Farzin Beygui Institut de Cardiologie CHU Pitié-Salpêtrière Paris, France

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1 Diagnostique et traitement de la maladie coronaire du dialysé Farzin Beygui Institut de Cardiologie CHU Pitié-Salpêtrière Paris, France IRC, athérosclérose et ischémie myocardique Insulinorésistance: insulinémie Anomalies des métabolismes lipidique et glucidiques Dyslipidémie : hyperlipidémie, HDL, activité de la LP Lipase, synthèse hépatique des TG Traitements (Corticoïdes, cyclosporine) HTA Athérosclérose coronaire Ischémie Fibrinolyse F VIII, FvW hypercoagulation hyperagrégation Calcification Etiologie de l IRC (Diabète, HTA, SD nephrotique, amylose) Anémie FAV volémie Hyperparathyroïdie Anomalies du métabolisme phosphocalcique Cardiomyopathie HVG CMD Rétrécissemnt aortique 1

2 Probability of cardiovascular events 7%/y 20%/y Risque de maladie coronaire X 3-5 en présence d une IRC X 20 en chez le dialysé X 5 chez le transplanté rénal Mortalité CV 8%/y USRDS Maladie coronaire du dialysé Précoce Silencieuse ou masquée Symptômes non spécifiques Anémie HTA d effort HVG Grave Diffuse Indication fréquente de la revascularisation Associée à une surmortalité après transplantation rénale Recherche de maladie coronaire 2

3 Recherche non-invasive de maladie coronaire Approche électrocardiographique ECG de repos Non spécifique (HVG, surcharge, anomalies électrolytiques) Présence d anomalies de repolarisation liées à l HVG 65% des patients à la mise en dialyse 75% des patients après 10 ans de dialyse Holter ECG: Non spécifique même chez le sujet à fonction rénale normale Electrocardiogramme d effort 44% des patients n atteignent pas la limite de significativité (Langford et al. J R Soc Med, 1997) Non spécifique Anomalies de repolarisation (HVG) HTA d effort Anémie Exploration cardiaques avant transplantation rénale N=125 pts ECG, EE, ETT-dobu Coronarographie systématique Nephrol Dial Transplant (2005) 20:

4 Recherche non-invasive de maladie coronaire Tomoscintigraphie myocardique de stress Effort : Limitée par le niveau insuffisant d effort atteint Dypiridamole ou adénosine Limités par l existence de la dysfonction endothéliale Meilleur stress: Test mixte Recherche non-invasive de maladie coronaire Tomoscintigraphie myocardique: Valeur diagnostique chez le dialysé Sensibilité Spécificité 1 DPD+ Exercice, Tl % 89% 2 DPD+ Exercice, Tc 99 sestamibi 86% 94% 1 Dahan et al. Kidney int, Dahan et al. Am J Kidney dis,

5 Limites +++ VPP<50-60% «Répétabilité» Incidence de maladie coronaire > 10% par an Examens tous les 2 ans Problème de dose de radioactivité Coronarogrphie: 1-5 msv Scanner coronaire: msv Scintigraphie 37 msv Dose légale par < 1mSv/an Recherche non-invasive de maladie coronaire Echocardiographie de stress Base Forte dose Nephrol Dial Transplant (2005) 20:

6 Limites de l échocardiographie VPP<50-60% Echogenicité: 10 à 15 % des patients Opérateur dépendant Réponse FC Rarement atteint chez le dialysé La positivité électrique: qu en faire? Nouvelles méthodes d imageries Scanner multibarettes Acquisition hélicoïdal d un volume Retrosynchronisation ECG 6

7 Scanner multibarettes 64 MSCT, J Am Coll Cardiol 2005;46: Imagerie anatomique Limites (#20% d examens ininterprétables) Calcifications Stents Arythmies Quantification de sténoses Recherche non-invasive de maladie coronaire Nouvelles techniques d imagerie IRM Intérêts Absence de produit de contraste nephrotoxique Imagerie fonctionnelle et anatomique Evaluation de la fonction VG et cinétique segmentaire Imagerie de stress: IRM dobutamine Imagerie de perfusion (Gadolinium!!!!) Visualisation des coronaires (+/- Gadolinium) 7

8 Cinétique segmentaire Evaluation qualitative visuelle Recherche d ischémie myocardique IRM dobutamine Pas d injection de gadolinium Protocole identique à l échocardiographie de stress Ischémie myocardique : apparition d une anomalie de contractilité sous dobutamine Viabilité : amélioration de la contractilité sous doubtamine 8

9 IRM dobutamine Sans injection de contraste Base 5 µg/kg/min 10 µg/kg/min Récupération IRM dobutamine Valeur diagnostique IRM dobutamine Echo dobutamine (n=208) (n=208) Faisabilité 89% 89% Sensibilité 86% 74% Spécificité 86% 70% VPP 91% 81% VPN 78% 61% Nagel et al, Circulation

10 IRM de perfusion Injection de contraste!!! IRM vs QCA (n=47) Sensibilité 87% Spécificité 85% Schwitter et al., Circulation 2001 Coro IRM N=52, IRM 3D FFE Navigator, 0.5x0.5x1.5 vs CT: 0.8x0.8x0.8 N=52, IRM 3D FFE Navigator, 0.5x0.5x1.5 vs CT: 0.8x0.8x0.8 J Am Coll Cardiol 2005;46:

11 Gadolinium et la fibrose systémique néphrogénique Gadodiamide (omniscan): 90% des cas Gadopentetate dimeglumine (Magnevist, Multihance):+ Gadoversetamide (OptiMARK) + Ac Gadotérique (Dotarem)? Gadobutrol (Gadovist)? Adoteridol (Prohance)? Gadofosveset (Vasovist)? Autres FDR Doses de EPT Calcémie Phosphormie Recommandation FDA/AFSSAPS Eviter tout type de gadolinium sauf si nécessaire Omniscan contre indiqué chez le dialysé et ClCr<30 Faire 3 dialyses rapprochés après injection de gado? (Taux d extraction de gado: 78, 96,99% de la première à la 3ième dialyse) Correction des artéfacts d atténuation tissulaire Combinaison des imageries fonctionnelles et anatomiques SPECT scan et PET scan SPECT-CT PET-CT Namdar et al., J. Nucl. Med., May

12 Coronarographie: «GOLD STANDARD» Intérêt visualisation direct des lésions Possibilité d explorations complémentaire IVUS Doppler endocoronaire Possibilité d intervention ad hoc Inconvénients Examen invasif Risques de complications plus élevés en cas d IRC Surcharge en volume chez le dialysé Dialyse avant et après coronarographie Coronarographie Voie d abord Fémorale: opposée à l implantation du greffon chez le TR Humérale: problèmes de FAV chez le TR Radiale +++: risque hémorragique quasi nul Pb d examens répétés Nephrotoxicité des produits de contraste clearance de la créatinine abaissée à l état basal diabète dose totale de produit injectée utilisation d un produit de contraste ionique fréquence cardiaque élevée pression artérielle moyenne basse pression télédiastolique du ventricule gauche élevée fraction d éjection ventriculaire gauche basse 12

13 Nephroprotection Produits de contraste non-ioniques, isoosmolaires, en faible quantité L hydratation intraveineuse contre-indication: l insuffisance cardiaque décompensée perfusion de sérum salé à 0.9 % 1 ml/kg/h à débuter 8 à 12 heures avant la procédure à poursuivre 8 à 12 h après la procédures (Solomon et al NEJM 1994) Bicarbonate de sodium 1,4%, 3ml/kg/h 1 h avant et poursuivi 6 h après la procédure (Merten et al JAMA 2004) N-acetylcystéine (Mucomyst ) 600mg x 2/jours pendant 2 jours à débuter la veille de la procédure (Berck et al. Lancet 2003, Bagshaw et al. BMC medicine 2004) Hémofiltration à poids constant débuté 4 à 8 heures avant et poursuivi 18 à 24 heures après la procédure (Marenzi et al. NEJM 2003) Recherche de l ischémie myocardique Indications retenues en 2009 chez les patients à haut risque (Diabétiques, IRC) Coronarographie de première intention : les patients bénéficiant potentiellement de la revascularisation ou a très haut risque de maladie coronaire Syndromes coronariens aigus Angor d effort non contrôlé sous traitement médical Bilan préopératoire de chirurgie cardiaque noncoronaire Bilan d insuffisance cardiaque, cardiomyopathie dilatée ou troubles de cinétique segmentaire Ischémie étendue aux examens non-invasives Tous les autres cas: recherche non-invasive 13

14 Bilans systématiques chez l IRC : Sujets à très haut risque Recherche non-invasive tous les 2 ans chez le patient asymptomatique Examen «Répétabilité» Se/Sp IRC EE /-- ETT de stress ++ ++/++ Scintigraphie /++ IRM de stress ++? IRM de perfusion --? Scanner coronaire (?) Coronarographie Stratification pré-opératoire du risque cardiaque (en dehors de la chirurgie cardiaque et la transplantation) Patient Adaptabilité Chirurgie DECISION Majeurs Syndrome coronaire instable Insuffisance cardiaque décompensée Troubles du rythme graves BAV de haut degré Valvulopathie sévère Moyens Angor Antécédent d IdM REPORTER CHIRURGIE JUSQU AU CONTRÔLE SI POSSIBLE Prise en charge cardiologique Echocardiographie +/- Coronarographie Antécédent d insuffisance cardiaque Diabète Insuffisance rénale Faibles Age avancé ECG anormal Rythme non sinusal HTA non contrôlée Antécédent d AVC ou AIT Faible capacité fonctionnelle Recommandations de l AHA/ACCA ( ) 14

15 Stratification pré-opératoire du risque cardiaque Patient Adaptabilité Chirurgie DECISION < 4 METs Manger, s habiller, faire sa toilette Marcher dans la maison Faire le tour du pâté de maison (4 km/h) > 4 METs Faire le ménage, la vaisselle Monter les escaliers Marche soutenue (6 km/h) Courir sur une courte distance Jardinage, déménagement Jouer au golf, danser, bowling > 10 METs Activité sportive soutenue (natation, tennis, ski, football) Stratification pré-opératoire du risque cardiaque Patient Adaptabilité Chirurgie DECISION Elevé (> 5 %) Chirurgie aortique ou majeure Chirurgie vasculaire périphérique Chirurgie de longue durée associée à des pertes électrohydriques ou sanguines importantes Chirurgie majeure en urgence, en particulier chez le vieillard Modéré (1 à 5 %) Endartériectomie carotidienne Chirurgie de la tête et du cou Chirurgie intra-péritonéale ou thoracique Chirurgie orthopédique Chirurgie prostatique Faible (< 1 %) Procédures endoscopiques Chirurgie superficielle Chirurgie de la cataracte Chirurgie du sein 15

16 Stratification pré-opératoire du risque cardiaque Patient Adaptabilité Chirurgie Patient dialysé asymptomatique : risque intermédiaire Chirurgie à faible risque: Autorisée quelques soit la capacité Chirurgie à risque modéré Capacité > 4 METS: autorisée sans exploration Capacité < 4 METS: Exploration ischémique Chirurgie à risque élevé: Exploration quelques soit la capacité DECISION Bilan prétransplantation rénale Risque faible Asymptomatiques <55 <45, sans FDR, sans ATCD cardiaque ECG normal Risque intermédiaire Asymptomatiques - >55 >45, -Facteurs de risque + -ECG anormal -Coronariens connus -ATCD d Ins. cardiaque Risque élevé -Symptomatiques -Asymptomatique, diabétique, ( >55 >45) Ischémie Ischémie + Coronarographie Transplantation rénale Lésion<50% Lésion>50% Revascularisation Revascularisable Non revascularisable Discuter Contreindication à la transplantation 16

17 Biomarqueurs chez le dialysé Cohorte de pt avant TR ETT-dobu, biologie au moment de l ETT coronarographie Heart 2006;92: Troponine Marqueur de souffrance myocardique, corrélé à la mortalité Taux variables en fonction de l état de charge et de la distance par rapport aux dialyses Pas nécessairement associée à l extension de la maladie coronaire Problème de définition de l IDM 17

18 Traitement de la maladie coronaire chez le dialysé Traitement médical de la maladie coronaire Bétabloquants Antiagrégants (Aspirine, clopidogrel) Statines Inhibiteurs de l enzyme de conversion Contrôle des facteurs de risque 18

19 Impact de BASIC sur la mortalité totale dans la population générale avec 1 premier diagnostique de maladie coronaire QRESEARCH data base 1.8 M patients suivi en médecine général RRR=75 % BMJ 2005;330; TTT après IDM dialysés (n=1025) vs non-dialysés (145740) Effets des medicaments sur la mortalité à 30 jours Dialysis patients CCP data base, J Am Coll Cardiol 2003;42:

20 TTT après IDM dialysés vs non-dialysés P< for all J Am Coll Cardiol 2003;42:201 8 Statines chez le dialysé Registre multicentrique Taux de prescription des statines: 11.8% Statines associées à RRR de mortalité 31% (p<0.0001) RRR de DC cardiovasculaire 23% (p<0.03) RRR DC non cardiovasculaire 44% (p<0.0001) Am J Kidney Dis 2005, 45:119 20

21 Statines chez le dialysé diabétique Etude 4D Suivi médian 4 ans NEJM 2005 Statines Etude 4D 15% de statine dans le bras Placebo Arrêt de atorva et placebo: #25% à 1 an # # 50% à 2 ans Recommendations: Prévention 2 nd LDL <1 g/l 21

22 Statines chez le dialysé Etude Aurora Dialysés de ans Pas de statine < 6 mois N Engl J Med 2009;360: Statines chez le dialysé Etude Aurora N Engl J Med 2009;360:

23 Etude Aurora DC/IDM/AVC Aucune relation entre la baisse de LDL et le critère du jugement N Engl J Med 2009;360: AURORA trial adverse events N Engl J Med 2009;360:

24 Antiagrégants plaquettaires Une métanalyses sur patients Mauvaise compliance ou arrêt = davantage d ECV majeurs (OR 3.14 [ ], 5.61], P < ) Risque amplifié chez les porteurs de stents (OR [ ]) ]) Eur Heart J (2006) 27,

25 Recommandations sur la durées des traitements antiagrégants plaquettaires 1. Durée minimale de bithérapie aspirine-clopidogrel clopidogrel: 1. Si stent nu, 1 mois 2. Si sirolimus, 3 mois 3. Si paclitaxel, 6 mois. 2. Durée conseillée de bithérapie 1. 9 à 12 mois 1. Après angioplastie élective ou urgente pour maladie coronaire stable ou SCA 2. Après SCA traité médicalement ou par PAC 2. Stents actifs 12 mois A vie Grade IA recommendation ESC/ACC/AHA (Any PCI) Grade IA recommendation ESC/ACCP (PCI for ACS) Grade IA recommendation ACCP (Any PCI) Grade IC recommendation ESC/ACC/AHA Grade IIC recommendation ACCP Monothérapie antiagrégante à vie (ASA mg/j ou clopidogrel 75 mg/j) Endoprothèse Coronaire (EC) Pharmaco-activeactive Risque hémorragique de l intervention (à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien) Majeur Intermédiaire Mineur Risque de thrombose du stent (à évaluer avec le cardiologue) Majeur Modéré Reporter l intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l EC si impossible : Arrêt aspirine-clopidogrel 5jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Risque hémorragique: Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule Mineur: Intervention réalisable sous ASA et clopidogrel Reporter l intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l EC si impossible : Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien aspirine et clopidogrel Maintien aspirine et clopidogrel ou Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Risque de thrombose d EC pharmaco-active Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant une bithérapie Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an Dans tous les cas, l intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d un syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible BJA 2006, 97:580 25

26 Revascularisation myocardique PCI in dialysis patients Case control study Matched for Age Gender Coronary lesions Procedure (POBA or stent (40%) N= 200 FU 1 year In-hospital 1 Year Le Feuvre et al. Heart

27 PCI with BMS in dialysis patients In-hospital mortality PCI in renal failure patients long term results Mortalité chez le dialysé 1 an: 20% 2 an: 40% Circulation ;102:

28 Les stents actifs Indications JO Diabétiques IVA proximale Lésions longues (>15 mm) Petites artères (< 3 mm) Resténose intrastent N Engl J Med 2007;356: DES in dialysis patients P=0.036 N=65 N=24 P=0.005 J Invasive Cardiol June 2006 J Invasive Cardiol Sept

29 Bypass in HD patients J Am Coll Cardiol 2004; 44: CABG in renal failure patients Circulation. 2006;113:

30 Bypass vs PCI Cardiac survival USRDS Circulation ;106: CABG vs PCI in HD patients Survie sans IDM/AVC J Am Coll Cardiol 2004; 44:

31 Traitement de la maladie coronaire chez le dialysé Traitement médical et correction de facteur de risque doivent être optimisés+++++ Revascularisation myocardique Indications indiscutables Phase aigue d infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (ATL primaire >>> Fibrinolyse) Syndrome coronariens aigus sans sus décalage de ST Angor d effort invalidant sous traitement médical optimal Atteintes coronaire avec dysfonction VG Indications à discuter Angor d effort stable et peu invalidant Ischémie silencieuse Non-Indications : ttt systématique d une lésion coronaire Méthode de choix: celle qui apparaît la plus adaptée 31