Le sommeil et ses troubles chez les patients EVC/EPR. Unité EVC/EPR Clinique CHAMP NOTRE DAME TAVERNY

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1 Le sommeil et ses troubles chez les patients EVC/EPR Unité EVC/EPR Clinique CHAMP NOTRE DAME TAVERNY

2 INTRODUCTION Améliorer la «qualité de vie» des patients EVC/EPR, améliorer leur confort, nécessite que l'on s'occupe aussi, de la qualité et de la quantité de leur sommeil. En effet, contrairement aux patients dans le coma, qui dorment aussi, mais avec un sommeil anarchique, les patients EVC/EPR retrouvent un sommeil avec une architecture normale. Pour cela, nous avons proposé d abord de mettre en place une grille d'évaluation clinique du sommeil, afin d essayer de distinguer les parasomnies des dyssomnies, et ainsi de proposer si besoin un ou des traitements adaptés. Puis, il a paru nécessaire de prendre également en charge les différentes pathologies au cours du sommeil, et en particulier les troubles respiratoires nocturnes.

3 Bases d'électrophysiologie: les différents stades de sommeil

4 Architecture du sommeil

5 Variations physiologiques au cours du sommeil

6 L'évaluation du sommeil Il s'agit d'évaluer d'une façon «clinique» le sommeil, et surtout de ne pas confondre les différents comportements possibles la nuit, et interpréter faussement ceux-ci. La grille dévaluation permettra d'apprécier divers comportements suivant les heures de la nuit de 20h à 8h, heure par heure: Yeux ouverts = YO Yeux fermés = YF Mouvements au niveau du corps = M + Pas de mouvement = M - Mouvements Oculaires Rapides = MOR + Pas de MOR = MOR - Respiration régulière = R Respiration irrégulière = I Agitation = A + Pas d'agitation = A - Vocalise, crie = V + Est silencieux = S + Se calme quand on vient = C + Ne se calme pas = C - Facies calme = F Cal + Facies crispe = F Cri +

7 GRILLE D'EVALUATION DU SOMMEIL

8 Les parasomnies Il existe plusieurs types de parasomnies suivant le stade de sommeil. Celles que l on peut rencontrer chez nos patients EVC/EPR sont: Dans le sommeil lent léger (stade 2): * Le bruxisme * Les dystonies paroxystiques nocturnes Dans le sommeil lent profond (stades 3 ou 4): * Le somnambulisme sans séquence motrice complexe * Les terreurs nocturnes Dans le sommeil paradoxal: * Les cauchemars Lors des changements de stade de sommeil: * Les dystonies paroxystiques nocturnes (comme pendant le stade 2) * Les crises d épilepsie «classiques»

9 Conclusion Tous ces éléments permettront de distinguer les insomnies d éventuelles parasomnies, nous permettant ainsi de les traiter au mieux, dans la mesure du possible. En effet on ne traite pas de la même façon une insomnie, une terreur nocturne, ou un éventuel accès de somnambulisme (qui sera certes incomplet).

10 Les troubles respiratoires nocturnes On distingue plusieurs types de troubles qui peuvent être responsables de désaturations (en dehors de toutes pathologies pulmonaires ou bronchiques aiguës). Ce sont: - les apnées centrales - les apnées obstructives - les apnées mixtes - les hypopnées - l hypoventilation alvéolaire

11 Une apnée ou une hypopnée Définitions est dite pathologique, si elle est involontaire, et si sa durée est = ou > à 10 secondes. Une apnée est défini par l'arrêt de la respiration. - Elle est dite obstructive si l'arrêt respiratoire concerne le flux aérien bucco-nasal, avec persistance des mouvements thoraco-abdominaux. - Elle est dite centrale si on observe un arrêt du flux aérien bucco-nasal avec un arrêt des mouvements thoracoabdominaux. - Elle est dite mixte si elle commence par une apnée centrale et se termine par une apnée obstructive. Une hypopnée se définit par une diminution de l'ampliation thoracique d'environ 50%, accompagnée d une désaturation d'au moins 3 à 4% par rapport à la saturation en air ambiant à l éveil. On parlera de Syndrome d'apnées du sommeil, si l'index d'apnées

12 La reprise de la respiration, marquant la fin d'une apnée, n'est possible que par un éveil, dont le patient n'a pas souvent conscience car de trop courte durée, mais que l'on voit sur les enregistrements polysomnographiques. A cet éveil court, s'associe un allègement du sommeil. Cela peut se répéter autant de fois qu il y a d apnées, des dizaines voire des centaines de fois pendant une nuit de sommeil, entraînant alors la disparition quasi complète du sommeil lent profond. La répétition de ces mauvaises nuits, sera responsable d une somnolence diurne excessive et d une fatigue chronique. La cause la plus fréquente des apnées ou des hypopnées est une occlusion des voies aériennes supérieures par rétrécissement du carrefour pharyngo-laryngé. Ce rétrécissement peut être dû: - à une anomalie anatomique (rétrognatie, hypertrophie de la base de la langue...) - ou à une hypotonie musculaire des voies aériennes supérieures liée soit à la position du dormeur (sur le dos), soit à une inflammation chronique du pharynx, soit à l'effet myorelaxant de certains médicaments

13 Définition des événements respiratoires Ventilation normale Apnée Hypopnée Flux aérien centrale: centrale: Mouvements Thoracoabdominaux obstructive: mixte: obstructive

14 Saturation - Désaturation La saturation artérielle est la quantité d'oxygène dans les artères, qui est fixée sur les globules rouges. Elle est exprimée en pourcentage de l'hémoglobine saturée en O² (au moins 95% chez les personnes saines à l éveil). Sa mesure peut se faire à l'aide d'un saturomètre. On parle de désaturation quand il existe une diminution d au moins 4% par rapport à la saturation à l éveil. (Ex: <90%). La désaturation indique soit: - qu'une personne n'absorbe pas assez d'o² (apnée ou hypopnée), - ou que la diffusion entre les poumons ou le sang ne fonctionne plus normalement (maladie respiratoire comme l'asthme ou la BPCO).

15 Limites de la mesure de la SaO2 avec un saturomètre Chez nos patients EVC/EPR, en particulier chez les porteurs de trachéotomie, la SaO² peut varier beaucoup, d'une minute à l'autre, selon la position du patient, son encombrement respiratoire avec des sécrétions, son état de vigilance (sommeil ou éveil). Il vaut donc mieux d'abord essayer d'améliorer l'oxygénation du patient en le repositionnant ou en aspirant les sécrétions. Certains facteurs peuvent fausser la SaO² ou en diminuer la précision. Lorsque la SaO² est <80%, la précision du saturomètre est peu fiable. La mesure de la SaO² ne renseigne pas forcément sur la qualité de la ventilation du patient. Ce n'est pas la meilleure méthode de surveillance du patient. L'observation clinique reste essentielle.

16 Que faire en cas de désaturation? 1) Quelle que soit l'heure de la journée ou de la nuit, noter si le patient dort ou s'il est éveillé. 2) Dans quelle position se trouve-t-il? 3) Noter la fréquence respiratoire. 4) Noter la fréquence cardiaque. 5) Essayer d'observer les mouvements thoraco-abdominaux: - Sont-ils présents ou absents? - S'ils sont présents, sont-ils réguliers ou irréguliers? - Y-a-t-il un tirage, c'est à dire une inversion des mouvements par rapport à la respiration? - Y-a-t-il des pauses respiratoires entre 2 ou 3 mouvements? 6) Enfin, y-a-t-il une cause respiratoire pour entraîner une désaturation? ( Asthme, BPCO, Bronchite aiguë, Pneumopathie aiguë...).

17 INDICATIONS DE L OXYGENOTHERAPIE A la lumière de ces éléments, il devient assez évident de comprendre que l oxygénothérapie n aura aucun intérêt dans le cadre des syndromes d apnées ou d hypopnées, et que seul un appareil de pression positive continue (CPAP) sera efficace. Par ailleurs, l oxygénothérapie garde toutes ces indications et contre-indications, mais si elle ne parvient pas à faire remonter la SaO2 en cas de désaturations, c est que le problème doit être reposé.