Les Dyslipidémies. Service de Diabétologie et Centre Clinico-Biologique de l'athérosclérose Hôpital Pasteur, CHU Nice

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1 Les Dyslipidémies Service de Diabétologie et Centre Clinico-Biologique de l'athérosclérose Hôpital Pasteur, CHU Nice

2 Définition Anomalie du taux de lipides dans le sang Affections hétérogènes très fréquentes (entre 4 à 10% population) Un des principaux FR cardio-vasculaires Facteurs génétiques et environnementaux ( nutrition +++)

3 Les Maladies Cardio-vasculaires en France 1/3 des morts L athérosclérose tue 2 fois plus que tous les cancers réunis Concerne 3 millions de malades Menace 10 millions de personnes

4 Mortalité Coronaire : Des Prévisions Mondiales Alarmantes Réelles (million morts) Prévision (million morts) Source : C.J.L. Murray & A.D. Lopez -The Global Burden of Disease, 1996.

5 CNRI Athérosclerose Silencieuse GCa/CNRI Ubiquitaire GJLP-CNRI Grave

6 Définition de l athérosclérose «Association d une sclérose et d un dépôt lipidique riche en cholestérol (athérome ou cœur lipidique) en foyers (plaques) dans l intima (couche interne) des artères de gros et de moyen calibre»

7 Athérosclérose: facteurs de risque

8 Différences entre cholestérol et triglycérides Structure C : composé polycyclique de structure complexe TG : composés simples comportant du glycérol et des AG Production/rôle apport alimentaire endogène prédominant pour le C exogène (alimentation) prédominant pour les TG

9 Différences entre cholestérol et triglycérides (2) Rôle C : lipide de structure (membranes) et précurseur d autres molécules (stéroïdes) TG :transporteurs énergétiques qui délivrent aux cellules les AG pour leur métabolisme énergétique Relation avec l athérosclérose C : facteur de risque majeur des cardiopathies ischémiques TG : responsabilité directe discutée

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12 Les lipoprotéines Complexe de lipides et de protéines Noyau = C estérifié et TG Couronne = phospholipides, C libre, et apoprotéine La proportion respective des constituants lipidiques et le type de l apoprotéine permettent de classer les LP Leur rôle est de transporter et de distribuer les AG et le C

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14 Les différentes lipoprotéines Chylomicrons très grosses et légères, très riches en TG synthétisées par l intestin en période post-prandiale Very Low Density Lipoproteins grosses, 80% de TG, produites par le foie portent apob Low Density Lipoproteins taille moyenne, riches en C dérivent des VLDL par appauvrissement en TG distribuent le C aux cellules portent apob High Density Lipoproteins petite taille, synthétisées par foie et intestin portent apos A (A1 et A2) ramènent le C des tissus périphériques vers le foie

15 Métabolisme des lipoprotéines (Vue générale) Intestin Artère HDL TG CM LDL HDL IDL LPL Foie Rem VLDL

16 Le diagnostic d une dyslipidémie repose : L analyse des ATCD familiaux L interrogatoire à la recherche de symptômes L examen clinique Le bilan biologique La recherche d une affection ou d un traitement connus pour entraîner une hyperlipidémie si +, on parle d hyperlipidémie secondaire si -, il s agit d une hyperlipidémie primitive due à une ou plusieurs anomalies génétiques favorisée par des facteurs d environnement

17 Clinique Analyse des ATCD familiaux arbre généalogique âge et mode de décès parfois enquête génétique Symptomatologie pauvre chercher signes d une affection responsable d une dyslipidémie secondaire pancréatite aiguë dans grandes hypertg Examen clinique recherche dépôts lipidiques

18 Arc cornéen (gérontoxon)

19 Arc cornéen (gérontoxon)

20 Xanthélasma

21 Xanthomes palmaires

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23 Xanthomes tubéreux

24 Xanthomes tubéreux

25 Biologie Dosages à faire après 12 heures de jeûne +++ à distance d une affection aiguë exploration d une anomalie lipidique (CT, TG, HDL, calcul du LDL, aspect du sérum à jeûn) Valeurs "normales" «normales» du laboratoire à interpréter en fonction du contexte clinique et des ATCD du patient ++ A titre indicatif CT < 2 g/l, enfant < 1,70 g/l LDL entre 1,30 et 1,60 selon les FDR associés HDL > 0,45 homme, > 0,55 femme TG < 1,50 g/l

26 Formule de Friedewald En routine, le LDL ne se dose pas, il se calcule CT = VLDL + LDL + HDL Or VLDL = TG/5 (en g/l; TG/2.2 en mmol/l) LDL = CT - HDL - TG/5 2 conditions TG < 3,40 g/l HDL dosé par précipitation

27 Classification des hyperlipidémies Classer une hyperlipidémie, c est apprécier le taux de : - cholestérol - triglycérides Classification internationale (Fredrickson) Classification française (De Gennes) IIa Hypercholestérolémie IV Hypertriglycéridémies I V IIb Hyperlipidémies mixtes III

28 Attention aux termes! Dyslipidémie: anomalie des lipides sanguins sans précision Hyperlipidémie: augmentation de la concentration d un paramètre lipidique plasmatique Hypercholestérolémie: ne devrait être utilisé que lors d une augmentation du cholestérol Hypertriglycéridémie: augmentation des TG Hyperlipidémie mixte: augmentation du C et des TG

29 Hypercholestérolémie Augmentation du CT et 2 variétés du LDL polygénique (< 3 g/l) +++ monogénique (familiale) Augmentation de l ApoB mutation gène récepteur TG normaux LDL sur chr. 19 HDL normal hétéroz (1/500) 4-6 g/l Type IIa homoz (1/106) > 6 g/l Sérum clair signes cliniques ++ xanthomes tendineux arc cornéen

30 Hypertriglycéridémies des TG (VLDL), CT et LDL normal HDL et ApoA1 (sauf OH, oestro-progest.) Sérum opalescent Type IV 2 autres formes (rares) type I: déficit en LPL, avec présence de CM à jeun type V: association des 2 90% des HTG dépendent d erreurs alimentaires +++ glucides alcool et surpoids androïde

31 Hyperlipidémies mixtes Augmentation CT, LDL, ApoB, et des TG Diminution du HDL, ApoA1 Type IIb En fait il existe souvent un phénotype variable (IIa, IIb voire IV) chez un même individu et dans une même famille Importance de la diéto-dépendance pour la part TG

32 Hyperlipidémies secondaires Dépistage impératif 2 catégories Anamnèse autres (médicaments) et pathologies examen clinique médicaments soigneux Justifie bilan initial TSH créatininémie transaminases, γ GT

33 Hyperlipidémies secondaires à une autre pathologie Diabète +++ Endocrinopathies Hypothyroïdie ++ Cushing Acromégalie Affections rénales Syndrome néphrotique Insuffisance rénale Affections hépatobiliaires Cholestase

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35 Hyperlipidémies iatrogènes Corticoïdes Estro-progestatifs Bêta-bloquants Diurétiques Androgènes (DHEA) Antirétroviraux (TG ++)

36 Diététique ( si hypercholestérolémie) consommation de viandes grasses type agneau, porc consommation charcuteries, beurre, fromages, laitages non écrémés, crème consommation œufs (2/semaine), abats Privilégier aliments riches en oméga 3 tels poissons gras ( maquereaux, saumon, thon, sardines)

37 Diététique ( si hypercholestérolémie) Varier la consommation des huiles végétales : Huile de tournesol, maïs, pépin de raisin : huiles riches en acides gras poly-insaturées Huile d olive et de noix riches en acides gras mono-insaturés Eviter huiles riches en acides gras saturées telles que huile de palme

38 Diététique si hypertriglycéridémie Capitale +++ Réduction pondérale Diminution voire arrêt consommation alcool Diminution voire arrêt consommation de sucres purs.

39 Traitement médicamenteux Toujours associé à un traitement diététique Commencé devant une insuffisance de résultat du traitement diététique (3 mois) Les recommandations officielles indiquent les objectifs de LDL-cholestérol Ne pas associer 2 produits de la même classe Quatre classes sont utilisées résine ézétimibe fibrates statines

40 Normolipémiants disponibles en France Résine CTJ (euros) cholestyramine (QUESTRAN*) 0,21 Ezetimibe (EZETROL*) Fibrates fénofibrate (LIPANTHYL*) bézafibrate (BEFIZAL*) ciprofibrate (LIPANOR*) gemfibrozil (LIPUR*) génériques 0,44 Statines simvastatine (LODALES*, ZOCOR* 20/40) pravastatine (VASTEN*, ELISOR* 20/40) ) fluvastatine (FRACTAL*, LESCOL* 20/40/80LP) atorvastatine (TAHOR* 10/20/40) rosuvastatine (CRESTOR* 5/10/20) 1,05/1,77 0,53/1,79 0,64/1,16 0,91/1,70 1,02/1,40 Vidal 2006

41 Résines Cholestyramine (Questran*), sachets à 4g En première intention dans les HC pures Association synergique avec les fibrates ou les statines Agissent dans l intestin en rompant le cycle entéro-hépatique du C Effets secondaires et précautions d emploi constipation (augmentation progressive de la dose) ne pas prendre en même temps que d autres médicaments

42 Ezétimibe Comprimés à 10 mg Inhibe l'absorption du cholestérol par les cellules de la bordure en brosse intestinale Peut être employé seul ou en association Association synergique avec les statines

43 Fibrates Favorisent la lipolyse des LP riches en TG et le catabolisme des LDL Augmentent le HDL Mode d action : PPARα HC et HTG associées ou non Bonne tolérance surveillance des transaminases lithiase biliaire interaction médicamenteuse (AVK) douleurs musculaires, CPK

44 Statines Inhibent la synthèse du C par le foie (enzyme régulant la synthèse hépatique de cholestérol) Indiquées dans les HC et les mixtes (pas dans les HTG pures) Effets secondaires digestifs transaminases musculaires...

45 Facteurs de risque CV à prendre en compte pour le choix de l'objectif selon le LDL (1) Age homme 50 ans femme 60 ans ATCD familiaux de MC précoce IDM ou MS 55 ans chez le père ou parent masc. du 1er degré IDM ou MS 65 ans chez la mère ou parent fém. du 1er degré HAS mars 2005

46 Facteurs de risque CV à prendre en compte pour le choix de l'objectif selon le LDL (2) Tabagisme actuel ou arrêté 3 ans HTA permanente traitée ou non Diabète type 2 traité ou non HDL < 0, 40 g/l Facteur protecteur: HDL 0, 60 g/l

47 Patients à haut risque CV pour lesquels le LDL doit être < 1 g/l (1) ATCD : maladie coronarienne avérée (angor stable ou non, revasc., IDM) maladie vasculaire avérée (AVC ischémique, AOMI > stade II) Patients ayant un risque > 20% de faire un événement coronarien dans les 10 ans HAS mars 2005

48 Patients à haut risque CV pour lesquels le LDL doit être < 1 g/l (2) Diabète type 2, à haut risque défini par: atteinte rénale protéinurie > 300 mg/24h, ou cl. Créat < 60 ml/mn) ou 2 des FDR suivants âge ATCD familiaux de MC précoce tabagisme HTA HDL < 0, 40 g/l microalbuminurie > 30 mg/24h

49 Prise en charge du patient dyslipidémique Aucun FDR 1 seul FDR 2 FDR 3 FDR Patient à ht risque CV ATCD maladie CV avérée Diabète type 2 à haut risque Risque > 20% à 10 ans LDL < 2,20 g/l LDL < 1,90 g/l LDL < 1,60 g/l LDL < 1,30 g/l LDL < 1,00 g/l HAS mars 2005