La sexualité des personnes âgées. Dr Louis Gonzalez, hôpital de Fourvière

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1 La sexualité des personnes âgées Dr Louis Gonzalez, hôpital de Fourvière

2 témoignages "Le docteur P., gérontologue, se souvient de l'un de ses premiers clients : un monsieur de 89 ans qui arriva consterné dans son cabinet parce qu'il enregistrait ses premières pannes sexuelles..." "Mon épouse a 83 ans, nous nous entendons très bien, mais il n'y a plus rien entre nous sur le plan physique depuis 25 ans. D'ailleurs nous ne nous embrassons jamais, pourtant j'adore embrasser! Depuis 1979, j'ai une maîtresse de 40 ans de moins que moi. Jusqu'à la fin du mois dernier, nous nous faisions l'amour deux fois par semaine, sauf pendant les vacances! Elle vient maintenant de mettre un terme à notre liaison pour se marier".

3 témoignages "Pierre, a 87 ans. Veuf à 72 ans, il s'est rapidement engagé une nouvelle relation amoureuse "pas du tout platonique", avec une amie, célibataire, de 68 ans. Tout fonctionnait bien, dit-il, jusqu'à ce qu'il souffre d'arthrose et rentre, fin novembre, en maison de retraite. Depuis, son amie vient le voir une fois par semaine et leur relation n'est plus qu'amicale. Pourtant, Pierre n'a pas renoncé à l'amour physique : "Avec elle, c'est fini, mais pourquoi pas avec une autre? Ici, il y en a qui m'ont fait des propositions; je les ai envoyées sur les roses. Mais un jour qui sait? J'aime trop les femmes et l'amour, il n'y a que ça de beau!"

4 témoignages une infirmière prend la parole: "ce n'est pas un bordel, ici, c'est un long séjour. Si on rapproche les lits, allez savoir ce qu'ils vont faire. On n'est pas payés pour ça.» Un Aide soignante rajoute: "Je trouve qu'après 70 ans, la sexualité, c'est sale, je ne supporterais pas de savoir que mes parents aient des relations comme ça."

5 témoignages Jacques Gaucher, Institut de psychologie de Lyon II: "le coeur du problème est le tabou dont est frappé tout ce qui touche à la sexualité et au plaisir. Il est en grande partie levé, mais pas encore pour cette tranche d'âge. Pourquoi? Pour une raison liée au fantasme oedipien. Dans l'inconscient, la sexualité des personnes âgées est assimilée à celle des parents sur laquelle plane un interdit culturel très fort".

6 témoignages Peggy Noonan du magazine Longevity «Chez la femme, la fréquence des orgasmes augmente chaque dix ans, jusqu'à 80 ans. Les grands-mères sont plus actives sexuellement que les femmes dans la vingtaine.» «L'âge est un atout chez les hommes souffrant d'éjaculation précoce.» «Il eut été inconvenant il y a cinq ans, dans cette revue pour retraités âgés, d'évoquer l'orgasme. Et, en plus, celui de la femme!» «Attention : notre formation est à revoir puisque la sexualité n'est pas enseignée durant les études». «Techniquement avancés mais culturellement en retard, vous aurez un comportement bloqué si la personne âgée vous parle de ses désirs.»

7 témoignages Gérard le Goues, Être vieux, Autrement, 1991, Psychanalyste, Hôpital Rothchild: "La sexualité humaine a ceci de particulier qu'elle ne se réduit jamais à un simple fonctionnement d'organe. Même pour le sujet le plus fruste, la jouissance érotique est toujours liée à un recrutement de fantasmes, de constructions imaginaires, de rappels d'expériences antérieures, de recherche de nouveauté ne serait ce que sur le mode de représentations élémentaires" Qu'en est-il, par conséquent, de la sexualité du sujet âgé privé d'une partie de ses fonctions corporelles? Parfois mentales?

8 Quizz 1- Les activités sexuelles nuisent à la santé de l'adulte vieillissant. 2- L'homme de plus de 65 ans prend généralement plus de temps qu'un homme plus jeune pour avoir une érection, et celle-ci est moins ferme. 3- La femme âgée peut trouver les rapports sexuels douloureux parce que la lubrification vaginale est plus lente et moins abondante, et les tissus vaginaux moins élastiques. 4- Les rapports sexuels augmentent les risques d'infarctus chez les gens de plus de 65 ans. 5- La majorité des hommes dépassant 65 ans sont incapables d'avoir des relations sexuelles. 6- Les gens qui ont été sexuellement actifs durant leur jeunesse ont plus de chances de l'être durant leur vieillesse.

9 Quizz 7- La majorité des femmes âgées n'ont plus de réactions sexuelles. 8- Les médicaments n'ont aucun effet sur les pulsions sexuelles. 9- L'homme vieillissant maintient ses érections plus longtemps parce qu'il éprouve moins le besoin d'éjaculer. 10- La raison la plus fréquente de la baisse des activités sexuelles chez les gens âgées est le manque d'intérêt de la femme pour les rapports sexuels. 11- Les sédatifs, les somnifères et l'alcool diminuent les réactions sexuelles. 12- L'abus du tabac peut réduire les besoins sexuels. 13- Ce sont plus souvent des facteurs sociaux ou psychologiques que des facteurs physiques et biologiques qui amènent les personnes âgées à mettre fin à leurs activités sexuelles.

10 Quizz 14- L'abus de la masturbation peut entraîner la confusion mentale chez les personnes âgées. 15- La femme ménopausée éprouve invariablement moins de satisfaction sexuelle. 16- A moins de souffrir d'une invalidité grave, l'homme et la femme peuvent maintenir leur intérêt pour le sexe et poursuivre leurs activités sexuelles jusqu'à 80 ans ou 90 ans ou plus. 17- La masturbation peut aider l'homme et la femme à maintenir leurs réactions sexuelles.

11 Quizz, réponses Réponses: 1) faux 2) vrai 3) vrai 4) faux 5) faux 6) vrai 7) faux 8) faux 9) vrai 10) faux 11) vrai 12) vrai 13) vrai 14)faux 15) faux 16) vrai 17) vrai

12 stéréotype «Chez les personnes âgées, la sexualité c'est...» «sans importance», «une chose du passé» ou «de bons souvenirs». Les gens âgés eux-mêmes croient que la vieillesse est une période asexuée. De nombreuses personnes âgées chez qui le désir sexuel est intense en éprouvent un sentiment de culpabilité et de honte ou se croient même anormales.

13 stéréotype érotisme du jeune: hédonique, érotisme du vieux: instinctuel. Les rapports sexuels sont uniquement réservés aux jeunes (reproduction) Même certains qui ne partagent pas cette croyance d origine religieuse pensent que la sexualité est l'apanage des jeunes. Difficile d'imaginer que les parents puissent, à leur âge, connaître les mêmes désirs sexuels que nous avons éprouvés au cours de notre jeunesse

14 stéréotype Felstein: «idées» fondatrices du stéréotype: la fonction sexuelle ne sert qu'à la procréation et se limite donc à ceux qui en sont capables, c'est-à-dire les jeunes. la tension sexuelle, qui atteint son maximum chez les jeunes gens, diminue rapidement jusqu'à l'âge mûr pour devenir quasi inexistante chez les gens âgés. d'une part, l'on aime seulement quand on est jeune, et, d'autre part, les rapports sexuels soient nécessairement liés à l'amour romantique. le niveau de fonctionnement optimum est atteint au cours de la jeunesse, tandis qu'une incapacité croissante est le propre de la vieillesse.

15 stéréotype Hygiène & physiologie du mariage Auguste Debay 1848 «Quoique la femme puisse prolonger l acte vénérien plus longtemps que l homme et le répéter plus souvent, par la raison que ses pertes sont moindres, elle doit néanmoins être sobre des plaisirs du mariage, car cette sobriété lui conservera la fraîcheur de ses charmes, que flétriraient promptement les excès. Les voluptés solitaires, auxquelles se livrent beaucoup de femmes mécontentes de leur mari, sont une manœuvre dangereuse qui les énerve et les prédispose aux sueurs blanches, aux irritations des organes génitaux et aux névropathies de ces organes. Une femme raisonnable doit toujours se contenter de ce que peut son mari et ne jamais exiger davantage.»

16 stéréotype Hygiène & physiologie du mariage Auguste Debay 1848 «La continence est une nécessité pour la seconde vieillesse ; le sexagénaire ne doit aller que très rarement porter sa mesquine offrande sur l autel de Vénus ; car, à cette époque de la vie, la liqueur séminale est très lente à se reproduire. Le septuagénaire devrait s abstenir du coït ; l énorme déperdition de fluide nerveux qui en résulte le plonge dans un épuisement toujours nuisible à sa constitution. Il devrait se tenir en garde contre les fallacieux désirs né d une imagination lubrique, et bien se pénétrer de cette vérité, que, pour une faible éjaculation, qui tient plutôt de la douleur que du plaisir, il compromet sa santé et abrège sa vie. Les exemples de vieillards morts pendant ou à la suite du coït ne sont pas rares.»

17 La sexualité? Palette des potentialités excitatrices procurant du plaisir. Une Pulsion de vie (EROS) qui nous accompagne de la naissance à la mort. Plurielle dans ces différents aspects, elle intéresse: - Le corps : toucher,caresses,regard,étreinte,génitalité,orgasme - La psyché: sentiments et émotions,relations à l autre et à soi - Le mental: rêves,fantasmes,désir - L existentiel: les valeurs, le regard que pose chaque individu sur sa sexualité - Le libidinal, l attachement, le sentimental. Vitale ou succédannés, sublimations?

18 ETUDES SUR LA SEXUALITE DES PA Masters et Johnson Kinsey Hite Kaplan Starr et Weiner Brecher, etc.

19 Le vieillissement et la réponse sexuelle la fréquence des rapports sexuels diminue avec l'âge: 40 à 65 %des sujets de 60 à 71 ans ont des rapports sexuels contre 10 à 20 % après 78 ans. différences individuelles importantes: des sujets déclarent une augmentation de leur activité sexuelle en vieillissant, 15 % d'entre voient leur intérêt pour la vie sexuelle croître avec l'âge. Différences intersexuelles s atténuent (déclencheurs d excitation, acte sexuel/engagement affectif) Hommes et femmes s'entendent pour dire que l'interruption des rapports sexuels était imputable au partenaire masculin. Le vieillissement affecte davantage la vie sexuelle de l'homme que celle de la femme.

20 Le vieillissement et la réponse sexuelle Masters et Johnson (1966) : les réactions sexuelles des personnes âgées sont différentes de celles des jeunes gens par certains aspects, mais, en général le vieillissement ne signifie pas nécessairement la fin de l'activité sexuelle. En ce qui concerne la femme, «la sexualité féminine ne connaît pas de limite d'âge». Pour ce qui est de l'homme, placé dans des conditions physiques et émotives convenables, «il garde assez fréquemment sa capacité sexuelle jusqu'à quatre-vingts ans et même au-delà».

21 Le vieillissement et la réponse sexuelle femmes: diminution du rougissement sexuel, diminution de la coloration et réduction de l'épaississement des petites lèvres avant l'orgasme. le clitoris des femmes âgées demeure très sensible bien que la lubrification vaginale se fasse plus lentement que chez les sujets plus jeunes. Elle est moins abondante, les lubrifiants vaginaux locaux peuvent être un adjuvant utile. La lubrification vaginale ne varie pas chez les femmes ayant une activité sexuelle constante. Les femmes âgées sont en pleine possession de leurs capacités sexuelles et capables d'atteindre l'orgasme et il n'existe aucune raison physiologique susceptible d'empêcher les femmes âgées de poursuivre leur activité sexuelle au même rythme qu'avant la ménopause (sauf altération par l'effet des médicaments ou par certaines conditions pathologiques). Plus d androgènes, plus de libido

22 Le vieillissement et la réponse sexuelle changements plus nombreux dans le comportement sexuel de l'homme Réduction du quart du volume de pénis flaccide entre 30 et 80 ans. deux à trois fois plus de temps pour obtenir une érection, la maintiennent plus longtemps sans éjaculation. force d'éjaculation diminue, délai nécessaire à deuxième éjaculation après l'orgasme est plus long. diminution des sensations voluptueuses lors de l'éjaculation. Les caresses sexuelles deviennent primordiales pour provoquer l excitation. L inactivité de la partenaire est rédhibitoire! après ans l'homme a surtout besoin d'être rassuré d'abord, stimulé ensuite (et non pas le contraire). Moins d androgènes, moins de libido La fréquence des érections nocturnes constitue un indice de l'activité sexuelle.

23 Sexualité et hormones Chez l homme, la réalité de l andropause est discutée plus forte variabilité interindividuelle, clinique dans 20%. le déclin hormonal est à la fois partiel, progressif et inconstant baisse hormonale est repérable par le dosage de la testostérone biodisponible <1ng/ml diminution de la masse musculaire, augmentation de la graisse abdominale, réduction de la masse osseuse, irritabilité, manque d énergie, sueurs nocturnes troubles de la libido et bouffées de chaleur

24 Sexualité et hormones Chez les hommes, le traitement substitutif: peu d'études contrôlées L'effet bénéfique sur la libido accompagne une sensation de bien être et une certaine "efficacité en affaires". effet sur la prostate modéré. micro carcinome prostatique chez 50% des sujets de 70 ans, androgénodépendant Il ne peut s'agir que d'un traitement substitutif d'un état d'hypogonadisme avéré.

25 Sexualité et hormones Chez la femme, l apparition de la ménopause se traduit par une baisse rapide des taux d estrogènes et de progestérone. Dennerstein et coll. ( femmes de 18 à 59 ans) : Une femme ménopausée sur quatre n a plus d orgasme. D autres travaux infirment cette notion. chez 20 % des femmes apparition d une sécheresse vaginale pouvant rendre les rapports douloureux. suivi de 438 femmes de Melbourne de 45 à 55 ans pendant 8 ans: diminution significative de l activité sexuelle, de la réceptivité sexuelle et du désir.

26 Sexualité et hormones Chez les femmes, le traitement substitutif (sécheresse vaginale, bouffées de chaleur) le manque de lubrification est plutôt du à une diminution de l'excitation sexuelle Oestrogènes locaux Tibolone (Livial) androgènes à petite dose (Etats-Unis) Viagra testé chez les femmes, sans donner de résultats très probants. Lubrifiants Partenaire sexotherapie

27 Sexualité et hormones DHEA :Les résultats sont meilleurs chez les femmes. 50 mg/jour insuffisant chez les hommes, mais métabolites androgéniques Les résultats sur la sexualité, obtenus sur questionnaire, sont probants: la représentation de la sexualité n'est pas significativement modifiée chez les personnes traitées, Mais leur pratique sexuelle est significativement améliorée tant au niveau de l'intérêt accordé, que de la pratique réelle ou de la satisfaction qui en est retirée. La DHEA pourrait agir dans ce domaine, soit directement sur le système nerveux, soit par l'intermédiaire des oestrogènes.

28 Le vieillissement et la réponse sexuelle étude auprès de 4246 adultes de plus de 50 ans, montre que la majorité des hommes et des femmes mariées jugent la sexualité importante. La très grande majorité d'entre eux avait des relations sexuelles avec pénétration. De plus, ceux qui avaient des relations sexuelles avaient aussi un mariage plus heureux. Les trois quarts des participants disaient que le plaisir retiré des relations sexuelles était important. Recherche d orgasme, techniques variées, masturbation fréquente

29 Le vieillissement et la réponse sexuelle Pratiques sexuelles individus de 80 à 102 ans Fantasmes 88% 71% Caresses, sensualité 82% 64% Masturbation 85% 64% Rapports sexuels 63% 30%

30 Le vieillissement et la réponse sexuelle Si stop: 1/3 pas nouvelle relation 1/3 hésiteraient fortement 1/3 ouverts si cela se présente 10% ont effectivement recherché un autre partenaire 48% pensent que la qualité de leurs relations sexuelles s améliorera ou restera stable dans les 5 prochaines années

31 Phénomène multifactoriel monotonie et routine préoccupations d'ordre matériel ou professionnel. fatigue, quelle soit physique ou mentale excès de nourriture ou d'alcool Diverses maladies physiques ou mentales de l'individu ou du partenaire crainte de l'échec, le stress et l'anxiété de performance. l'opportunité: disponibilité d'un partenaire sexuel, conditions de vie de l'individu ou du couple. +++ Comportement sexuel des premières décennies

32 Phénomène multifactoriel l'homme peut se retrouver inhibé aussi bien par la non réaction de la partenaire avec la non érotisation et l'absence de stimulation que cela représente, (cas d'un certain nombre de femmes qui ne prennent pas de THS), que par une trop grande demande sexuelle du fait du "réveil" de leur sexualité par le THS. l'homme est rassuré quand il a une érection qui se maintient. La femme elle, est rassurée quand elle sent qu'il la désire. S'il n'a pas d'érection, elle peut penser qu'il ne la désire pas.

33 Effet génération Christiane Delbes (INED): les femmes françaises de 50 ans d aujourd hui diffèrent beaucoup de leurs mères. L éducation sexuelle des octogénaires date de 70 ans en 1992 la proportion de femmes de plus de 50 ans déclarant être très satisfaites de leur vie sexuelle était trois plus importante qu en Manque de partenaires +++

34 Du désir, il y en a toujours La libido est présente, sauf si : une altération de l image de soi, une dépression, la perte de repères (retraite) l attention du compagnon qui diminue Maladie, carence hormonale sévère moment que choisissent certaines personnes pour rejeter une sexualité vécue dans l obligation, sans gratifications. Le prétexte de l âge les exonère de questionnements.

35 les frustrations ne s éteignent pas pour autant la femme misant plus sur la vie conjugale, l homme sur le réconfort que peut lui apporter le couple, la sexualité perd progressivement un rôle unificateur de sens. Le message amoureux, plus souvent déployé par les femmes, refléterait moins un fort sentiment amoureux qu un désir de communication. Inversement, les hommes, au bout de quelques années, s avouent souvent plus amoureux de leur compagne que le contraire, bien que s investissant nettement moins dans la vie conjugale. plus il y a d attachement sentimental, plus le désir sexuel décroît (Cyrulnik, 1989).

36 Difficultés érectiles origine psychogène: érections nocturnes et/ou matinales, ou érections spontanées qui disparaissent en situation de " rencontre sexuelle ". délicate à mettre en évidence chez patients avec anxiété de performance L'interrogatoire recherchera aussi les causes organiques: Marqueur de risque CV les antécédents chirurgicaux (pour cancer de la prostate, ou du rectum par exemple). +++ iatrogènes: anti ulcéreux (cimétidine), neuroleptiques, antidépresseurs, antiépileptiques et anxiolytiques, d'anti hypertenseurs, hypocholestérolémiants, hormones et ant hormones (oestrogènes et antiandrogènes),... liste non exhaustive.

37 Difficultés érectiles vasoactifs PO (14% des hommes) Les injections intra caverneuses (IIC) de drogues vasoactives.(pathologie neurologique, en cas d'impuissance multi factorielle, mais aussi parfois en cas d'impuissance psychogène.) testostérone et ses dérivés que lorsqu'il existe un hypogonadisme avec une hypo androgénie biologique. Le vacuum Sexotherapie indiquée dans toutes les formes; Approche conjugo-sexuelle. 90 % des troubles érectiles peuvent être restaurés

38 Difficultés féminines Dyspareunie: traiter une cause vulvovaginale, hormonothérapie générale ou locale, psychothérapie, lubrifiants hydratants. Vaginisme: prise en soins sexothérapique. Exercices de Kegel. Approche conjugo-sexuelle.

39 Facteurs médicaux Nombreux troubles endocrinologiques, vasculaires et neurologiques interventions chirurgicales. médicaments qui affectent le système nerveux autonome antidépresseurs, tranquillisants, et certaines médicaments pour l'hypertension.

40 états dépressifs la dépression peut entraîner des troubles sexuels. Ils constituent alors une conséquence de la perte d intérêt sexuel, ou de l altération des relations au sein du couple les troubles sexuels peuvent initier un épisode dépressif des troubles sexuels peuvent être dus au traitement antidépresseur

41 états dépressifs Jackson et coll (2001): suivi pendant 12 semaines de 152 hommes déprimés victimes de troubles de l érection depuis au moins 6 mois. Viagra versus placebo. 48 des 66 patients traités ont vu leur situation sexuelle s améliorer contre seulement 10 sur 60 sous placebo. 76 % des patients répondant au traitement ont vu une amélioration de leurs symptômes dépressifs et de leur qualité de vie.

42 états dépressifs Si les troubles sexuels sont apparus lors du début du traitement, le médicament est sans doute en cause ; Si malgré la disparition de certains symptômes de la dépression les troubles sexuels persistent, le traitement est peut être en cause ; Si les troubles sexuels étaient présents avant la dépression. Le médicament n est sans doute pas en cause.

43 états dépressifs Effets secondaires dose-dépendants ; L effet secondaire disparaît parfois spontanément en quelques mois ; Changer de classe thérapeutique ; Certains anxiolytiques (buspirone) ajoutés aux IRS permettent la disparition du trouble sexuel induit par l antidépresseur ; Troubles de l érection induit par un antidépresseur: utiliser un inducteur d érection pour pallier l effet secondaire.

44 Maladies neurologiques Alzheimer: plus de diff érectiles, hypersexualité (1,5%), indifférence (85%) Parkinson: 60% des patients: indifférence, diff érectiles, baisse lubrification, hypersexualité et paraphilies sous agonistes dopaminergiques. Neuropathie diabétique, discopathies AVC

45 En institution L intime et l institution / le couple et l institution Vision soignante pouvant être normalisante, maternante, infantilisante, «pas de ça chez nous». Problématique œdipienne, incestueuse. Sexualité et Alzheimer: question de la perte de contrôle. <8% des cas, tant au domicile qu en institution. On insiste plus sur l ostentatoire que sur l apathie et l inhibition (80%).

46 En institution Problématique du consentement, de l information aux familles Repères d équipe, formation Chambres d intimité? Rarement médicaments, pas de consensus, effet modeste, iatrogénie: 1/ IRSS et NLP 2/antiandrogènes 3/ agonistes LHRH et œstrogènes, Pas de médicament pour l indifférence

47 En institution Sentiment de ne pas être attractif Manque d intimité Manque de partenaire Pathologie Attitude d équipe Attitude familiale Iatrogénie médicamenteuse Dysfontion érectile et dyspareunie

48 psychothérapie Écouter, dédramatiser, informer Lutter contre stéréotype Thérapies de couple Sexothérapie

49 Quels nouveaux couples? à partir de la retraite, le mari passe son temps à la maison Le mari se sent dépouillé de son prestige professionnel et inadapté par rapport à son temps nouvellement disponible. Et cela est d'autant plus marqué si la femme continue à travailler. Surtout qu'elle a une vie active sur le plan social et qu'elle se sent très soutenue par le THS Ces modes de réaction différents peuvent aboutir à un véritable "dialogue de sourds" dans le couple et à une absence de communication (conjugopathie) Relations de dépendance Altération du contrat conjugal conscient et inconscient

50 Quels nouveaux couples? L'homme a d'abord et avant tout besoin d'être rassuré sur sa propre puissance. L'environnement et le " décor " érotique comptent beaucoup pour lui. La femme, est animée par une sexualité plus temporelle. Elle aime l'attente, le délai, la durée,... le médecin peut donc non seulement ajuster un certain nombre de mythes et de fausses croyances, poser l'indication de thérapies de couples et/ou de thérapies sexuelles, mais surtout il pourra permettre au couple de reconnaître la différence d'avec l'autre et même de l'utiliser pour la satisfaction des deux. Prise de plaisir plutôt qu acte sexuel

51 Premier organe sexuel: le cerveau La fonction crée l orgasme On sexualise comme on a sexualisé La sexualité des autres nous interpelle quant à la notre