RAKOTONDRAIBE Bruno Njarasoa

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1 RAKOTONDRAIBE Bruno Njarasoa «ASPECT EPIDEMIOLOGIQUE DE LA DECHIRURE PERINEALE VUE AU CSB II D ANKIRIHIRY TAMATAVE I DURANT L ANNEE 2003.» Thèse de Doctorat en Médecine 1

2 UNIVERSITE D ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE ANNEE : 2004 N 928 ASPECT EPIDEMIOLOGIQUE DE LA DECHIRURE PERINEALE VUE AU CSB II D ANKIRIHIRY TAMATAVE I DURANT L ANNEE 2003» THESE Présentée et soutenue publiquement le 15 Décembre 2004 à Antananarivo Par Monsieur RAKOTONDRAIBE Bruno Njarasoa Né le 02 Mai 1978 à Ambohimiadana 106 Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d Etat ) MEMBRES DU JURY : Président Juges : Professeur RANDRIANARIVO : Professeur RATOVO Fortunat Cadet Professeur FIDISON Augustin Rapporteur : Docteur RANDRIANARISON Louis Pascal 2

3 UNIVERSITÉ D ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE Année Universitaire I- DIRECTION A. DOYEN M. RAJAONARIVELO Paul B. VICE-DOYENS - Relations avec les Institutions et Partenariat M. RASAMINDRAKOTROKA Andry - Troisième Cycle Long et Formation Continue M. RAJAONA Hyacinthe - Scolarité (1 er et 2 nd cycles) M. RANAIVOZANANY Andrianady M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland - Ressources Humaines et Patrimoine M. RAMAKAVELO Maurice Philippe - Relations Internationales M. RAKOTOBE Pascal - Thèses, Mémoires, Recherche, Agrégation, Titularisation M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa - Appui à la Pédagogie et Stages Hospitaliers M.RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin - Troisième Cycle Court (Stage interné et Examen de Clinique) - Technologies de l Information, de la Communication et de la Télémédecine M.RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROK A Nantenaina Soa M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa C. SECRETAIRE PRINCIPAL Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H. II. PRESIDENT DU CONSEIL D ETABLISSEMENT M RAKOTOVAO Joseph Dieudonné 3

4 III. CHEFS DE DEPARTEMENT - Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry - Chirurgie M. RANAIVOZANANY Andrianady - Médecine M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa - Mère et Enfant Mme RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline - Santé Publique M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin - Sciences Fondamentales et Mixtes Mme RAMIALIHARISOA Angeline - Tête et cou Mme ANDRIANTSOA IV- PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE M. RAJAONARIVELO Paul V- COLLEGE DES ENSEIGNANTS A- PRESIDENT RASOAVELONORO Violette Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa B- ENSEIGNANTS PERMANENTS 1) PROFESSEURS TITULAIRES D ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE DEPARTEMENT BIOLOGIE - Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry DEPARTEMENTE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES - Endocrinologie et métabolisme Pr. RAMAHANDRIDONA Georges - Médecine Légale Pr. SOAVELO Pascal - Néphrologie Pr.RAJAONARIVELO Paul Pr.RABENANTOANDRORakotomanantsoa 4

5 - Pneumologie-Phtisiologie Pr. ANDRIANARISOA Ange DEPARTEMENT MERE ET ENFANT - Pédiatrie néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE Sanitaire -Administration et Gestion Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette - Education pour la Santé Pr. ANDRIAMANALINA Nirina - Médecine du Travail Pr. RAHARIJAONA Vincent Marie - Santé Communautaire Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné - Santé Familiale Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin - Santé Publique et Recherche Pr. ANDRIAMAHEFAZAFY Barrysson - Statistique et Epidémiologie Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES - Anatomie Pathologique Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel Pr.RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa - Anesthésie-Réanimation Pr.FIDISON Augustin Pr.RANDRIAMIARANA Joël Pr. RAMIALIHARISOA Angeline DEPARTEMENT TETE ET COU - Ophtalmologie Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette Pr. BERNANRDIN Prisca - ORL et Chirurgie Cervicofaciale Pr. RABENANTOANDRO Casimir 5

6 - Stomatologie Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné -Stomatologie et Chirurgie Pr. RAKOTOBE Pascal Maxillo-faciale 2) PROFESSEURS D ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE DEPARTEMENT BIOLOGIE - Biochimie Pr. RANAIVOHARISOA Lala DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES - Dermatologie Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa - Radiothérapie-Oncologie Médicale Pr. RAFARAMINO RAZAKANDRAINA Florine DEPARTEMENT MERE ET ENFANT - Pédiatrie Pr. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline Pr. RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE - Nutrition et Alimentation Pr. ANDRIANASOLO Roger DEPARTEMENT TETE ET COU - Neuro-Chirurgie Pr. ANDRIAMAMONJY Clément - Ophtalmologie Pr. RASIKINDRAHONA Erline 3) MAITRES DE CONFERENCES DEPARTEMENT MERE ET ENFANT - Obstétrique M. RAZAKAMANIRAKA Joseph - Santé Publique DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE M. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi VI- ENSEIGNANTS NON PERMENENTS PROFESSEURS EMERITES 6

7 Pr. ANDRIAMANATSARA Lambosoa Pr. ANDRIAMBAO Damasy Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand Pr. ANDRINANDRASANA Arthur Pr. ANDRIANJATOVO Joseph Pr. AUBRY Pierre Pr. KAPISY Jules Flaubert Pr. RABARIOELINA Lala Pr. RABETALIANA Désiré Pr. RADESA François de Sales Pr. RAHAROLAHY Dhels Pr. RAJAONA Hyacinthe Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland Pr. RAKOTOMANGA Robert Pr. RAKOTOMANGA Samuel Pr.RAKOTO-RATSIMAMANGA S.U. Pr. RAKOTOZAFY Georges Pr. RAMAKAVELO Maurice Philippe Pr. RAMONJA Jean Marie Pr. RANAIVOZANANY Andrianady Pr. RANDRIAMAMPANDRY Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée Pr. RANDRIANARIVO Pr. RANDRIARIMANGA Ratsiatery Honoré Blaise Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé Pr. RATOVO Fortunat Pr. RATSIVALAKA Razafy Pr. RAZANAMPARANY Marcel Pr. SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA Marthe Pr. ZAFY Albert VII- IN MEMORIAM Pr. RAJAONERA Richard Pr. Johnson RAMAHANDRIARIVELO Pr. RAJAONERA Fréderic Pr. ANDRIAMASOMANANA Velson Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana Pr. RAVELOJAONA Hubert Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme Pr. RAKOTONIAINA Patrice 7

8 Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin Pr. RAMANANIRINA Clarisse Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder Pr. RANIVOALISON Denys Bernard Pr. RAZAFINTSALAMA Charles Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre Pr. MANAMBELONA Justin Pr. RAZAKASOA Armand Emile 8

9 DEDICACES A notre Seigneur Dieu : Je dédie cette thèse : «Je me réjouirai en Eternel, Mon âme sera ravi d allégresse en Mon Dieu.» ( Es 61 : 10 ) A mes parents qui ont tant désiré que je parvienne à mon but. Pour leur aide inconditionnelle et leur soutien sans limite durant mes longues études. Recevez ma profonde reconnaissance. Que Dieu vous bénisse. A ma femme qui m a toujours soutenu et a prié pour la réussite de cette thèse. Pour ta collaboration à l édification de ce travail. Toute mon affection. A mon frère et mes sœurs : En témoignage de votre soutien, votre encouragement et votre aide inestimable durant mes études. Je vous souhaite toute la réussite dans la vie. A toute ma famille : Que Dieu bénisse notre famille A tous les amis A tous ceux qui, de près ou de loin, ont collaboré avec moi durant cette longue période d études, A notre promotion ATRIKA Merci infiniment! 9

10 A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE Monsieur le Docteur RANDRIANARIVO - Professeur Emérite de Santé publique et de Médecine Préventive à la Faculté de Médecine d Antananarivo. - Ancien Directeur du BMH de la ville d Antananarivo. Malgré vos grandes responsabilités, vous nous avez fait l honneur d accepter de présider cette thèse. Votre accueil chaleureux ainsi que votre enseignement nous ont impressionnés. Vos précieux conseils et votre grande qualité humaine ont donné vie et forme à cette thèse. Veuillez trouver ici l expression de notre profond estime et notre considération. 10

11 A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE Monsieur le Docteur RATOVO Fortunat Cadet - Professeur Emérite en Maladies Infectieuses et Parasitaires à la Faculté de Médecine d Antananarivo, - Ancien Chef de Service des Maladies Infectieuses et Parasitaires de l Hôpital Général de Befelatanana. Monsieur le Docteur FIDISON Augustin - Professeur Titulaire d Enseignement Supérieur et de Recherche en Anesthésie Réanimation Chirurgicale à la Faculté de Médecine d Antananarivo, - Diplômé d Acupuncture de Chine. Vous avez bien voulu accepter de juger notre travail malgré vos nombreuses occupations. Veuillez recevoir l expression de nos remerciements et de notre vive gratitude. A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE Monsieur le Docteur RANDRIANARISON Louis Pascal - Diplômé Universitaire de Pathologie Tropical de Tours Orléans, - Spécialiste en Gynécologie Obstétrique à la Maternité de Befelatanana. Pour vos précieux conseils, pour votre aide malgré vos multiples occupations. Nous vous prions ici de recevoir nos vifs remerciements. 11

12 A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D ANTANANARIVO Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul «Notre vive admiration et l expression de toute notre gratitude» A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES HOPITAUX Qui nous ont donné les meilleurs d eux-mêmes pour faire de leurs élèves de bons praticiens. «Tous nos respects et l expression de notre vive reconnaissance». A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE A LA REALISATION DE CET OUVRAGE «Trouver ici ma grande reconnaissance et mes très vifs remerciements.» A TOUS CEUX QUI ONT CONTRIBUE A NOTRE FORMATION MEDICALE A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA FACULTE DE MEDECINE D ANTANANARIVO Grands remerciements! 12

13 SOMMAIRE INTRODUCTION Erreur! Signet non défini. I è PARTIE : GENERALITES SUR LES DECHIRURES PERINEALES Erreur! Signet non défini. 1-1 DEFINITION Erreur! Signet non défini ETIO PATHOGENIE Erreur! Signet non défini Fréquence Erreur! Signet non défini Facteurs prédisposant Erreur! Signet non défini Rappels anatomiques du périnée Erreur! Signet non défini Accouchement normal Erreur! Signet non défini Mécanisme de la déchirure périnéale Erreur! Signet non défini Clinique Erreur! Signet non défini Classification Erreur! Signet non défini Diagnostic Erreur! Signet non défini Evolution et pronostic Erreur! Signet non défini Evolution Erreur! Signet non défini Pronostic Erreur! Signet non défini Traitement Erreur! Signet non défini Traitement curatif Erreur! Signet non défini Traitement prophylactique Erreur! Signet non défini. II ème PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE CADRE DE L ETUDE Erreur! Signet non défini Caractéristiques de la Maternité Erreur! Signet non défini Technique et administration des personnels Erreur! Signet non défini METHODOLOGIE ET MATERIELS D ETUDE Erreur! Signet non défini Méthode d étude erreur! Signet non défini Matériels d étude Erreur! Signet non défini. 2.3-RESULTATS Erreur! Signet non défini Caractéristiques maternelles Erreur! Signet non défini. 13

14 Caractéristiques fœtales Erreur! Signet non défini Caractéristiques opératoires erreur! Signet non défini. IIIè PARTIE : COMMENTAIRES DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS COMMENTAIRE- DISCUSSIONS Fréquence Caractéristiques maternelles Erreur! Signet non défini Caractéristiques fœtales Caractéristiques opératoires : Erreur! Signet non défini Le coût d un accouchement erreur! Signet non défini SUGGESTIONS Erreur! Signet non défini Pour les femmes Erreur! Signet non défini Pour le personnel de la santé Erreur! Signet non défini Pour l Etat En milieu hospitalier CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE 14

15 LISTE DES SCHEMAS Pages Schéma N 01 : Le périnée : position gynécologique Schéma N 02 : Périnée ( vue inférieure) Schéma N 03 : Fascia périnéaux ( vue schématique endo-pelvienne et latérale du périnée féminin ) Schéma N 04 : Le fascia pelvien viscéral ( coupe sagittale ) Schéma N 05 : Coupe transversale du périnée féminin Schéma N 06 : Périnée antérieur : vue inférieure Schéma N 07 : Espace périnéale postérieure ( coupe frontale du petit bassin ) Schéma n 08 : conduite à tenir au cours de l accouchement normal Schéma n 09 : Déchirure premièr degré ( 1er stade ) Schéma N 10 : Réfection d une déchirure premier degré ( 1er stade ) Schéma N 11 : Déchirure 1er degré ( 2è stade ) Schéma N 12 : Réfection d une déchirure 1er degré ( 2è stade ) Schéma N 13 : Déchirure 1er degré ( 3è stade ) Schéma N 14 : Réfection d une déchirure 1er degré ( 3è stade ) Schéma N 15 : Déchirure 2 è degré Schéma N 16 : Déchirure 2è degré ( suture du sphincter ) Schéma N 17 : Déchirure 2è degré ( passage du 2è point en U perpendiculaire au premier) Schéma N 18 : Déchirure 3è degré ( compliquée ) Schéma N 19 : Déchirure 3è degré (mode de suture rectum : suture extra muqueuse à Lambert Schéma N 20 : Déchirure 3è degré ( mode de suture rectum : suture en un plan total noué dans la lumière ) Schéma N 21 : Déchirure 3è degré (suture du plan muqueux ) Schéma N 22 : Déchirure 3è degré ( réparation de sphincter ) Schéma N 23 : Réalisation d une épisiotomie Schéma N 24 : L épisiotomie

16 Schéma N 25 : Complication d une épisiotomie incomplète Schéma N 26 : Les défauts de l épisiotomie Schéma N 27 : L anesthésie locale Schéma N 28 : La réfection de l épisiotomie Schéma N 29 : Carte sanitaire du CSB II Ankirihiry Tamatave I

17 LISTE DES FIGURES Pages Figure N 1 : Evolution des déchirures périnéales durant les quatre dernières années. 38 Figure N 2 : Distribution des déchirures périnéales durant l année Figure N 3 : Distribution des femmes selon l âge Figure N 4 : Distribution des femmes selon l état matrimonial ---- Erreur! Signet non défini. Figure N 5 : Diagramme représentant les cas de déchirures périnéales selon la parité Erreur! Signet non défini. Figure N 6 : Distribution des patientes selon leur profession Erreur! Signet non défini. Figure N 7 : Distribution des femmes selon leur mode d admission.--- Erreur! Signet non défini. Figure N 8 : Distribution des déchirures périnéales selon les présentations rencontrées Erreur! Signet non défini. Figure N 9 : Distribution des déchirures périnéales selon l accoucheur Erreur! Signet non défini.6 Figure N 10 : Distribution des déchirures périnéales par rapport à la consultation prénatale Erreur! Signet non défini. Figure N 11 : Classification représentant des problèmes physiques Erreur! Signet non défini. Figure N 12 : Classification des déchirures observées Figure N 13 : Distribution des déchirures périnéales selon la texture du périnée Erreur! Signet non défini.0 Figure N 14 : Distribution de rapport entre périnée intact et périnée déchiré, épisiotomie et accouchement par voie basse -Erreur! Signet non défini. Figure N 15 : Distribution des cas de déchirures périnéales selon le poids du fœtus à la naissance Figure N 16 : Diagramme représentant les cas de déchirures périnéales selon le périmètre crânien du fœtus Erreur! Signet non défini. Figure N 17 : Distribution des cas de déchirures périnéales selon le sexe du fœtus Erreur! Signet non défini. 17

18 Figure N 18 : Distribution des cas d après l état de l enfant à la naissance.-----erreur! Signet non défini. Figure N 19 : Distribution des déchirures périnéales selon le mode d accouchement Erreur! Signet non défini. Figure N 20 : Distribution des déchirures périnéales d après les suites opératoires Erreur! Signet non défini. 18

19 LISTE DES TABLEAUX Pages Tableau N 1 : Les avantages et les inconvénients des épisiotomies médiane et médiolatérale Erreur! Signet non défini. Tableau N 2 : Fréquence des déchirures périnéales pendant les quatre dernières années : Erreur! Signet non défini. Tableau N 3 : Fréquence des déchirures périnéales par mois durant l année Erreur! Signet non défini. Tableau N 4 : Répartition des cas de déchirures périnéales selon l âge des patientes Erreur! Signet non défini. Tableau N 5 : Répartition des femmes selon leur situation matrimoniale erreur! Signet non défini. Tableau N 6 : Répartition de déchirures périnéales selon leur parité ---- Erreur! Signet non défini. Tableau N 7 : Répartition des femmes selon leur profession Erreur! Signet non défini. Tableau N 8 : Répartition selon le mode d admission Erreur! Signet non défini. Tableau N 9 : Cas de déchirures périnéales selon les présentations rencontrées Erreur! Signet non défini. Tableau N 10 : Cas de déchirures périnéales selon l accoucheur -- Erreur! Signet non défini. Tableau N 11 : Cas de déchirure périnéale par rapport à la consultation prénatale Erreur! Signet non défini. Tableau N 12 : Les problèmes physiques Erreur! Signet non défini. Tableau N 13 : Classification des déchirures observées-----erreur! Signet non défini. Tableau N 14 : Cas de déchirures périnéales selon la texture du périnéeerreur! Signet non défini. Tableau N 15 : Rapport entre périnée intact et périnée déchiré, épisiotomie et accouchement par voie basse Erreur! Signet non défini. Tableau N 16 : Répartition de déchirures périnéales selon le poids du bébé ----Erreur! Signet non défini. Tableau N 17 : Répartition des déchirures périnéales selon le périmètre crânien du fœtus erreur! Signet non défini. 19

20 Tableau N 18 : Répartition des déchirures périnéales selon le sexe du fœtus ---Erreur! Signet non défini. Tableau N 19 : Répartition des cas selon l état de l enfant à la naissance Erreur! Signet non défini. Tableau N 20 : Cas de déchirures périnéales selon le mode d accouchement---erreur! Signet non défini. Tableau N 21 : Répartition des cas de déchirures périnéales selon les suites opératoires Erreur! Signet non défini. 20

21 INTRODUCTION 21

22 INTRODUCTION Actuellement, le développement au point de vue santé est un reflet très important du développement d un pays. Concernant l obstétrique, cette branche a bénéficié de technologies récentes et de nouveaux procédés d exploration. Grâce au progrès des technologies sur l exploration, à la perfection de l outillage, l obstétricien s efforce de réduire toutes complications subies par la femme suite à un accouchement. Les déchirures périnéales présentent un danger, premièrement par l infection qui peut s y installer mais surtout parce qu elles prédisposent au prolapsus des organes génitaux. Dans les déchirures graves, il y a une incontinence du gaz et de matières fécales et la fistule recto- vaginale est souvent rencontrée. Tardivement, une dyspareunie peut compliquer la déchirure périnéale. La déchirure périnéale demeure un accident habituel en obstétrique même en santé publique et mérite donc une attention particulière afin d éviter sa survenue. Aussi avons-nous choisi d étudier les cas de déchirure périnéale observée dans le service de centre de santé de Base de niveau II Ankirihiry Tamatave I durant l année Notre travail comporte trois parties : - la première partie est consacrée aux généralités sur les déchirures périnéales - la deuxième partie est constituée par notre étude proprement dite - la troisième partie traite nos commentaires, discussions et nos suggestions. Une conclusion générale terminera le travail. 1

23 I e PARTIE : GENERALITES SUR LES DECHIRURES PERINEALES 1-1 DEFINITION La déchirure périnéale est un phénomène qui accompagne pendant la période de l expulsion fœtale, l insuffisance de distension de l anneau vulvaire, l inadaptation de l orifice vulvaire au volume de la présentation et l expulsion trop rapide non contrôlée où le périnée n a pas le temps de s amplifier ETIO PATHOGENIE Fréquence La fréquence des différentes formes est en raison inverse de leur gravité. Les déchirures incomplètes sont très fréquentes ; de 20 à 60 % chez les primipares suivant les auteurs et suivant les aveux Facteurs prédisposants Venant de la mère a) Parité Primipare jeune, Primipare âgée : perte de l élasticité et rigidité des tissus, Multipare : existence de cicatrice, séquelle d accouchement antérieur b) Texture du périnée Œdème : lors d un travail prolongé ou lors de la toxémie gravidique, Graisse : chez une femme obèse, Hypoplasie vulvaire : chez les femmes adolescentes. c) Malformation Périnée court, Bassin rétréci, Bassin rachitique aplati, Bassin infantile. d) Consultation prénatale Laboratoire, 2

24 Conseil, Hygiène Venant du bébé a) Volume de la tête - Grosse tête, - Dégagement de la tête suivant un diamètre défavorable, - Petite tête : prématurité. b) Présentation - Siège, - Front, - Présentation défléchie Venant de l accouchement ou iatrogène a) Compétence - Sage femme, - Médecin, - Etudiant, - Matrone. b) Utilisation d instrument chirurgical - Forceps, - Vacuum Rappels anatomiques du périnée Structure Forme (1) (2) (3) (4) 3

25 Les muscles du périnée se présentent autour de la vulve et de l anus comme un 8 de chiffre. La boucle antérieure la plus grande est constituée par les bulbocaverneux et les constricteurs de la vulve, la boucle postérieure plus petite par le sphincter de l anus. Entre les deux boucles se trouve le noyau fibreux central, où s intriquent les fibres de tous les muscles du périnée superficiel. C est lui qui, aminci et distendu lors du passage de la tête fœtale, est intéressé à un degré variable dans les déchirures du périnée. La déchirure est incomplète lorsqu elle n intéresse pas le sphincter anal, elle est complète lorsque ce muscle est sectionné, elle est compliquée lorsque, en plus, la paroi ano-rectal est intéressée Anatomie descriptive du périnée a) Périnée antérieur ou obstétrical ( 2 ) ( 5 ) (6 ) C est l espace entre la commissure vulvaire et l anus ( 7 ). Le périnée antérieur, musculo-aponevrotique comprend les muscles péri-vaginaux et péri-vulvaire, et le noyau fibreux central ; celui-ci résulte de l entrecroisement entre anus et vagin des fibres de tous les muscles périnéaux en forme de coin introduit par en bas entre les deux conduits ; il soutient la face postérieure du vagin. b) Périnée postérieur Il comprend en avant le muscle sphincter externe de l anus, en arrière fibreux, inextensible, recto-anal, rendez-vous des muscles qui se rejoignent sur le raphé ano-coccygien ( 8 ) (9 ). La hauteur du périnée à l extérieur est de 3 à 4 cm. Vers la profondeur, le périnée se rétrécit car le vagin et le rectum se rapprochent l un de l autre ; ainsi, la couche musculo- aponévrotique du périnée en forme d un coin se rétrécit vers le haut (7). Schéma N 1 : Le périnée : position gynécologique 4

26 Source : P KAMINA.Le perinée. Anatomie gynécologique et obstétricale. Masson, 4 ème édition, Différents types des muscles du périnée (3) (5) (7) a) Les muscles profonds a-1- L ischio-coccygien Ce muscle très fibreux, triangulaire, tendu de l épine sciatique au bord du coccyx est de peu d intérêt pendant l accouchement. 5

27 a-2- Le releveur de l anus Le releveur de l anus est constitué de 2 chefs musculaires : - Le faisceau sphinctérien ou externe s insère sur une ligne allant du pubis à l épine sciatique. Ses fibres se dirigent vers l arrière et le bas pour s insérer sur le raphé ano-coccygien, en arrière de l anus, sans attache avec le rectum. Sa contraction permet de retenir les matières fécales, mais pendant les poussées de défécations ou obstétrical, il se relâche. - Le faisceau pubo- rectal ou interne est plus profond. Il s insère sur le pubis par une ligne en L renversé et ses fibres tapissant le bord interne du faisceau précédent, se dirigent vers l arrière. Elles croisent les faces latérales du vagin à 2 ou 3 cm au-dessous de la vulve et se terminent sur tout le pourtour de la partie inférieure du rectum. A ce niveau, elles se mélangent avec les fibres longitudinales constituant le sphincter interne lisse, et elles entourent le sphincter strié constituant sa «gaine». Sa contraction attire le canal anal vers le haut et ouvre l anus permettant la défécation. Sa concentration pendant les efforts de poussées obstétricales explique la dilatation circulaire de l anus. b) Muscles superficiels Ils sont au nombre de 4 : b-1- Le muscle traverse s insère sur la face profonde de la branche ischiopubienne. Il comprend deux chefs : superficiel et profond. Leurs fibres se dirigent horizontalement vers l intérieur sur le raphé ano-vulvaire où elles se mêlent à celles du bulbo-caverneux et du constricteur de la vulve constituant le noyau fibreux central du «périnée». L aponévrose moyenne du périnée entourant le traverse profond se termine au niveau de l hymen. b-2- L ischio-caverneux s insère sur l ischion et se dirige en avant et en dedans jusqu au clitoris. C est le seul muscle superficiel qui ne s insère pas sur le noyau fibreux central et n est pas intéressé par le mécanisme de l ampliation et les déchirures. b-3- Le bulbo-caverneux Le bulbo-caverneux et son compère le constricteur de la vulve, plus interne, ont leurs fibres parallèles. Ils s insèrent sur les branches ischio-pubiennes. Leurs fibres se dirigent vers l arrière, cravatant l urètre et le vagin, pour se mêler au niveau du noyau fibreux central avec celles des transverses. b-4- Le sphincter strié est un muscle circulaire qui entoure la partie basse du canal anal. Il est externe par rapport au sphincter lisse, et est recouvert par 6

28 une gaine constituée des fibres issues du faisceau pubo-rectal du releveur de l anus. Sa contraction volontaire assure la continence au gaz et aux matières. Schéma N 2 : Périnée (vue inférieure) Source : J. QUILICHINI. Déchirures obstétricales récentes du périnée et épisiotomie. Paris, France : Encycl-Méd-Chir-Obs, Edition techniques,

29 Schéma N 3 : Fascia périnéaux (vue schématique endo-pelvienne et latérale du périnée féminin) Source : P KAMINA.Le périnée. Anatomie gynécologique et obstétricale. Masson, 4 ème édition,

30 Schéma N 04 : Le fascia pelvien viscéral (coupe sagittale) Source : P KAMINA.Le périnée. Anatomie gynécologique et obstétricale. Masson, 4 ème édition,

31 Schéma N 5 : Coupe transversale du périnée féminin Source : P KAMINA. Le périnée. Anatomie gynécologique et obstétricale. Masson, 4 ème édition,

32 Schéma N 6 : Périnée antérieur : vue inférieure Source : P KAMINA.Le perinée. Anatomie gynécologique et obstétricale. Masson, 4 ème édition,

33 Schéma N 07 : Espace périnéal postérieur (coupe frontale du petit bassin) (d après Netter, modifié) Source : P KAMINA.Le périnée. Anatomie gynécologique et obstétricale. Masson, 4 ème édition, Accouchement normal (2) (8) (10) (11) 12

34 Pendant la deuxième phase de l accouchement, l expulsion, les transformations de la statique périnéale sont induites par les poussées abdominales et la progression fœtale. Le périnée antérieur, en avant de l anus représente alors l ultime obstacle. Il comprend de la superficie vers la profondeur : la peau, l aponévrose périnéale superficielle, les fibres mêlées des transverses, du bulbo-caverneux et de la muqueuse vaginale postérieure avec sa colonne centrale. Son refoulement par la présentation qui a pris une direction oblique vers le haut et l avant entraîne son ampliation caractérisée par un amincissement, une augmentation de la distance anovulvaire, et une distension vulvaire. Le noyau fibreux central est laminé, de triangulaire à base inférieure, il devient curviligne à cavité antérieure. La partie postérieure du périnée, en arrière de l anus, ne subit pas de grosses modifications. Les faisceaux sphinctériens du releveur, qui s insèrent sur le raphé ano-coccygien, se relâchent pendant les efforts de poussées et sont refoulés latéralement et en arrière. Leur présence et celle des ischio-coccygiens repousse la présentation vers l avant, dans la fente uro-génitale. Les faisceaux pubo-rectaux ou élévateurs, plus internes, se contractent pendant les efforts expulsifs. Ils sont refoulés vers le bas par la présentation, avant d être progressivement écartés. Leur longueur augmente pendant cette phase ; de profond, ils deviennent plus superficiels. Leurs fibres entourant complètement le sphincter strié se dilatent circulairement puis sont refoulées de part et d autre de l anus. Ils font alors une sangle solide, qui contrarie la progression vers le bas et fait pivoter la présentation autour du point fixe sous symphysaire. Ces modifications permettent une dilatation suffisante de l orifice vulvaire et le passage de la plus grande circonférence de la présentation. 13

35 Schéma N 08 : Conduite à tenir au cours de l accouchement normal Source : MERGER R. Gynécologie et Obstétrique. Précis d obstétrique, 5 ème édition, Mécanisme de la déchirure périnéale 14

36 La déchirure ne se produit pas de façon soudaine, elle est précédée habituellement de modification indiquant qu une rupture se prépare. En raison de la pression constante de la tête, le périnée se bombe en forme de coupole, devient cyanotique et œdémateux (12) La peau pâlit, devient brillante, il s y produit des minuscules fissures. Ces modifications (saillie du périnée, cyanose, œdème, pâleur ) sont les signes d une rupture menaçante (13) 1-3- Clinique Classification (14 ) (15 ) (16 ) On distingue 4 degrés de rupture périnéale : - Eraillure vaginale : quand une déchirure se produit, elle commence au niveau de l hymen et elle est médiane. A ce niveau en effet, la tension est maximale, la muqueuse vaginale est moins élastique, et où se trouve l aponévrose du périnée qui est la première barrière de résistance à l étirement. Si la lésion ne s étend pas, cela constitue les «éraillures vaginales» qui, bien qu apparemment, simplement muqueuses, camouflent souvent une déchirure sous-jacente des muscles superficiels avec leurs conséquences ultérieures. - Rupture du premier degré ou déchirure incomplète : n atteint pas le sphincter anal - Rupture du deuxième degré ou déchirure complète : le sphincter est rompu - Rupture du troisième degré ou déchirure compliquée : la muqueuse anorectale est atteinte. 15

37 Diagnostic (2 ) (17 ) (18 ) Déchirures incomplètes 1 er stade : bénigne 2 e stade : Le bulbo-caverneux et la partie antérieure du noyau fibreux central sont intéressés, mais on voit les fibres transversales des muscles transverses du périnée encore intactes. Le périnée reste sous-tendu par ce cordage transversal. Les déchirures moyennes sont encore bénignes. 3 e stade : Tous les muscles du noyau fibreux central sont intéressés mais le sphincter de l anus reste intact. On le voit dans la plaie comme une virole musculaire Déchirures complètes et compliquées ( 19 ) - Complète : par le toucher rectal, le doigt ne soulève plus que la muqueuse anale - Compliquée : le sphincter et la muqueuse anale sont atteints Evolution et pronostic Evolution (2 ) ( 17 ) (20 ) L évolution spontanée des déchirures ouvertes est conditionnée par la qualité de leur réparation. On rencontre les mêmes complications que celles des épisiotomies. En cas de désunion de la suture ou de déchirure fermée ou négligée, il existe des complications propres : - Fistule recto-vaginale ou recto-périnéale devenue exceptionnelle en France - Difficulté à retenir les gaz, voire les matières fécales. C est le risque principal des lésions anatomiques du sphincter qui imposent une réintervention, mais même en cas de réparations des périnées du 2è et 3è degré, Haaden retrouve 50 % des séquelles fonctionnelles anales. - Béance anormale de la fourchette vulvaire prenant un aspect triangulaire avec raccourcissement de la distance ano-vulvaire. Cette séquelle traduit une lésion du noyau fibreux central, donc l affaiblissement du plancher périnéal. La normale obliquité du vagin vers l arrière est moindre favorisant les prolapsus ultérieurs. - Persistance dans le post-partum d une faiblesse de la continence ou d une miction impérieuse, voire d une authentique incontinence d effort. Les lésions 16

38 anatomiques rendront plus aléatoires et plus éphémères les succès de la rééducation périnéale et sphinctérienne Pronostic Le pronostic des déchirures périnéales dépend de leur reconnaissance immédiate et de la qualité de leur réparation, l évolution des lésions correctement réparées est bonne (2) 1-5- Traitement Traitement curatif a) Installation La patiente est mise en position gynécologique après la délivrance. On peut se protéger des lochies par une compresse ou une mèche intra-vaginale qu il ne faudra pas oublier. L asepsie est chirurgicale. Le matériel doit comporter au minimum un porte aiguille, une pince à disséquer et de l hémostase de certains vaisseaux du périnée. Un aide est utile pour tenir les valves en cas de lésions vaginales hautes ou pour la réféction d un périnée du troisième degré. Une anesthésie locale par xylocaïne est nécessaire si la péridurale est absente ou insuffisante. Il faut surtout infiltrer la région sous-cutanée du périnée car la muqueuse vaginale et les muscles sont peu sensibles. La suture se fait seulement après la délivrance. Il faut éviter les fentes restantes pour que le sang ne s y accumule pas et accoler intimement les lèvres de la plaie. 17

39 b) Dans une déchirure du premier degré Selon le stade de la déchirure, on fait une réfection de la muqueuse vaginale par des points en X au catgut 0 ou 1, réfection du plan musculaire au catgut 0 ou 1 et poser des points de BLAIR DONATI au nylon n 01 sur la peau. c) Dans une déchirure du deuxième degré Réparer le sphincter en amenant les deux fragments du sphincter rompu l un contre l autre, fermer le vagin et terminer par une suture en 3 plans comme une déchirure de 1 er degré 3è stade. d) Dans une déchirure du troisième degré Il faut commencer par la réfection de la muqueuse anale et rectale en régularisant aux ciseaux fins les bords de la déchirure, réparer le coin supérieur de la brèche, suturer en un plan extra-muqueux au fil non résorbable ( ver à soie force 3 kg à 3,5 kg identique au fil de crin 3 décimales dont la stérilisation se fait par trempage à l alcool, fil utilisé depuis 1964 par les externes de l école de médecine d antan ) et continuer comme dans une déchirure du deuxième degré. Les soins post-opératoires se rapportent à une désinfection locale quotidienne, un lavage aseptique et séchage après chaque selle. Pour les déchirures du deuxième degré auxquelles on a fait une dérivation, on utilise des désinfectants par voie orale, de l huile de paraffine pour éviter l émission des selles dures, des antibiotiques (21). D autres auteurs proposent dans les ruptures graves et compliquées une dérivation en anus contre-nature du colon en amont de la réfection faite. Cette technique est faite pour soulager une suture faite en aval. On fait ensuite une anastomose terminoterminale après cicatrisation des parties molles. 18

40 Schéma N 09: Schéma N 10: Refection Source : J. Lansac, C. Berger ; G.Magnin. Obstétrique pour le praticien, SIMEP, villeurbanne

41 Schéma N 11 Schéma N 12 : réfection Source : J. Lansac, C. Berger ; G.Magnin. Obstétrique pour le praticien, SIMEP, villeurbanne

42 Schéma N 13 : Schéma N 14 : réfection Source : J. Lansac, C. Berger ; G.Magnin. Obstétrique pour le praticien, SIMEP, villeurbanne

43 Schéma N 15 : Schéma N 16 : Source : J. Lansac, C. Berger ; G.Magnin. Obstétrique pour le praticien, SIMEP, villeurbanne

44 Schéma N 17 Schéma N 18 Source : J. Lansac, C. Berger ; G.Magnin. Obstétrique pour le praticien, SIMEP, villeurbanne

45 : Schéma N 19 Schéma N 20 Schéma N 21 : Source : J. Lansac, C. Berger ; G.Magnin. Obstétrique pour le praticien, SIMEP, villeurbanne Traitement prophylactique Il consiste à : 24

46 - Pratiquer régulièrement les exercices de renforcement du plancher pelvien ( KEGEL) : Massage du périnée avec de l huile d amande douce et le soutien de périnée avec des compresses d eau chaude. Demander au partenaire de faire le massage du périnée à partir de 35 semaines de grossesse. - Faire les accouchements en milieu obstétrical, bien exécuter le dégagement de la tête et des épaules, que ce soit lors d un accouchement spontané ou d un cas nécessitant l utilisation de forceps. Quand la déchirure périnéale menace malgré les précautions prises, on peut l éviter par une épisiotomie. Toutefois, si le périnée est hypoplasique, l épisiotomie n évite pas toujours la déchirure ( 22 ). - Traiter toutes infections de l organe génital pendant les consultations prénatales et éviter la toxémie car elle fragilise excessivement le périnée, l exposant à une déchirure précoce (23). - Faire l épisiotomie : l épisiotomie est la section chirurgicale du périnée et du vagin lors du dégagement du mobile fœtal (24). C est une périnéotomie qui permet d élargir l anneau vulvaire pour prévenir les déchirures spontanées (25). On sectionne le périnée en partant de la commissure postérieure vulvaire. Cette opération la plus courante de la petite chirurgie obstétricale doit être exécutée avec une technique parfaite (26). On pratique une incision du périnée, le muscle du plancher pelvien au moment de l expulsion du bébé (27) (28). L épisiotomie est une incision latérale faite à 2-3 cm de la commissure postérieure dans la direction de la tubérosité ischiatique afin d élargir la fente vulvaire(29). 25

47 Schéma N 23: Source : Jacques Lansac et Pière Lecomte. Pratique de l accouchement, 1989, 3 ème édition 26

48 Schéma N 24: Source : POINTIES J. Revue internationale de service de santé des forces armées 1992 Schéma N 25: Source : Jacques Lansac et Pière Lecomte. Pratique de l accouchement, 1989, 3 ème édition 27

49 Tableau N 1 : Les avantages et les inconvénients des épisiotomies médiane et médiolatérale ( 17 ) EPISIOTOMIE MEDIANE MEDIO-LATERALE Avantages - Facile à réaliser - Peu douloureuse - Peu hémorragique Protège le sphincter anal, en évitant une expulsion trop brutale - Facile à réparer Inconvénients - Risque de - Incision de 3 plans complications par anatomiques lésion des sphincter - Plus douloureuse anal - Plus hémorragique - Risque de déflexion précoce de la tête - Plus difficile à réparer Source : JACQUES LANSAC ET PIERRE LECOMTE Pratique de l accouchement, 1989, 3è édition Cependant, l incision médio-latérale est la meilleure méthode et est de pratique plus courante car elle peut être longue. Elle permet un bon élargissement vulvaire et elle menace moins le sphincter en cas de déchirure surajoutée (25 ) D après Labrecque, 20,6 % des cas de lacération grave du périnée sont observés après l épisiotomie médiane contre seulement 4,5 % de cas de lacération grave spontanée. Il existe un certain nombre de complication à court et à long terme. a) Hématome ou thrombose : survenu dans les huit heures, motivé par une douleur pelvienne ; l examen retrouve une collection latéro-vaginale sensible, sous- 28

50 tension plus ou moins extensive sur le périnée et les paramètres. La cause est le plus souvent un défaut d hémostase sur l angle supérieur de la suture. L évacuation de l hématome et un complément d hémostase précéderont une deuxième suture sans drainage ( 30 ) b) Hémorragie : en cas de réalisation trop précoce ou trop horizontale, ce qui entraîne l anémie en suites de couches (31 ) c) Infection : avec suppuration ou constitution d un accès du périnée, souvent source de désunion des sutures. Elle est favorisée par la mauvaise hygiène, un hématome, un point transfixiant le rectum ou de fils non résorbables. Elle est actuellement rare et sera traitée médicalement par antibiotiques et anti-inflammatoires, le traitement désinfectant local doit précéder la réparation qui se fera à distance sur tissu sain. d) Kyste de la glande de Bartholin : par blessure de son canal, soit par une épisiotomie médio-latérale trop verticale, soit lors de sa suture, est très rare. L ablation de la glande est nécessaire ; il existe également des kystes vaginaux dits «d inclusion» à contenu muqueux, peu gênants et souvent retrouvés lors des épisiotomies ultérieures. e) Dyspareunies d intromission : complication plus tardive et redoutable dont les causes sont diverses : suture asymétrique par faute technique, responsable de sténose orificielle, cicatrisations pathologiques (fibrose, granulome inflammatoire, endométriose) (32), cause «psychologique», survenant souvent sur un terrain prédisposé de frigidité ou de vaginisme ancien. Les traitements sont variés selon l étiologie : œstrogénothérapie locale, laser, infiltrations, reprise chirurgicale, psychothérapie. Les massages vulvaires précoces constitueraient un traitement préventif de cette complication. f) Douleur spontanée : dans les suites immédiates gênant la position assise ou la marche et accentuée par les mictions ou la défécation. Très fréquente, en dehors de l infection, elle est due à un œdème, rapidement régressif spontanément ou avec un traitement médical. La douleur peut persister en cas de constitution d un nevrome de la cicatrice ou d une endométriose dont le traitement sera plus difficile. 29

51 Schéma N 26 : Les défauts de l épisiotomie Schéma N 27 : Schéma N 28 : LA REFECTION DE L EPISIOTOMIE 30

52 Schéma N 28 A : Schéma N 28 B : 31

53 Schéma N 28 C: Schéma N 28 D : Schéma N 29 : CARTE SANITAIRE DU CSBII ANKIRIHIRY TAMATAVE I 32

54 Source : Service de Santé du District de Tamatave I 33

55 II ème PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE 2-1- CADRE DE L ETUDE La Maternité d Ankirihiry se trouve dans le Fokontany d Ankirihiry I, Commune Urbaine de Tamatave I et se situe sur l angle de carrefour du Boulevard de RALAIMONGO et d ANDEVORANTO. C est le lieu où nous avons effectué notre étude. Elle assure tout ce qui concerne la gynécologie et l obstétrique pour les femmes de la capitale mais elle reçoit aussi les évacuations sanitaires des régions périphériques et d autres provinces Caractéristiques de la Maternité Ce centre est l une des cinq formations sanitaires publiques au sein du service de Santé du District de Tamatave I et désigné sous le titre de Centre de Santé de Base de niveau II. Ce centre est encadré par les 08 Fokontany suivants : Mangarano, Cité Haras, Andranomadio, Ambohijafy, Cité Valpinson, Ankirihiry nord, Ankirihiry Sud et enfin Morafeno. Et pendant l année 2003, le nombre d habitants de ces 08 Fokontany a été évalué à Les grossesses attendues ont été estimées à Pour assurer le bon fonctionnement de ce service, elle comprend : - Unité technique : elle contient : Quatre salles d accouchement qui reçoivent des accouchements eutociques et dystociques, Une salle de travail pour les femmes enceintes, Deux salles post-partum de surveiller les suites de couches et naissances physiologiques, Une salle de consultation pré-natale pour surveiller l évolution de la grossesse et l état du fœtus - Unité des soins externes : chargé des consultations externes, triage, service statistique, service de vaccination, service de CRENI et de PF, pharmacie, dentisterie. - Unité de santé de reproduction Elle assure la pratique de la communication pour le chargement de comportement pour les femmes sortantes de la maternité ( accouchée ou malades ) Technique et administration des personnels 34

56 Un Médecin chef dirige ce service dans lequel 45 agents permanents travaillent et son répartis comme suit : - 03 Médecins généralistes, - 02 Médecins dentistes, - 30 paramédicaux ( sages femmes, infirmiers), - 10 agents administratifs, - Des stagiaires (étudiants en Médecine, élèves infirmiers, élèves sages femmes ) dont les séjours sont variables d une période à l autre METHODOLOGIE ET MATERIELS D ETUDE Méthode d étude C est une étude rétrospective faite durant l année Elle concerne 118 cas de déchirures périnéales, rencontrées sur 819 accouchements à la maternité d Ankirihiry. 35

57 Matériels d étude Ils sont au nombre de deux : - Registre dans lequel est mentionné le nombre de déchirures périnéales rencontrées durant l année. - Registre de protocole d accouchement où l on peut voir : adresse ), accouchements. L état civil des patientes ( nom, âge, profession, situation matrimoniale, La gestité et la parité, La date des dernières règles, La date probable d accouchement, Le nombre de consultations prénatales, Le déroulement de l accouchement, Etat de l enfant à la naissance, Le mode de délivrance, Etat du périnée (intact, déchiré ), Etat de la femme, Traitement reçu après accouchement. 2.3-RESULTATS Caractéristiques maternelles Fréquence annuelle de déchirure périnéale Durant l année 2003, à la Maternité d Ankirihiry, on a observé ,40%. Parmi ces femmes accouchées, 118 ont présenté une déchirure périnéale soit Fréquence durant les quatre dernières années Tableau N 2 : Fréquence des déchirures périnéales pendant les quatre dernières années : 36

58 Année Nombre Il paraît que le nombre des femmes ayant présenté une déchirure périnéale a tendance à diminuer. Les 306 cas de l an 2000 sont réduits de moitié en l an 2003 : 118 cas Nombre Année Figure N 1 : Evolution des déchirures périnéales durant les quatre dernières années. 37

59 Fréquence mensuelle de la déchirure périnéale Tableau N 3 : Fréquence mensuelle de la déchirure périnéale durant l année 2003 jan fév mars avril mai juin juil août sept oct nov dec M o i s Nombre % 5,08 8,47 5,08 12,7 5,08 14,4 7,62 11,8 6,77 5,08 10,1 7, %. Il y a quelques variations de la fréquence de déchirures périnéales de 5,08 % à 14,40 Pourcentage ,4 12,71 11,86 10,16 8,47 7,62 6,77 7,62 5,08 5,08 5,08 5,08 jan fév mars avril mai juin juil août sept oct nov Dec Mois Figure N 2 : Diagramme des déchirures périnéales durant l année

60 L âge Tableau N 4 : Répartition des cas de déchirures périnéales selon l âge des patientes Age Nombre Pourcentage Moins de 19 ans 24 20,33 % 20 à 24 ans 12 10,16 % 25 à 29 ans 78 66,10 % 30 à 39 ans 03 2,54 % 40 ans et plus 01 0,84 % Total % Les femmes entre 25 à 29 ans sont nombreuses. 2,54% 0,84% 20,33% 10,16% 66,10% Moins de 19 ans 20 à 24 ans 25 à 29 ans 30 à 39 ans 40 ans et plus Figure N 3 : Distribution des femmes selon l âge La situation matrimoniale Tableau N 5 : Répartition des femmes selon leur situation matrimoniale 39

61 Situation matrimoniale Nombre Pourcentage Mariée légitime 44 37,28 % Célibataire 62 52,54 % Union libre 12 10,16 % Total % La déchirure périnéale est plus fréquente chez les femmes célibataires. 10,16% 37,28% 52,54% Mariée légitime Célibataire Union libre Figure N 4 : Distribution des femmes selon l état matrimonial 40

62 La parité Les parturientes sont réparties en quatre grands groupes selon le nombre de parité. Tableau N 6 : Répartition de déchirures périnéales selon leur parité Parité Nombre Pourcentage Primipare 72 61,01 % Paucipare (2,3 parités ) 30 25,42 % Multipare (4,5 parités ) 11 9,32 % Grande multipare 5 4,23 % ( 6 parités et plus ) Total % Les primipares sont majoritaires. Figure N 5 : Distribution représentant les cas de déchirures périnéales selon 9,32% 4,23% 25,42% 61,01% Primipare Paucipare ( 2,3 parités ) Multipare (4,5 parités ) Grande multipare ( 6 parités et plus ) la parité. 41

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