Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique: critères res de choix de l antibiothl. antibiothérapie

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1 Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique: critères res de choix de l antibiothl antibiothérapie Stéphanie Ruiz DESC Réanimation Médicale Limoges 3-4 octobre 2007

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3 EPIDEMIOLOGIE

4 ENP 2006: infections nosocomiales par site infectieux (N=19 296)

5 Epidémiologie 8-28% des patients sous ventilation mécanique la VM multiplie le risque de PN par 6 à 21 Risque: augmente avec la durée de la VM Chastre, AJRCCM, 2002

6 Epidémiologie Mortalité attribuable: 33-50% (P. aeruginosa++) ATS, AJRCCM, 2005 Rello, Chest, 2002

7 Principes du traitement antibiotique Précoce Approprié Bactérie(s) causale(s)? Résistance aux antibiotiques? Mono ou Bi-thérapie? Durée «optimale» Eléments de PK/PD

8 QUAND? Traiter précocement

9 Etude prospective monocentrique 107 patients consécutifs, intubés ventilés, recevant une antibiothérapie pour une PAVM «IDAAT» = initially delayed appropriate antibiotic treatment: traitement initié 24h après diagnostic PAVM

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11 LEQUEL?

12 Mortalité selon l antibiothérapie initiale Tt initial inadapté Tt initial adapté Luna et al. 92 % (n=34) 37% (n=15) < Alvarez-Lerma et al. 35% (n=146) 32% (n=284) Rello et al. 63% (n=27) 42% (n=58) 0,06 Kollef et al. 61% (n=51) 29% (n=79) 0,001 Résultats cumulés 50% (n=258) 33% (n=437) 0,001 D après Montravers, cours DESAR Paris

13 Micro-organismes des pneumopathies (n = 2314) 3 1 2

14 PAVM: Facteurs de risque de BMR Antibiothérapie dans les 90 jours Hospitalisation actuelle de plus de 5 jours Fréquence élevée de résistance (ville/service hospitalier) FDR de risques liés aux soins - Hospitalisation > 2 jours dans les 3 mois précédents - Résidence en long séjour - HAD avec accès vasculaire ou avec plaie - Dialyse chronique dans les 30 jours - Membre de la famille avec BMR Immunosuppression ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2005

15 Quand suspecter une bactérie multirésistante (BMR)? VM < 7 jours VM < 7 jours pas d'antibiotiques Antibiotiques 0 % 30 % VM > 7 jours VM > 7 jours pas d'antibiotiques Antibiotiques 12,5 % 58,6 % Trouillet JL, AJRCCM, 1998

16 BMR et écologie locale Etude rétrospective multicentrique, 229 patients VM > 7 jours, antibiotiques, 110 patients Barcelone Montevideo Seville Paris P. aeruginosa A. baumannii S. maltophilia MRSA Rello et al, AJRCCM, 1999

17 Stratégie Clinique Trouillet JL, AJRCCM, 1998

18 BMJ 2004; 328: 668 Méta-analyse ß-lactamines vs. association ß-lactamines /aminosides pour les infections sévères 64 études randomisées, 7586 patients nonneutropéniques

19 Mortalité : pas de différence (RR pour monot. 0.90) Echecs cliniques ou bactériologiques: pas de différence (RR=0.87 et 0.86) Infections à P. aeruginosa: pas d avantage (426 patients) Taux d émergence de résistance ou de colonisation: pas de différence Moins de néphrotoxicité de façon significative avec monot (RR =0.36) Paul et al, BMJ, 2004

20 Paramètres PK/PD Antibiotiques concentrationdépendants (aminosides, quinolones): Pic/CMI >8-10 et AUC/CMI des 24h > Antibiotique (C) Pic 24h AUC CMI Temps (h)

21 Paramètres PK/PD Pour les ATB temps dépendants (pénicillines, céphalosporines): T> CMI pendant >50% de l intervalle entre les administrations Antibiotique (C) T>CMI CMI Temps (h)

22 Diffusion pulmonaire des antibiotiques Ex: Diffusion pulmonaire de la ceftazidime (2g IV puis 4 g PSE) CAZ (serum) CAZ (ELF) Breakpoint = 8µg/ml Boselli et al, ICM, 2004

23 Diffusion pulmonaire de PIP/TAZ en continu en réa Pipéracilline (mg.l -1 ) 12/ (n = 10) 16/ (n = 10) sérum 26.6 ± ± 18.6* FA 12.4 ± ± 5.2* Sérum /FA (%) 52 ± ± 21 Tazobactam (mg.l -1 ) sérum 4.9 ± ± 7.7 FA 5.2 ± ± 4.7 Sérum /FA (%) 110 ± ± 50 Boselli, ICM, 2006

24 Vancomycine Si objectif: x CMI dans le poumon JF Timsit, Outcome rea, 04 CMI (mg/l) [C] pulm Serum 0, ! !!!

25 Linézolide plasma Cmax: /- 4.0 mg/l Cmin = 2.4 +/- 1.2 mg/l 16 patients epithelial lining fluid /- 5.6 mg/l 2.6 +/- 1.7 mg/l Pourcentage de pénétration 100% Boselli et al, Crit Care Med, 2005

26 Antibiothérapie Probabiliste ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2005

27 ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2005

28 ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2005 Antibiothérapie large spectre Bactéries précédentes Plus: P. aeruginosa Acinetobacter K. pneumoniae considérer SARM Aminoside ou Quinolone antipseudomonas (Ciprofloxacine, Dose élevée Lévofloxacine) Plus: Ceftazidime; céfepime Imipeneme, meropeneme β-lactamine/ inhibiteur β- lactamase (pipéracilline/tazobactam) ± Linezolide or Vancomycine

29 Combien de temps?

30 Toujours ré évaluer à J2-J3 - Arrêter les antibiotiques? - Désescalade? - Monothérapie? Avantages écologiques, coût

31 Prospective randomisée, double aveugle jusqu à J8 51 centres, entre mai 1999 et juin patients PAVM +, diagnostic par culture quantitative (prélèvements fibro) Antibiothérapie probabiliste adaptée 197 patients J8; 204 patients J15 d antibiotiques

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33 Emergence de germes multi R % % P= % J (n=197) 15-J (n=204)

34 Taux de récidive de l'infection pulmonaire (BGN-NF) % Différence, +15,2% [90% CI, + 3,9; + 26,6%] % 30 p= jours (n=64) 25.4% 15 jours (n=63)

35 Durée de traitement Pneumonies précoces, germes sensibles: 8-10 jours, monothérapie Pneumonies tardives, risque BMR: Association pour élargir le spectre, limiter bithérapie 2-7 jours Traitement de 8 jours si absence de P.aeruginosa et bonne réponse clinique

36 Optimiser le traitement antibiotique des PAVM Traitement initial: spectre large, basé sur l écologie locale et les recommandations Adaptation: à l antibiogramme une fois le germe identifié Les associations: limitées aux premiers jours du traitement Durée: raccourcir à 8 jours sauf P.aeruginosa

37 The «Quantitative» strategy D après J. Chastre DURPI 2005 Observation, recherche d autres infections NON Eléments cliniques suggérant PAVM? OUI Prélèvements immédiats des voies aériennes distales par fibro bronchique avec LBA/brosse Ou aspi endotrachéales à l aveugle Examen direct Cultures quantitatives positives Observation; Recherche d autres infections NON Signes de sepsis sévère NON Bactérie présente OUI Débuter les antibitioques selon les cultures OUI Débuter antibiotiques immédiatement Selon ATS/IDSA guidelines OUI Débuter antibiotiques immédiatement en utilsant le direct et l écologie locale

38 réanimateur

39 Influence de la durée de séjour et des antibiotiques Trouillet JL, AJRCCM, 1998

40 Vancomycine dans le LBA Lamer, AAC, 1993

41 Diffusion pulmonaire de PIP/TAZ en continu en réa Pipéracilline (mg.l -1 ) 12/1..5 (n = 10) 16/2 (n = 10) sérum 26.6 ± ± 18.6* FA 12.4 ± ± 5.2* Sérum /FA (%) 52 ± ± 21 Tazobactam (mg.l -1 ) sérum 4.9 ± ± 7.7 FA 5.2 ± ± 4.7 Sérum /FA (%) 110 ± ± 50 Boselli, ICM, 2006

42 Diffusion de la teicoplanine dans le liquide alvéolaire de patients réa 13 patients 12 mg.kg -1.12h-1 pendant 48h puis 12 mg.kg -1.24h -1 J3 HPLC Libre totale LBA 6.1 ± 3.7 Plasma résiduel 3.6 ± 1 16 ± 7.7 Plasma pic 11.1 ± ±12.1 C tions Liquide alvéolaire C tions plasmatiques libres Mimoz, SFAR, 2005 ICM, 2006