Le cardiologue du futur 1

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1 Le cardiologue du futur 1 Etat des lieux de la Société Suisse de Cardiologie Michael J. Zellweger, Jacqueline Landolt, Christine Attenhofer, Kaspar Heer, Urs Duerst, Jean-Jacques Goy, Andres Jaussi, Stefan Osswald, Hans Rickli pour la Société Suisse de Cardiologie Le texte utilise une formulation neutre, valant pour hommes et femmes sans distinction. Résumé La médecine, comme la cardiologie, connaît une évolution foudroyante, d une part grâce à la technologie médicale, d autre part à cause d un contexte en rapide mutation (politique de la santé, Tarmed, DRG, etc.). L image du futur cardiologue est de ce fait complexe et en train de changer rapidement, au gré des évolutions de la médecine et de la société en général. Le présent document de la Société Suisse de Cardiologie tente de synthétiser les travaux qu elle a effectués ces dernières années à ce sujet. L objectif est aussi de provoquer le débat et de stimuler les échanges d idées. Introduction «Le meilleur moyen de prédire l avenir, c est de l inventer.» Willy Brandt La médecine, comme la cardiologie, connaît une évolution foudroyante, d une part grâce à la technologie médicale, d autre part à cause d un contexte en rapide mutation (politique de la santé, TARMED, DRG, etc.). L image du futur cardiologue est de ce fait complexe et en train de changer rapidement, au gré des évolutions de la médecine et de la société en général. Le thème du «cardiologue du futur» fut au centre des débats pendant des années au sein de la Société Suisse de Cardiologie (SSC) [1, 2]. A l image du thème lui-même, les résultats de ces discussions sont complexes et les conclusions variables, suivant le point de vue adopté. En d autres termes, quelques coups de pinceaux ne suffisent pas à ébaucher l image du cardiologue du futur. Nous sommes pourtant d avis qu en tant que médecins et cardiologues, nous devons redevenir acteurs de la conception de notre avenir (de professionnels médicaux), car c est la seule façon de transformer l esquisse du «cardiologue du futur» en une image harmonieuse, capable de garantir la qualité et les intérêts des patients comme ceux des médecins. L objectif de cet article est de synthétiser les points qui sont ressortis de ces débats, d élargir la discussion et de tous nous motiver pour configurer de la façon la plus optimale possible l avenir (en cardiologie) de la Suisse. Aspects démographiques D après l Office fédéral de la statistique, l espérance de vie augmente, de même que la proportion de personnes âgées [3]. Les plus de 65 ans sont passés de 15,4 % en 2000 à 16,9 % en 2010, alors que la part des enfants et des jeunes de moins de 20 ans est passée dans le même temps de 23,1 % à 20,9 %. L espérance de vie à la naissance a augmenté pour les deux sexes. En 2010, elle était de 84,6 ans pour les femmes et de 80,2 ans pour les hommes. Ce vieillissement progressif de la population suisse va entraîner un plus grand nombre de troubles cardiologiques et un besoin accru de traitements. Il y aura de plus en plus de patients souffrant de cardiopathie coronarienne, de valvulopathie dégénérative, d insuffisance cardiaque et de fibrillation auriculaire. Les problèmes cardiologiques devront être de plus en plus jugés à la lumière de la multimorbidité. Certains thèmes vont devenir d actualité: conseil approfondi du patient et de ses proches, considérations sur la fin de vie, adaptation des options thérapeutiques par rapport à des situations globales devenant complexes, et limitations du traitement [4]. Nous allons donc avoir besoin d un plus grand nombre de cardiologues. Le nombre de places ouvertes aux étudiants en médecine humaine n a pas été augmenté. De plus, ces dernières décennies la médecine s est fortement féminisée. Jusqu en 1960, les femmes représentaient environ 10% des étudiants en fin d études de médecine. Elles sont aujourd hui plus de 50%. Le manque de médecins va donc s accentuer, car beaucoup de ces femmes médecins visent à travailler en temps partiel. L important est d intégrer cette évolution dans la planification [5]. 1 Les professeurs des cliniques universitaires de cardiologie ont pris connaissance du présent document. La majorité d eux a approuvé le document. CMV Le cardiologue du futur traduction française.doc 1/6

2 De plus, la position du médecin face à son métier (vocation?) a elle aussi beaucoup changé. La presse quotidienne parle également de la «génération Y» [6], à savoir les adultes entre vingt et trente ans, très sûrs d eux et ne supportant pas les critiques, notamment parce qu ils ont été exagérément couverts d éloges par les baby-boomers. La génération Y a de fortes exigences liées au poste de travail et rejette hiérarchies et dépassements du temps de travail. Les heures supplémentaires doivent être parfaitement justifiées. La génération Y préfère changer de poste plutôt que s adapter. Alors que la génération X était encore pessimiste, souvent considérée comme ayant une mentalité «je-m en-foutiste» et un comportement individualiste, la génération Y est pragmatique, coopérante, et mène une stratégie de réseautage active. Ses membres considèrent leurs propres parents, qui ont fait passer leur vie professionnelle avant leur vie privée, comme des drogués du travail. La génération Y a pris de la distance par rapport à cette attitude visant à «vivre pour travailler», et énergiquement œuvré pour une vie privée digne de ce nom. Réflexions des cardiologues installés à propos du cardiologue du futur 2 Dans les présentations de ce groupe de travail (notamment lors du congrès annuel 2009 de la SSC), les thèses suivantes ont été présentées, avec des recommandations pour modifier le paysage de la cardiologie: 1. La formation post graduée en cardiologie a une orientation trop technique. Les compétences médicales fondamentales sont trop limitées et ne correspondent plus à la médecine de premier recours dans le domaine de la cardiologie. Les connaissances et les compétences de base, en médecine et en cardiologie, doivent de nouveau faire l objet d un enseignement plus intense (formation de médecins de premier recours cardiologues). 2. La cardiologie du secteur ambulatoire est négligée. C est peut-être une raison pour laquelle les jeunes collègues hésitent à envisager une activité en cabinet. Lors d un sondage, 75% des collègues ont exprimé le souhait de poursuivre leur activité à l hôpital après leur formation postgrade. Le passage chez des collègues exerçant en cabinet pourrait chasser certaines idées fausses. (Remarque : différentes questions doivent être éclaircies à ce sujet. Il faut notamment savoir s il y a assez de cardiologues prêts à former les jeunes collègues, quelles sont les conditions nécessaires à la formation post graduée et comment cette dernière doit être financée). 3. Les évolutions démographiques et régionales de la population et des cardiologues sont négligées dans la planification de «l avenir de la cardiologie». On ne sait pas encore dans quelle mesure les hommes politiques du secteur de la santé vont s intéresser à ces déséquilibres. Les besoins démographiques et régionaux devraient être pris en compte lors des débats de la SSC et des milieux politiques liés à la santé. 4. La Suisse a trop de laboratoires de cathétérisme cardiaque. Il faudrait adopter un règlement contraignant sur l exploitation des laboratoires de cathétérisme cardiaque (avec entre autre une accréditation de la SSC). 5. L importance des prestataires en cardiologie ambulatoire a été sous-estimée par les grands centres. Pourtant, l offre ambulatoire des hôpitaux a été développée, car environ 95% des patients en cardiologie pourraient être traités en ambulatoire. La SSC devrait plus tenir compte du fait que les ⅔ des cardiologues exercent en ambulatoire. Et aussi du fait que la majorité des patients en cardiologie sont soignés en ambulatoire. 6. Dans le contexte politique actuel, l avenir des cardiologues installés est jugé comme incertain. La confiance est ébranlée. On s attend à d autres obstacles venant troubler l exercice des cardiologues en cabinet. Les cardiologues et la SSC devraient s efforcer d établir plus de principes en commun et améliorer leur coopération, ce qui leurs donnerait plus de poids dans les discussions. 7. Il faut davantage entretenir et améliorer la communication et la reconnaissance mutuelle entre les cardiologues installés et ceux qui exercent à l hôpital. Formation post graduée (à l ère du DRG) La conception de la formation médicale post graduée n est pas encore prise en compte ni ancrée dans le système DRG. Elle ne peut être garantie (comme c est actuellement prévu) par les négociations entre les hôpitaux et les caisses-maladie, puisque la formation médicale post graduée est régie par un concept unique et que des directives sont harmonisées dans toute la Suisse. Ces directives standards ne peuvent être remplacées ni échangées par des solutions individuelles [7, 8]. Point de vue des collègues sur la formation post graduée Quand on parle avec les collègues en cours de formation post graduée en cardiologie, la plupart du temps leur objectif professionnel est d exercer dans un hôpital de taille moyenne. Pour beaucoup d entre eux exercer en cabinet vient en seconde position. Ils sont nombreux à estimer que le cap du passage de l hôpital à un cabinet 2 Dres. Duerst, Goy, Heer, Jaussi, Landolt. CMV Le cardiologue du futur traduction française.doc 2/6

3 indépendant est difficile à franchir. De plus, il est difficile de se prononcer tôt sur une carrière déterminée (en cabinet ou à l hôpital). Lors du congrès annuel de la SSC en 2011, un questionnaire (avec des questions sur la SSC, sur la formation post graduée, etc.) a été distribué. Les principaux résultats font l objet d une courte synthèse cidessous. Seuls 17 collègues en formation post graduée ont participé à l enquête, ce qui n illustre qu une situation momentanée au sein d un petit groupe et dont les résultats ne sont pas forcément représentatifs (tab. 1). Tableau 1 Les principaux résultats du questionnaire du congrès annuel de la SSC en Satisfaction apportée par la SSC, en général (1 6) 4,9 Satisfaction apportée par la SSC, à propos de la formation post graduée (1 6) 4,9 Satisfaction apportée par la SSC, à propos de la représentation de la politique de la profession (1 6) 4,6 Satisfaction apportée par la FMH (1 6) 4,7 Je trouve judicieux le double titre médecine interne/cardiologie (1: absolument pas ; 6: oui, très) 5,6 Je suis / J ai été satisfait par ma formation postgrade (1 6) 5,5 Qualité de la formation post graduée en cardiologie en Suisse (1 6) 5,2 Les cardiologues suisses sont-ils défavorisés par rapport aux cardiologues européens? (1: beaucoup, 6: pas du tout) 4,9 Quelles sont les perspectives d avenir des cardiologues en Suisse? (1 6) 5,1 Différentes approches pour les programmes de formation post graduée Suivant la dominante fixée, l approche et la configuration de la formation post graduée en cardiologie peuvent être différentes. Si nos jeunes collègues souhaitent exercer en cabinet, éventuellement dans un environnement rural, une formation post graduée approfondie d interniste est une base indispensable, notamment si l on tient compte de la co-morbidité de la population vieillissante (au sens de «médecin de premier recours dans le domaine cardiovasculaire»). Mais dans une telle situation, une formation post graduée approfondie en cardiologie interventionnelle a peu de sens. En revanche, pour les collègues qui souhaitent exercer le plus vite possible dans une sous-discipline de cardiologie (p. ex. cardiologie interventionnelle ou électrophysiologie) et qui s orientent vers une carrière hospitalière et/ou universitaire, une formation médicale générale plus poussée est peut-être moins judicieuse, du moins en apparence et sur le plan de la carrière. Mais pour les sous-disciplines de cardiologie invasive et interventionnelle, une formation post graduée approfondie en cardiologie est souhaitable. Même si la différence entre les deux orientations esquissées n est pas si marquée, ces exemples semblent montrer qu à partir d un certain moment, il pourrait être judicieux d avoir des programmes distincts de formation post graduée en cardiologie. Pour la première catégorie de collègues, il serait utile qu en plus du bagage en médecine et en cardiologie, ceux-ci puissent acquérir des connaissances dans le domaine de l organisation, de la planification, de la communication et de la gestion. Cette formation pourrait aussi prévoir un passage chez un cardiologue installé en cabinet. Pour les collègues visant la cardiologie invasive à l hôpital, il serait important qu après une formation post graduée de base en cardiologie, ils puissent rapidement avoir accès à des connaissances et à des outils approfondis dans une des spécialités de la cardiologie. Cette formation post graduée plus personnalisée est illustrée dans la figure 1. Le tableau 2 fait la synthèse des contenus possibles d une formation spécialisée en cardiologie, orientée vers la pratique en cabinet ou vers un exercice de la profession à l hôpital. Le nouveau programme de formation post graduée en médecine interne générale a été ébauché de la même façon en 2010 [9]. L accent a été mis entre autre sur l orientation entre médecin de famille et interniste à l hôpital. Pour les médecins de famille, en troisième année de formation, une activité d assistanat en cabinet ou au moins dans une polyclinique médicale est essentielle à la formation post graduée. Les collègues ayant choisi une orientation d interniste à l hôpital passeront moins de temps en polyclinique médicale mais seront plus impliqués dans un travail en secteur stationnaire. En 4 e et 5 e années, les collègues aspirant à devenir médecins de famille se «diversifieront» dans leur formation: ils se concentreront par exemple sur les spécialités chirurgicales, la sphère ORL, la dermatologie ou la psychiatrie. Les internistes se destinant à l hôpital se concentreront quant à eux sur les domaines organiques de la médecine interne, de la cardiologie, de la néphrologie, de la pneumologie et/ou de l angiologie. Il faut noter que les centres de formation post graduée en cardiologie doivent absolument tenir compte de ces candidats pour pouvoir les former en conséquence. CMV Le cardiologue du futur traduction française.doc 3/6

4 Figure 1 Possible configuration d un programme de formation en cardiologie. Tableau 2 Contenus et points forts possibles d un programme spécifique à une orientation cabinet ou hôpital. Formation spécifique orientation en cabinet Formation spécifique orientation vers l hôpital Spécialisation possible (p. ex. échocardiographie, imagerie élargie, contrôle de stimulateur cardiaque, réadaptation cardiaque, GUCH (Grown Up Congenital Heart Disease), médecine du sport, cardiologie du sport, prévention cardiovasculaire, cardiologie psychosomatique, expert en cardiologie) Assistanat au cabinet médical (min. 6 mois) Consultations en policlinique Choix d une sous-discipline Cardiologie interventionnelle (PCI, valves, FOP, vaisseaux périphériques, etc ) Rythmologie (PM, DEF, ICD, électrophysiologie) Imagerie (échographie, cardiologie nucléaire, CMR, CT) Insuffisance cardiaque Prévention cardiovasculaire, réadaptation GUCH Urgences Si besoin Management Encadrement de collaborateurs Séminaire sur l ouverture d un cabinet Aspects relatifs à la gestion Direction Good Clinical Practice (GCP) Recherche Epidémiologie cardiovasculaire Statistique CMV Le cardiologue du futur traduction française.doc 4/6

5 Le nouveau programme de formation post graduée en médecine interne générale a été ébauché de la même façon en L accent a été mis entre autre sur l orientation entre médecin de famille et interniste à l hôpital. Pour les médecins de famille, en troisième année de formation, une activité d assistanat en cabinet ou au moins dans une polyclinique médicale est essentielle à la formation post graduée. Les collègues ayant choisi une orientation d interniste à l hôpital passeront moins de temps en polyclinique médicale mais seront plus impliqués dans un travail en secteur stationnaire. En 4 e et 5 e années, les collègues aspirant à devenir médecins de famille se «diversifieront» dans leur formation: ils se concentreront par exemple sur les spécialités chirurgicales, la sphère ORL, la dermatologie ou la psychiatrie. Les internistes se destinant à l hôpital se concentreront quant à eux sur les domaines organiques de la médecine interne, de la cardiologie, de la néphrologie, de la pneumologie et/ou de l angiologie. Il faut noter que les centres de formation post graduée en cardiologie doivent absolument tenir compte de ces candidats pour pouvoir les former en conséquence. Le concept de formation post graduée en cardiologie, élaboré par nos soins, et le concept destiné à la médecine interne générale intègrent l évolution des besoins en soins médicaux. Des médecins de premier recours cardiologues bien formés permettent d optimiser les soins apportés aux patients, en évitant des examens complémentaires inutiles et onéreux et en les orientant vers les examens qui sont indiqués. Il nous semble important de mettre en place très tôt un parrainage continu des jeunes collègues, afin de leur permettre très vite de planifier leur carrière et de leur donner toutes les chances de concrétiser leurs projets. A ce stade de la réflexion, il faut souligner que l écart existant entre les attentes des cardiologues en formation post graduée et la réalité est un problème délicat. La planification de carrière est aussi compliquée par l absence de contingentement et de réglementation des chiffres dans la médecine et ses spécialités, que ce soit au niveau du type de formation post graduée ou du lieu d activité. En théorie, cela permet une totale liberté dans le choix de l objectif de formation post graduée et du lieu où sera ensuite exercée l activité, mais cela rend beaucoup plus difficile l adéquation entre les besoins et la réalité. Il semble important pour le moment d encourager les jeunes collègues à s intéresser à la cardiologie en secteur ambulatoire et à choisir finalement une activité en cabinet. Il n est pas rare de voir des collègues envisager leur activité sous un jour différent après avoir fait un stage en cabinet de cardiologie, et oser franchir le cap de s installer à leur compte. Cette approche nous paraît aussi particulièrement importante pour remettre en phase attentes et réalité. Une cardiologie à l écoute du patient, ce n est pas tant un cathétérisme cardiaque ponctuel ou une intervention en électrophysiologie qu un conseil et un traitement soigneux du patient, intégrant les mesures de prévention, la réadaptation et le suivi à long terme. Les différents modèles de cabinets déjà existants chez beaucoup de collègues installés illustrent d autres possibilités, que ce soit les cabinets de groupe ou la combinaison avec une activité de médecin agréé dans un hôpital. Discussion Ces réflexions ne permettent guère de définir définitivement le «cardiologue du futur». Mais il nous semble important d adapter au mieux la formation post graduée des jeunes collègues aux besoins actuels. Sans compter que ces besoins dépendent de facteurs d évolution les plus divers. Comme nous l avons exposé ci-dessus, il convient de te-nir compte au maximum de tous ces paramètres. Il faut essayer de confronter à la réalité le plus tôt possible les attentes des collègues en formation post graduée, et à partir de là élaborer un programme de formation post graduée le plus personnalisé possible, et de les accompagner et les conseiller pendant ce temps de formation (parrainage). Dans ce contexte, il est important de noter que pour beaucoup de cardiologues une activité de cardiologie interventionnelle paraît souhaitable pour bon nombre de raisons, alors qu elle ne correspond en rien aux besoins d un suivi minutieux en cardiologie. Nous pensons que le programme de formation post graduée doit donc préparer au mieux les collègues à leur future activité afin qu ils puissent suivre leurs patients de façon optimale dans leur domaine. Les «médecins de premier recours cardiologues» bien formés garantissent un tri des patients allant dans l intérêt de ces derniers et évitent des examens complémentaires inutiles et onéreux. Il ne s agit pas de créer une sous-spécialité avec différents titres, mais de faire évoluer la formation post graduée sur la base de fondamentaux communs du point de vue clinique et cardiologique, et de l adapter ensuite en fonction des besoins. Il est certain qu il faut pour cela prendre en compte les évolutions de la démographie et de la société. Pour aller dans ce sens, nous allons profiter des congrès de la SSC pour multiplier les forums et les workshops destinés aux collègues en formation post graduée. Lors de ces manifestations, des informations seront communiquées et des débats auront lieu sur la formation post graduée et l orientation professionnelle, même en cabinet. Cela nous paraît d autant plus important que ce type de manifestation est très peu proposé jusqu à maintenant, contrairement aux formations post graduée et continues très spécifiques. L institution chargée de la formation post graduée est confrontée à un autre défi (pas seulement dans le domaine de la cardiologie), à savoir l introduction du système DRG, dans lequel la question des coûts de la formation post graduée n est pas encore résolue. Si la situation ne change pas, à long terme les postes de formation post graduée pourraient être remplacés par les postes de médecins hospitaliers et la formation post graduée pourrait devenir beaucoup plus difficile pour les jeunes colègues. CMV Le cardiologue du futur traduction française.doc 5/6

6 Il faudrait par ailleurs savoir comment les collègues suivant une formation post graduée en médecine interne générale pourront assimiler des connaissances dans des sous-disciplines de la médecine générale comme la cardiologie. D une façon plus globale, il nous semble important en médecine et notamment en cardiologie de ne pas nous disputer et devenir vulnérables à propos d intérêts particuliers, mais au contraire de rassembler nos excellentes compétences pour nous entraider et créer ensemble un avenir en médecine, en cardiologie et au sein de la SSC, ce qui doit nous permette de préserver la qualité et les intérêts des patients comme ceux des médecins. Correspondance: Prof. Dr. med. M. Zellweger Kardiologische Klinik Universitätsspital Petersgraben 4 CH-4031 Basel Switzerland mzellweger[at]uhbs.ch Références 1 Meier B. Moderne Kardiologie eine Gesamtschau. Schweiz Arzteztg. 2006;87: Comité de la Société Suisse de Cardiologie. Prozessorganisation und Struktur der Kardiologie an Zentrumspitälern der Schweiz. Bulletin des médecins suisses. 2000;81: Office fédéral de la statistique. 4 Forman DE, Rich MW, Alexander KP, et al. Cardiac care for older adults. Time for a new paradigm. J Am Coll Cardiol. 2011;57: Office fédéral de la statistique. 6 Frankfurter Allgemeine Zeitung, (Edition Internet: 7 Service tarifaire de la FMH. Bulletin des médecins suisses. 2011;92: Médecins cadres à l Hôpital universitaire de Zurich. Lettre ouverte au Conseiller fédéral Didier Burkhalter. Bulletin des médecins suisses. 2011;92: Bauer W, Hänggeli C. eine neue Epoche: Das Weiterbildungsprogramm Allgemeine Innere Medizin. Bulletin des médecins suisses. 2010;91: CMV Le cardiologue du futur traduction française.doc 6/6