologie : code de l acte (fréquence > 10 par an sur l ensemble des 800 patients) Consultations : code du spécialiste Hospitalisations : code CIM-10 du diagnostic principal ID cat Date de début Date de fin trimestre année ID00001 med_n ID00001 med_a10ba ID00001 bio_ ID00002 spe_ ID00002 hospit_k ID00002 bio_ ID00002 med_a10bb CONSTRUCTION DE LA TABLE DES ÉVÉNEMENTS À PARTIR DU SNIIRAM
14 POINTS DE DISCUSSION CONSTRUCTION DE LATABLE DES ÉVÉNEMENTSÀ PARTIR DU SNIIRAM APPROCHE TRANSVERSALE Construction de la table des paramètres (année 2013) Regroupement des patients selon leur consommation de soins Résultats APPROCHE LONGITUDINALE : LES TRAJECTOIRES DE SOINS Visualisation des trajectoires individuelles comme outil exploratoire Construction des séquences Visualisation des séquences Regroupement des séquences 14
15 POINTS DE DISCUSSION CONSTRUCTION DE LATABLE DES ÉVÉNEMENTSÀ PARTIR DU SNIIRAM APPROCHE TRANSVERSALE Construction de la table des paramètres (année 2013) Regroupement des patients selon leur consommation de soins Résultats APPROCHE LONGITUDINALE : LES TRAJECTOIRES DE SOINS Visualisation des trajectoires individuelles comme outil exploratoire Construction des séquences Visualisation des séquences Regroupement des séquences 15
16 CONSTRUCTION DE LA TABLE DES PARAMÈTRES (ANNÉE 2013) ID med_a01. med_a10ba. bio_1577. spe_3. ID ID APPROCHE TRANSVERSALE
17 CONSTRUCTION DE LA TABLE DES PARAMÈTRES (ANNÉE 2013) 17 APPROCHE TRANSVERSALE
18 CONSTRUCTION DE LA TABLE DES PARAMÈTRES (ANNÉE 2013) 18 APPROCHE TRANSVERSALE
19 CONSTRUCTION DE LA TABLE DES PARAMÈTRES (ANNÉE 2013) ID med_a01. med_a10ba. bio_1577. spe_3. ID ID APPROCHE TRANSVERSALE
20 CONSTRUCTION DE LA TABLE DES PARAMÈTRES (ANNÉE 2013) ID med_a01. med_a10ba. bio_1577. spe_3. age Age au diag Années dep diag IMC Glycémie ID ID , ,2 AJOUT DES CARACTÉRISTIQUES DE L INDIVIDU Caractéristiques de l individu : sexe, âge, catégorie socio-professionnelle Comportement de santé : alimentation, exercice physique, alcool, tabac, sexualité Données de santé : examen médical, IMC, maladies (âge au diagnostic), qualité de vie Données biologiques : mesure de métabolites sanguins et urinaires 20 APPROCHE TRANSVERSALE
21 REGROUPEMENTDESPATIENTS SELON LEUR CONSOMMATION DE SOINS ID med_a01. med_a10ba. bio_1577. spe_3. age Age au diag Années dep diag IMC Glycémie ID ID , ,5 21 APPROCHE TRANSVERSALE
22 REGROUPEMENTDESPATIENTS SELON LEUR CONSOMMATION DE SOINS ID med_a01. med_a10ba. bio_1577. spe_3. age Age au diag Années dep diag IMC Glycémie ID ID , ,5 Patients dans les 5 premières années suivant le diagnostic (370 patients) 22 APPROCHE TRANSVERSALE
23 REGROUPEMENTDESPATIENTS SELON LEUR CONSOMMATION DE SOINS ID med_a01. med_a10ba. bio_1577. spe_3. age Age au diag Années dep diag IMC Glycémie ID ID , ,5 Patients dans les 5 premières années suivant le diagnostic (370 patients) STRATÉGIE GÉNÉRALE : BIEN CHOISIR LES VARIABLES D ENTRÉE ET LES VARIABLES DE SORTIE 23 APPROCHE TRANSVERSALE
24 REGROUPEMENTDESPATIENTS SELON LEUR CONSOMMATION DE SOINS ID med_a01. med_a10ba. bio_1577. spe_3. age Age au diag Années dep diag IMC Glycémie ID ID , ,5 Patients dans les 5 premières années suivant le diagnostic (370 patients) STRATÉGIE GÉNÉRALE : BIEN CHOISIR LES VARIABLES D ENTRÉE ET LES VARIABLES DE SORTIE Sélection des variables d entrée : 3 actes biologiques (dosage du glucose, recherche d une anomalie lipidique et dosage de l HbA1c) tous les médicaments de la classe A10 Plusieurs algorithmes testés : Kmeans est le plus performant 24 APPROCHE TRANSVERSALE
25 REGROUPEMENTDESPATIENTS SELON LEUR CONSOMMATION DE SOINS ID med_a01. med_a10ba. bio_1577. spe_3. age Age au diag Années dep diag IMC Glycémie ID ID , ,5 RÉPARTITION PAR CLUSTER CLUSTERS APPROCHE TRANSVERSALE
26 REGROUPEMENTDESPATIENTS SELON LEUR CONSOMMATION DE SOINS A10BA A10BB A10BD A10BF A10BH A10BX A10AE Biguanides (Metformine) Dérivés sulfonamides Associations de médicaments oraux Inhibiteurs d alpha glycosidase Inhibiteurs de la DPP-4 Autres (sauf insulines) Insulines à action lente 1577 Dosage HbA1c 552 Dosage glucose 996 Exploration d une anomalie lipidique CONSOMMATION MOYENNE DE MÉDICAMENTS DE LA CLASSE ATC A10 (TOTAL PAR CLUSTER) NOMBRE MOYEND ACTES BIOLOGIQUES (TOTAL PAR CLUSTER) 26 APPROCHE TRANSVERSALE
27 RÉSULTATS C01 C02 C03 C04 C07 C08 C09 C10 N01 N02 N03 N04 N05 N06 N CONSOMMATION MOYENNE DE MÉDICAMENTS DE LA CLASSE ATC C SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE (TOTAL PAR CLUSTER) CONSOMMATION MOYENNE DE MÉDICAMENTS DE LA CLASSEATC N SYSTÈME NERVEUX (TOTAL PAR CLUSTER) 27 APPROCHE TRANSVERSALE
28 RÉSULTATS NIVEAU D ÉDUCATION HOMME FEMME SEXE (% PAR CLUSTER) NIVEAU D ÉDUCATION (% PAR CLUSTER) 28 APPROCHE TRANSVERSALE
29 RÉSULTATS OUI NON OUI NON ANTÉCÉDENT D HYPERTENSION ARTÉRIELLE (% PAR CLUSTER) ANTÉCÉDENT DE DÉPRESSION (% PAR CLUSTER) 29 APPROCHE TRANSVERSALE
30 POINTS DE DISCUSSION CONSTRUCTION DE LATABLE DES ÉVÉNEMENTSÀ PARTIR DU SNIIRAM APPROCHE TRANSVERSALE Construction de la table des paramètres (année 2013) Regroupement des patients selon leur consommation de soins Résultats APPROCHE LONGITUDINALE : LES TRAJECTOIRES DE SOINS Visualisation des trajectoires individuelles comme outil exploratoire Construction des séquences Visualisation des séquences Regroupement des séquences 30
31 POINTS DE DISCUSSION CONSTRUCTION DE LATABLE DES ÉVÉNEMENTSÀ PARTIR DU SNIIRAM APPROCHE TRANSVERSALE Construction de la table des paramètres (année 2013) Regroupement des patients selon leur consommation de soins Résultats APPROCHE LONGITUDINALE : LES TRAJECTOIRES DE SOINS Visualisation des trajectoires individuelles comme outil exploratoire Construction des séquences Visualisation des séquences Regroupement des séquences 31
32 VISUALISATION DES TRAJECTOIRES INDIVIDUELLES COMME OUTIL EXPLORATOIRE MÉDICAMENTS HOSPITALISATIONS CONSULTATIONS ACTES BIOLOGIQUES 32 APPROCHE LONGITUDINALE : LES TRAJECTOIRES DE SOINS
33 CONSTRUCTION DES SÉQUENCES ID cat Date de début Date de fin trimestre année ID00001 med_n ID00001 med_a10ba ID00001 bio_ ID00002 spe_ ID00002 hospit_k ID00002 med_a10_bb ID00002 med_a10ba MÉDICAMENTS DE LA CLASSE A10 REGROUPEMENT DES SOINS PAR TRIMESTRE BLOCS DE SOINS LES PLUS FRÉQUENTS (SINON OTHER ) ID 2010 Q Q2 ID00001 med_a10ba med_a10ba_med_a10bb ID00002 med_a10ba_meda10bb med_a10bd 33 APPROCHE LONGITUDINALE : LES TRAJECTOIRES DE SOINS
34 CONSTRUCTION DES SÉQUENCES 1 other-other-other-other-other-other-other-other-other-other-other-other-other-other-other-other 2 empty-empty-empty-empty-empty-med_a10bb-med_a10bb-med_a10bb-med_a10bb-med_a10bb-med_a10bb-med_a10bb-med_a10bbmed_a10bb-med_a10ba_med_a10bb-med_a10ba 3 empty-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10bamed_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba 4 med_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bbmed_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bb-other-med_a10ba_med_a10bb-other-med_a10ba_med_a10bbother-other-other-other 5 med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-empty-med_a10bamed_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba 6 empty-empty-empty-empty-empty-empty-empty-empty-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-m ed_a10bamed_a10ba-med_a10ba 7 empty-empty-empty-empty-empty-empty-empty-med_a10bb_med_a10bd-empty-empty-empty-med_a10ba_med_a10bbmed_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bb 8 med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-m ed_a10bamed_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba 9 med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-other-other-other-other-med_a10ba_med_a10bbmed_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bb-other-med_a10ba_med_a10bd 10 empty-empty-empty-empty-empty-med_a10ba-empty-empty-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10bb-med_a10bb-med_a10bbmed_a10bb-med_a10bb 11 med_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bbmed_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bbmed_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bb-other-med_a10bd-med_a10bd-med_a10bd 12 med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba-med_a10ba_med_a10bb-med_a10ba_med_a10bh-med_a10ba_med_a10bhmed_a10ba_med_a10bh-med_a10ba_med_a10bh-med_a10ba_med_a10bh-med_a10ba_med_a10bh-med_a10ba_med_a10bhmed_a10ba_med_a10bh-med_a10ba_med_a10bh-med_a10ba_med_a10bh-med_a10ba_med_a10bh 34 APPROCHE LONGITUDINALE : LES TRAJECTOIRES DE SOINS
35 VISUALISATION DES SÉQUENCES CLASSIFICATION DES TRAJECTOIRES EN FONCTION DE LA CONSOMMATION INITIALE 35 APPROCHE LONGITUDINALE : LES TRAJECTOIRES DE SOINS
36 VISUALISATION DES SÉQUENCES CLASSIFICATION DES TRAJECTOIRES EN FONCTION DE LA CONSOMMATION INITIALE 36 APPROCHE LONGITUDINALE : LES TRAJECTOIRES DE SOINS
37 VISUALISATION DES SÉQUENCES CLASSIFICATION DES TRAJECTOIRES EN FONCTION DE LACONSOMMATION INITIALE (PREMIER TRIMESTRE SANSCONSOMMATION) 37 APPROCHE LONGITUDINALE : LES TRAJECTOIRES DE SOINS
38 VISUALISATION DES SÉQUENCES CLASSIFICATION DES TRAJECTOIRES EN FONCTION DE LACONSOMMATION INITIALE (PREMIER TRIMESTRE SANSCONSOMMATION) 38 APPROCHE LONGITUDINALE : LES TRAJECTOIRES DE SOINS
39 VISUALISATION DES SÉQUENCES EXEMPLE DE DÉBUTS DE TRAJECTOIRES Q1 Q3 Q5 Q7 Q9 Q11 Q13 Q15 CLASSIFICATION DES DÉBUTS DE TRAJECTOIRES Q1 Q3 Q5 Q7 Q9 Q11 Q13 Q15 39 APPROCHE LONGITUDINALE : LES TRAJECTOIRES DE SOINS
40 REGROUPEMENT DES SÉQUENCES Méthode d appariement optimal (optimal matching) Package TraMiner (R) Distance de Levenshtein : nombre minimal de modifications (substitutions, suppressions, insertions) qu il faut pour passer d une séquence à l autre Regroupement hiérarchique (6 clusters) 40 APPROCHE LONGITUDINALE : LES TRAJECTOIRES DE SOINS
41 REGROUPEMENT DES SÉQUENCES CLUSTER 4 CLUSTER 3 CLUSTER 2 CLUSTER 1 Q1 Q3 Q5 Q7 Q9 Q11 Q13 Q15 41 APPROCHE LONGITUDINALE : LES TRAJECTOIRES DE SOINS
42 PERSPECTIVES AFFINER LES MÉTHODES PRÉSENTÉES Approche transversale suivre l évolution des clusters dans le temps Approche longitudinale : Affiner la gestion des blocs d événements peu fréquents Associer les groupes de séquences aux données de Constances QUELLES QUESTIONS SCIENTIFIQUES? Méthodes facilement adaptables à d autres pathologies Associer les profils de consommation de soins aux Caractéristiques de l individu Mode de vie Antécédents médicaux Données paracliniques Catégories socio-professionnelles 42
43 QUESTIONS 43
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