Historique. 1948, Arnold Kegel: XIXe siècle, Duchenne de Boulogne: 1952, Osborne, Huffman et Sokal: exercices des muscles périnéaux périnéomètre

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2 Historique 1948, Arnold Kegel: exercices des muscles périnéaux périnéomètre XIXe siècle, Duchenne de Boulogne: SDmulaDon électrique des muscles du plancher pelvien 1952, Osborne, Huffman et Sokal: ElectrosDmulaDon (Arch Med Phys)

3 Historique en France 1977, Bourcier: ImplantaDon en France des techniques modernes de rééducadon périnéale,durant les années 1980 (ES, BFB, TC) 1985: décret de compétence pour les Masseurs Kinésithérapeutes (formadon supplémentaire) + prise en charge SS 1997: décret de compétence pour les Sages Femmes (post- partum)

4 Recommandations ANAES

5 ??? Mme X Le 7 juin 2013 RééducaDon périnéale Dr Bidule

6 Fondements Théoriques IUE et dysfonc.onnement des muscles du plancher pelvien : Renforcement musculaire et amélioradon de l efficacité du sphincter strié de l urètre du soutènement des organes pelviens Verrouillage périnéal à l effort et AugmentaDon de la pression urétrale PrévenDon de l hypermobilité cervico- urétrale (HCU)

7 Fondements Théoriques IU par Urgenturie : Renforcement musculaire et Maitrise sphinctérienne lors du besoin Impérieux Contrôle des Urgenturies par inhibidon de la contracdon détrusorienne anormale (udlisadon du Réflexe périnéo- détrusorien inhibiteur)

8 Avant la prise en charge rééducative Ecarter ce qui n est pas une incondnence Fistule, fuite par regorgement Rechercher une affecdon neurologique è Bilan complémentaire Envisager de différer la rééducadon InfecDon urinaire, vaginale, troubles trophiques

9 Bilan initial Interrogatoire Symptomatologie, mécanismes de l incondnence Facteurs associés : grossesse, pace- maker è modificadon rééducadon Environnement : acdvité professionnelle et de loisir, sport MoDvaDon Handicap moteur associé, autres facteurs limitants (toux chronique, surcharge pondérale )

10 Bilan initial Examen clinique, objecdfs: Orienter le choix des techniques Suivre l évoludon des symptomes Évaluer les résultats de la rééducadon Examen clinique, contenu: InspecDon : trophicité, cicatrices, pertes Examen neurologique TesDng manuel des releveurs de l anus Force (/5) MainDen de la contracdon (> 5 sec) SélecDvité de la commande (inversion?, contracdons parasites?)

11 Bilan initial Mesure de l incondnence Pad- Test Echelle MHU Calendrier micdonnel Index de fuites et index d acdvitée sociale (EVA) Mesure de la qualité de vie CONTILIFE validée pour tous types d incondnence Fiche de liaison

12 Techniques?

13 Techniques InformaDon aux padentes Travail manuel intravaginal Exercices du plancher pelvien Bio- feed- back instrumental ElectosDmulaDon foncdonnelle Moins fréquement : rééducadon comportementale, relaxadon (non spécifique kiné), cônes

14 Information aux patientes Première séance, acte thérapeudque en soi ExplicaDons anatomiques (schémas) ExplicaDon des troubles dont la padente souffre ExplicaDon des techniques et jusdficadon de l intérêt des techniques endo- vaginales Rassurer, dédramadser, comprendre l importance du travail personnel Informer des situadons à risque (sports, hygiène de vie ) CONSENTEMENT ECLAIRE

15 Travail manuel intravaginal Mise en tension des releveurs, prise de conscience du périnée+++ ContracDon stadque Concentrique ou excentrique Maitriser les contracdons parasites : mauvaise synergie abdomino- périnéale, inversion de commande, synergie adducteurs RE Augmenter la durée de contracdon Faciliter le verrouillage périnéal avant effort

16 Exercices du plancher pelvien Seule chez soi ou associée à un travail avec un rééducateur (+ efficace). ContracDons périnéales isolées (puissance) ContracDon périnéales maintenues (endurance) Stop test (le madn car p + importante, 1 seule fois en début de micdon) Verrouillage périnéal à l effort (toux) = travail propriocepdf ContracDons durant rapports sexuels

17 Biofeedback instrumental DéfiniDon : visualisadon externe d un signal interne. On demande au padent de modifier le signal externe visualisé et pas de faire consciemment ce qu on lui demande Rétrocontrôle visuel ou sonore Capteurs Electrodes EMG surface ou endo- cavitaire (μv) Ballonet endo- cavitaires (cm H2O) P normale entre 15 et 25 mmhg (20 à 30 cmh2o), 10 à 15

18 Electrostimulation fonctionnelle Plusieurs objecdfs Réveil musculaire ou assistance musculaire : en cas de contracdons très faibles Aide à la prise de conscience du plancher par les contracdons Insufisance sphinctérienne InhibiDon vésicale +++ (5 à 25 Hz) Différents protocoles Assistance musculaire : 50 Hz InhibiDon vésicale : 20 Hz Contre- indicadons: DénervaDon périphérique, Pace- maker, Grossesse (pas d étude), InfecDons et tumeurs locales, Hypoesthésie périnéale

19 Electrostimulation fonctionnelle Paramètres Intensité 15 à 25 ma Temps de repos = 2 temps de travail Fréquence 50 à 80 Hz: hypotonie sphinctérienne 5 à 25 Hz: instabilité vésicale <5 Hz: douleurs Durée: 0,2 à 0,5 ms (ì fqce = î duré) Mauvais facteurs Intensité de départ anormalement élevée TesDng 1 Pas de progrès ds premières séances Persistance béance vulvaire Pas de sensadon de contracdon

20 Rééducation comportementale ProgrammaDon micdonnelle avec calendrier Apprendre à différer la micdon par contracdon périnéale, reflexe périnéo- détrusorien inhibiteur En insdtudon : moyens humains ++++ IndicaDons : pollakiuries, urgenturies, l IUE induit des modificadons comportementales, personnes âgées EducaDon à l exonéradon

21 Cônes Cônes intra- vaginaux de poids différents, de 20 à 100 g Portés 2 fois 15 min / j, en augmentant le poids en cas de succès Permewrait un travail propriocepdf Intérêt : Auto- rééducadon, alternadve à la RP Inconvénient : l ANAES émet des réserves quant à l efficacité

22 Séance type Dure 30 à 40 mn Si mauvaise contracdon périnéale ou IS SDmulaDon, puis renforcement manuel ou BFB Si contracdon bonne Renforcement manuel ou bio- feed- back Allongé puis debout Vessie vide puis vessie pleine

23 Techniques hypopressives Lors des augmentadons de pressions dans l enceinte abdominale, diminuer les forces exercées sur le périnée (muscle transverse et diaphragme) en réorientant ces forces vers le haut diminuer les fuites et maintenir la stadque pelvienne en posidon haute au moment d un effort assurer une sangle abdominale de bonne qualité Hypothèse reposant sur une analyse physiologique de l enceinte abdominale sans niveau de preuve. A associer à une prise en charge des facteurs d augmentadon des pressions abdominales: toux chronique, dyschésie.

24 Neurostimulation Tibiale Postérieure Principe SDmulaDon transitoire du nerf Dbial postérieur à la cheville (nerf mixte, condngent L4 - S3) 20 minutes par jour, 3 mois But: Modifier les circuits réflexes (condngent de fibres nerveuses impliquées dans le contrôle vésico- sphinctérien) IndicaDons: InconDnence urinaire par instabilité vésicale, neurogène ou non

25 Indications Quand est ce que je prescris une rééducation périnéale?» Prolapsus associé à une incon.nence urinaire d'effort une incondnence par urgenturie une dyschésie Prolapsus non extériorisé Complémentaire d'une chirurgie?

26 Indications Rééducation et incontinence urinaire d'effort RecommandaDons internadonales rééducadon périnéale = traitement de 1ère intendon IUE de la femme. RecommandaDons AFU Ø Ø Ø Ø Ø Réveil des muscles du périnée Renforcement musculaire AutomaDsme de verrouillage, travail propriocepdf DiminuDon de la pression abdominale ApprenDssage des exercices d auto- rééducadon

27 Indications Quand est ce que je prescris une rééducation périnéale?» Prolapsus associé à une incondnence urinaire d'effort une incon.nence urinaire par urgenturie une dyschésie Prolapsus non extériorisé Complémentaire d'une chirurgie?

28 Indications Rééducation et incontinence urinaire par urgenturie ObjecDf: renforcement du réflexe périnéo- détrusorien inhibiteur Ø Ø Ø Ø Renforcement musculaire InhibiDon vésicale Prise en charge éducadve et comportementale ApprenDssage des exercices d auto- rééducadon

29 Indications Quand est ce que je prescris une rééducation périnéale?» Prolapsus associé à une incondnence urinaire d'effort une incondnence urinaire par urgenturie une dyschésie Prolapsus non extériorisé Complémentaire d'une chirurgie?

30 Indications Rééducation et dyschésie ObjecDf: apprendre à bien pousser, en relâchant les muscles du plancher pelvien pendant l'augmentadon des pressions abdominales Ø Prise en charge éducadve et comportementale par biofeedback

31 Indications Quand est ce que je prescris une rééducation périnéale?» Prolapsus associé à une incondnence urinaire d'efffort une incondnence urinaire par urgenturie une dyschésie Prolapsus non extériorisé Complémentaire d'une chirurgie?

32 Ø Piya- Anant femmes 60 ans AggravaDon clinique sur 2 ans 72,2% groupe témoin 27,3% groupe rééducadon p=0,005 Ø Integrated health research program for the Thai elderly : prevalence of genital prolapse and effec;veness of the pelvis flor exercise to prevent worsening of genital prolapse in elderly women. Piya- Anant M, Therasakvichya S, Leelaphatanadit C, Techatriasak K. J Med Assoc Thai, 2003

33 Ghroubi 2008 Essai randomisé 47 femmes prolapsus stade I ou II AmélioraDon pesanteur pelvienne après 3 mois Ø Effect of conserva;ve treatment in the management of low- degree urogenital prolapse. Ghroubi S, Kharrat O, Chaari M, Ben Ayed B, Guermazi M, Elleuch MH.Ann Readapt Med Phys Mar;51(2):

34 Ø Hagen femmes Essai randomisé Prolapsus stade 1 et 2 AmélioraDon symptomadque 63% vs 24% p = 0,02 AmélioraDon clinique (POP- Q) 45% vs 0% p = 0,01 Ø A randomized controlled trial of pelvic floor muscle training for stages I and II pelvic organ prolapse. Hagen S, Stark D, Glazener C, Sinclair L, Ramsay I. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2009 Jan;20(1):45-51

35 Braekken 2010 Essai randomisé 109 femmes Prolapsus stade I à III AmélioraDon clinique (POP- Q) Ø AmélioraDon symptomadque Can pelvic floor muscle training reverse pelvic organ prolapss and reduce prolapse symptoms? An assessor- blinded, randomized, controled trial. Braekken IH, Majida M, Engh ME, Bo K. Am J Obstet Gynecol 2010Aug;203(2):170

36 Cochrane 2011 les exercices du plancher pelvien sont un traitement du prolapsus chez la femme

37 Essai randomisé brésilien femmes prolapsus stade II AmélioraDon anatomique et symptomadque Ø Pelvic floor muscle training for treatment of pelvic organ prolapse : an assessor- blinded randomized controled trial. Stupp L, ResendeAP, Oliveira E, Castro RA, Girao MJ, Sartori MG. Int Urogynecol 2011 Oct;22(10): Essai randomisé brésilien femmes prolapsus stade II Comparaison des techniques pas de différence entre rééducadon classique et hypopressive Ø Efficacity of pelvic floor muscle training and hypopressive exercises for trea;ng pelvic organ prolapse in women : randomized controlled trial. Bernardes BT, Resende AP, Stupp L, Oliveira E, Castro RA, Bella ZI, Girao MJ, Sartori MG. Sao Paolo Med J. 2012;130(1):5-9

38 Indications Quand est ce que je prescris une rééducation périnéale?» Prolapsus associé à une incondnence urinaire d'effort une incondnence urinaire par urgenturie une dyschésie Prolapsus non extériorisé Complémentaire d'une chirurgie?

39 Jarvis 2005 Essai randomisé 60 femmes RééducaDon pré et post opératoire amélioradon significadve de la qualité de vie et des symptômes urinaires Ø Peri- opera;ve physiotherapie improves outcomes for women undergoing incon;nence and or prolapse surgery : results of a randomized controlled trial. Jarvis SK, Hallam TK, Lujic S, AbboeJA, Vancaillie TG. Aust N Z Obstet Gynaecol 2005 Aug;45(4):300-3

40 Frawley 2010 Essai randomisé 51 femmes RééducaDon pré et post opératoire amélioradon non significadve de la force de contracdon Ø Physiotherapy as an adjust to prolaps surgery: an assessor- blinded randomized controlled trial. Frawley HC, Phillips BA, Bo K, Galea MP. Neurourol Urodyn 2010 Jun;29(5): Apprendre à la padente à protéger son périnée en postopératoire... éviter une récidive précoce

41 Prescription Comment est ce que je prescris une rééducation périnéale?» 10 à 15 séances (Nb de séances pas obligatoire, 20 max) Le 7 juin 2013 Mme X ProlongaDon envisageable si jusdfiée (bilan, amélioradon) 2/ semaine 30 min/séance (sauf première, plus longue) RééducaDon périnéale Dr Bidule Kiné peut prescrire la sonde (ES et/ou BFB) voire même préfère

42 Prescription Comment est ce que je prescris une rééducation périnéale?» 10 à 15 séances (Nb de séances pas obligatoire, 20 max) Le 7 juin 2013 Mme X ProlongaDon envisageable si jusdfiée (bilan, amélioradon) 2/ semaine 30 min/séance (sauf première, plus longue) Kiné peut prescrire la sonde (ES et/ou BFB) voire même préfère 15 séances de masso- kinésithérapie pour rééducadon périnéale dans le cadre d une incondnence urinaire d effort ObjecDfs: - Prise de conscience et renforcement du périnée - ApprenDssages du verrouillage automadque ApprenDssage d auto- exercices Contre- indicadon à l électrosdmuladon Dr Bidule

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44 Bibliographie RecommandaDons de l AFU: Leriche B, Conquy S. Guidelines for rehabilitadon management of non- neurological urinary incondnence in women. Prog Urol Feb;20 Suppl 2:S104-8 COFEMER - Savoir prescrire la rééducadon