BMR BMR. Antibiothérapie, Résistances bactériennes et Bactéries multi-résistantes (BMR) MM 06/05/2016

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1 MM 06/05/2016 Antibiothérapie, Résistances bactériennes et Bactéries multi-résistantes (BMR) Dr. E. DENES Service de Maladies Infectieuses CHU Limoges Saint Léonard de Noblat 19/09/2013 BMR 2 BMR 3 1

2 BMR souche sauvage Différence de prise en charge? Isolement? Antibiothérapie? 4 Résistances bactériennes Résistance : définition Capacité Naturelle ou Acquise de ne pas être sensible à un ou des ATB Naturelle Résistance portée par tous les individus Acquise Ex : Vancomycine et BGN Résistance portée par un certain % Ex : ß-lactamines et Staphylocoque doré 6 2

3 Mécanismes de résistance 7 Résistances Naturelles Exemples ATB Bactérie Type R Aminoside Strepto / Entérocoque Imperméabilité Péni A Klebsiella Enzymes Péni A Entérobactérie GIII Enzymes Péni G BGN Imperméabilité Glycopeptides BGN Imperméabilité Quinolones Streptocoque Faible affinité 9 3

4 Impact sur l'antibiogramme Ne sont testés que les antibiotiques habituellement efficaces Exemples Pas de Vanco sur ATBgramme de BGN Pas de Peni A sur ATBgramme de Pyo Etc 10 Résistances Acquises Mécanismes d acquisition 12 4

5 R Capacité réplicative moindre 13 Un peu d histoire Histoire "Pré-Humain" -3,5 Millions d'années Bactéries -3,4 milliards d'années 15 5

6 Il était une fois ATB ATB "Papi" Champi "Papi" coli 16 Découverte dans le sol de Béta-lactamases non connues Allen, H. K. et al. The ISME journal 3, (2009). 17 Sous terre : Lechuguilla Cave (Nouveau Mexique, USA) Découverte en 1986 Fermée depuis < 10 personnes Résistance Résistance à 3-4 classes G+ : 70% G- : 65% ATB naturels > ATB synthétiques Vs Daptomycine, linezolide K. Bhullar, N. et al, PloS One 7 (2012)

7 Préexistence de résistance Morten et al Science 2009; 325 : Dans la vraie vie ECBU Début Août Ciprofloxacine Lymphangite Début Septembre HEMOC Pyostacine 500 * 3 Orbenine 1 g * 3 Orbenine 1g *

8 22 23 Sepsis à Staph rifam-s Début Rifam + Glycopeptide D après Shaller, JNI

9 Arghhh en ville 25 Pyélonéphrite : enfant de 2 mois 26 Prescription des antibiotiques 9

10 28 Différence / autres traitements Anti-arythmique Antibiotique 29 Différence / autres traitements Inhibiteur pompe Proton Stop Fonction Acidité OK Antibiotique Eradication RÉSISTANCE La bactérie est un organisme vivant, qui se défend 30 10

11 1ère QUESTION Quel est le DIAGNOSTIC? 31 Autres spécialités Orthopédie Opération sans radiographie? Cardiologue Amiodarone sans voir ECG? Etc 32 Trépied Diagnostic - Traitement Site infecté Germe Terrain 33 11

12 Site S il est déterminé pari bactériologique S il n est pas déterminé : peut-on attendre? (selon le terrain) 34 Prélèvements // Germe Lesquels? Quelle interprétation? Site ouvert Site fermé Colonisation Souillure etc Germe Pathogène ou non Site fermé (Sang, LCR, urine, articulation) Site ouvert (vagin, bronches, ) Colonisation ou infection Ex : mucoviscidose un germe infection 36 12

13 37 Alternatives Pas de prélèvement Quel germe traiter? Prélèvement superficiel Prélèvement chirurgical 38 Prélèvement superficiel? Prélèvement au bloc Prélèvement profond Proteus SAMR 39 13

14 Diagnostic Fait et pas de traitement nécessaire Ex : Virose, inflammation Fait et nécessite un traitement Ex : Pneumopathie franche lobaire aiguë Non fait complètement et attente possible Ex : Infection sur prothèse Non fait complètement et pas d attente possible Ex : Méningite bactérienne, choc septique, neutropénie fébrile, endocardite aigue 40 Porte d entrée / Métastases Porte d entrée Métastase SEPSIS Métastase Métastase 41 Aide du laboratoire 14

15 Aide des laboratoires Bactériologie Isolement du(des) germe(s) Antibiogramme Étude d associations d antibiotiques Pharmacologie 43 Germe Mise en évidence Évaluation de la sensibilité aux anti-infectieux étude in-vitro 2ème interprétation Staphylococcus aureus Pénicilline G (Oracilline,spécilline) Oxacilline (Bristopen) Kanamycine (kanamycine,amikacine) Tobramycine (Nebcine,debekacyl) Gentamicine (Gentalline,Sisolline) Erythromycine (erythrocine) Lincomycine (lincocine) Pristinamycine (pyostacine) Pefloxacine (peflacine) Triméth-Sulfaméthoxazole (Bactrim) Rifampicine (rifadine,rimactan) Fosfomycine (Fosfocine) Acide fusidique (Fucidine) Vancomycine (vancocin) Teicoplanine (targocid) Linézolide (zyvoxid) R R R R S S S R R S S S S S S S 44 Aide des laboratoires Bactériologie Isolement du germe Antibiogramme Étude d associations d antibiotiques Pharmacologie 45 15

16 Concentration du médicament Zone Toxique Zone Thérapeutique CMI EPA? Injection 1 Injection 2 Injection 2 Temps 46 Pénétration des antibiotiques (os) Très bonne Moyenne Faible (> 50%) (20 40 %) Quinolones Pénicillines Aminosides Clindamycine Céphalosporines Pristinamycine Glycopeptides Rifampicine * Chloramphénicol Acide Fusidique Bactrim Fosfomycine * excellente diffusion retarder sa mise en route de h 47 Diffusion des antibiotiques 48 16

17 Choix du traitement Choix de l antibiotique Terrain Site de l infection Bactériologie (probabiliste, identification) Antibiotique lui-même 50 Terrain Age Antécédents Médicaux Chirurgicaux Obstétricaux Allergie Traitement Chronique Aigu Rein Foie Grossesse Enfant Immunodépression Facteurs de comorbidité 51 17

18 Co-morbidité / Immunodépression Diabète BPCO Insuffisance cardiaque Alcoolisme Hospitalisation Drépanocytose Vie en institution Chimiothérapie Corticothérapie Splénectomie Méningocoque Pneumocoque 52 Choix de l antibiotique Terrain Site de l infection Bactériologie (probabiliste, identification) Antibiotique lui-même 53 Site Pharmacocinétique de l antibiotique Mécanisme de résistance au sein du site ex : staphylocoque dans l os CMI Mise au repos Vanco / Targo systémique : 15 mg/l Vanco / Targo os : mg /l 54 18

19 Choix de l antibiotique Terrain Site de l infection Bactériologie (probabiliste, identification) Antibiotique lui-même 55 Spectre d'action Tous les antibiotiques ne sont pas actifs sur toutes les bactéries Spectre : Bactéries "sensibles" Gram - Intra-cellulaire Gram + Anaérobie 56 Antibiotique s Il y a besoin d un antibiotique, mais Y-a-t-il besoin d une association? 57 19

20 Association Germe Site de l infection Terrain Antibiotique Rétablissement d une sensibilité 58 Association et germe Staphylocoque Pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa) Tuberculose Risque d émergence de résistance si utilisation d une monothérapie 59 Association et site Nécessité d une synergie au niveau du site infecté Ex : Endocardite Eviter l émergence de résistance Ex : os 60 20

21 Association et terrain Immunodéprimé Neutropénie Choc septique Augmentation du spectre d action 61 Association et antibiotique Ne pas administrer en monothérapie sur le Staphylocoque : Quinolones Rifampicine Acide Fucidique Fosfomycine Mutations très rapide 62 Impact Économique Écologique 63 21

22 En nombre de flacons en Économique Prendre en compte les coûts Direct Prix du traitement journalier Indirect Infirmières Matériel (perfuseur, soluté, ) IV / po 2ème rang des dépenses CHU Pour 2010 : Anti-infectieux : Antibiotiques : Impact de l intra-veineux FUCIDINE ( ) (+313) ( ) 246 (+100) iv po Cout 65 Biodisponibilité % de médicament retrouvé dans le sang / voie IV Antibiotique Biodisponibilité Amoxicilline 80 % Cloxacilline 70 % Linezolide 100 % Fucidine 90% Ofloxacine % Oxacilline 41 % Rifampicine 100 % Vancomycine 0 % 66 22

23 Young JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Mar. 2004, p Écologique Sélection de bactéries résistantes Individuel Ex : Pneumocoque Action sur la flore commensale Vous : cellules / bactéries Collectivité Pression de sélection Staphylocoque aureus Methi-R, VISA Transmission croisée de résistance Exemple Jeune femme, 18 ans, pas d'atcd "Angine" Prescription de Co-amoxicilline J +3 : fièvre, douleur abdominale +++ Diarrhée Coproculture : Clostridium difficile 69 23

24 Prescription Prescription Posologie unitaire Nombre de prises quotidiennes Voie d administration IV / IM / SC // PO Durée du traitement 71 Posologie unitaire Variation selon : Le site Claforan dans LCR et dans poumon Le germe Amoxicilline sur PSDP et pneumocoque sensible Le patient Insuffisance rénale 72 24

25 Nombre de prises Mode d action (temps ou concentration dépendant) Demi vie (âge, rein, albumine) CMI du germe Mode d administration 73 Voie d administration Voie parentérale Mauvaise observance Voie entérale non possible Réa, Nausées, vomissements Chirurgie digestive, Attention coût (stérilité) Gravité : pas obligatoire 74 Durée du traitement Varie selon le site (ex : urine vs os) Selon le caractère aigu ou chronique de l infection Selon la bactérie Selon le terrain Doit être déterminée à l avance 75 25

26 Durée du traitement Pas trop court Risque de rechute Pas trop long Toxicité Observance Ecologie Coût 76 Conclusion Conclusion Molécule XX : 3 g * 3 / j IV pdt 15 j 78 26

27 79 27