H Haj-Riffi, N Moussali, M Bouziane, N El Benna, A Gharbi, A Abdelouafi. Service de Radiologie 20 Août. CHU Ibn Rochd. Casablanca.

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1 Imagerie du Kyste Hydatique Thoracique H Haj-Riffi, N Moussali, M Bouziane, N El Benna, A Gharbi, A Abdelouafi Service de Radiologie 20 Août. CHU Ibn Rochd. Casablanca. Maroc

2 Introduction Hydatidose thoracique: seconde localisation hydatique de l adulte où la localisation pulmonaire est largement prédominante. Diversité des formes anatomoradiologiques Imagerie: place de choix dans le diagnostic positif et dans le bilan d extension de cette parasitose. But : Mise au point sur les aspects radiologiques du kyste hydatique (KH) simple et compliqué dans ses différentes localisations thoraciques.

3 Patients et méthodes Etude rétrospective de 47 cas de KH recensés entre 2001 et 2010, dans différentes localisations thoraciques : pulmonaire, pleurale, médiastinale, cardiaque, péricardique et pariétale. Moyens d imagerie: Moyens dimagerie: Radiographie thoracique (RT) : n = 47 Echographie thoracique : n = 4 Echographie abdominale: n = 5 TDM: n = 47 Topogramme de face Acquisition hélicoïdale de 6,5 mm d épaisseur avec un pitch de 1, avant et après injection de produit de contraste iodé. IRM: n = 2 patients présentant une localisation paravertébrale et cardiaque.

4 Patients et méthodes Confirmation diagnostique: Sérologie hydatique positive: n = 15 Hydatidoptysie: n = 6 Hydatidoptysie: n 6 Ponction de membranes hydatiques dans le liquide pleural: n = 1 Faisceau d arguments radio-cliniques : n= 25

5 Résultat Aspects épidémiologiques 26 hommes et 21 femmes avec un sex ratio de 0,81 Age moyen: 37,93 ans avec des extrêmes de 15 à 86 ans. Les localisations thoraciques retrouvées: q Poumon : n = 37 patients: (17 non compliquées, 20 compliquées, 13 localisations pulmonaires multiples) ; Plèvres : n = 5 Médiastin: n = 1 Cœur et péricarde : n = 2 Paroi thoracique : n = 8 Localisations extrathoraciques associées : n = 15

6 Résultat Aspects cliniques Antécédents Origine rurale: n = 30 Notion de contact avec les chiens: n = 34 Antécédent de chirurgie pour kyste hydatique Foie: n = 7 Poumon: n = 6 Plèvre : n = 1 Creux axillaire: n = 1 Rate: n = 1

7 Résultat Aspects cliniques Signes généraux: Sensations fébriles: n = 1 Amaigrissement: n = 1 Signes fonctionnels Toux: n = 40 Dyspnée: n = 8 Douleurs thoraciques localisées: n = 22 Expectorations: n = 14 Blanchâtres: n = 2 Hémoptysies: n = 4 Hydatidoptysies: n = 6

8 Résultat Biologie Sérologie hydatique: n = 38 Positive: n = 15 Négative: n = 23 Ponction pleurale ramenant des membranes hydatiques: n = 1

9 Résultat Imagerie Radiographie thoracique Opacité unique homogène arrondie :n = 19 Opacités multiples: n = 8 Croissants gazeux: n = 5 Opacité excavée: n = 15 Opacité calcifiée en périphérie: n = 1 Opacité alvéolaire systématisée: n = 1 Ascension de la coupole diaphragmatique: n=3 Hydropneumothorax: n = 2 Hémichamp pulmonaire opaque :n = 2

10 Résultat Imagerie Echographie Echographie thoracique: n = 4 Formations vésiculaires pleurales avec vésicules filles: Hydatidose pleurale Formation anéchogène arrondie de la moitié supérieure de l hémithorax droit: KH LSD Formation liquidienne basithoracique contenant des structures serpigineuses: KH LIG KH volumineux : formation kystique transsonique basithoracique droite

11 Résultat Imagerie Echographie Echographie abdominale:n = 5 KH du foie: n = 1 KH du dôme hépatique rompu dans la plèvre: n = 2 KH de la rate: n = 1 KH péritonéaux: n = 1

12 Résultat Imagerie Tomodensitométrie Localisation pulmonaire Unique: n = 26 Multiples: n = 13 Unilatérales: n = 5 Bilatérales: l n = 8 Complications Rupture dans les bronches : n = 18 Rupture dans la plèvre : n = 3 Troubles de ventilation : n = 7 Surinfection : n = 1 Signes associés Calcifications pariétales: n= 1 Erosion costale: n=3

13 Résultat Imagerie Tomodensitométrie Localisation pleurale: Epanchement liquidien : n = 3 Hydropneumothorax : n = 2 KH pleural : n = 5 Localisation médiastinale: n=1 Localisation i cardiaque: n=2 Infundibulaire: n =1 Péricardique : n = 1 Localisation pariétale: n=8 Localisations extrathoraciques associées Foie : n=1 3 Rate: n=1 Péritoine: n=1

14 Résultat Imagerie Imagerie par résonance magnétique Réalisée chez 2 patients: IRM thoracique révélant une vésicule hydatique intracardiaque (infundibulaire), dans le contexte d une hydatidose pleuropulmonaire. IRM médullaire révélant une atteinte des muscles paravertébraux sans atteinte endocanalaire associée.

15 DISCUSSION

16 Discussion Hydatidose thoracique: anthropozoonose due au développement dans le thorax de kystes correspondant à la forme larvaire d Echinococcus granulosus. 2 nde localisation hydatique de l adulte Tous les secteurs thoraciques peuvent être touchés. Poumon: >90% des atteintes thoraciques Le diagnostic repose sur des arguments épidémiologiques, cliniques, biologiques et d imagerie.

17 Le KH pulmonaire Généralités Hydatidose thoracique: anthropozoonose due au développement dans le thorax de kystes correspondant à la forme larvaire d Echinococcus granulosus. 2 nde localisation hydatique de l adulte Tous les secteurs thoraciques peuvent être touchés. Poumon: >90% des atteintes thoraciques Le diagnostic repose sur des arguments épidémiologiques, cliniques, biologiques et d imagerie.

18 Le KH pulmonaire Clinique Longtemps asymptomatique Découverte fortuite sur une radiographie thoracique Triade évocatrice: Toux sèche tenace Hémoptysie Douleurs thoraciques Fissuration intrabronchique expectoration hémoptoïque, voire urticaire ou choc anaphylactique. Rupture intrabronchique vomique hydatique

19 Le KH pulmonaire Examens paracliniques Fibroscopie bronchique: Indiquée si doute sur une néoplasie Souvent normale Parfois KH fermé compression extrinsèque KH rompu dans les bronches membrane blanc nacré accouchée dans les bronches Biologie: n a de valeur que si positive

20 Le KH pulmonaire Imagerie Le KH pulmonaire sain En règle univésiculaire, De volume variable. des kystes géants peuvent occuper tout l hémithorax chez l enfant en particulier Radiographie thoracique de face Opacité de tonalité faible, homogène, de contour net, grossièrement arrondie, en «boulet de canon» TDM Masse liquidienne, parfois volumineuse Densité hydrique homogène, bien limitée, entourée d une paroi lisse et régulière de 2 à 12 mm. Unique ou multiple, parfois aspect en «lâcher de ballons» Calcification pariétale possible

21 KH pulmonaires simples. A gauche. Radiographie thoracique. Double opacité de tonalité hydrique faible, de contours nets, de topographie lobaire supérieure droite et lobaire inférieure gauche. A droite. Images scannographiques correspondantes

22 A gauche. Radiographie thoracique. Opacité lobaire inférieure droite, de forte tonalité hydrique, de contours nets. A droite. Image scannographique correspondante, montrant un kyste hydatique lobaire inférieur à paroi calcifiée.

23 Le KH pulmonaire Imagerie Complications Le KHP compliqué: révèle le KH dans 50% des cas: Fissuration et rupture Dans les bronches Dans la plèvre Compression Troubles de ventilation Surinfection Erosion costale: formes périphériques ++

24 Le KH pulmonaire - Imagerie Complications Rupture dans les bronches Radiographie thoracique: Fissuration: image de pneumokyste: apparition d un croissant gazeux au pôle supérieur du kyste Rupture image hydroaérique. signes évocateurs: Double arc: l endokyste en partie détaché forme un pont au dessus du niveau liquidien. Membrane flottante: opacités irrégulières frangées au dessus du niveau horizontal (endokyste affaissé surnageant dans le liquide hydatique)

25 Radiographie Thoracique de Face. Opacité de tonalité hydrique basithoracique gauche, surmontée d un croissant gazeux.

26 Radiographie Thoracique de Face. Opacité de tonalité hydrique médiothoracique gauche, surmontée d un croissant gazeux. A noter l opacité excavée apicale gauche associée.

27 Le KH pulmonaire - Imagerie Complications Rupture dans les bronches TDM: 6 stades évolutifs Stade I: aspect en «bague à châton» Stade II: aspect de «croissant» et «croissant inversé» Stade III: aspect de «clartés piégées» et de «nid d abeille» Stade IV: images hydro-aériques Aspect en «double arc» Signe du «nénuphar» Aspect «serpigineux» Aspect de niveau hydro-aérique régulier Stade V: aspect de rétention sèche Aspect de «pelote de laine» Image en «grelot» Aspect pseudotumoral Stade VI: aspects séquellaires Cavité aérique à paroi ± épaisse Image cicatricielle : opacité linéaire non septale.

28 Stade I. Aspecten«bague à chaton». Entrée d une quantité minime d air entre l endokyste et le périkyste, sans décollement de l endokyste.

29 Stade II. Aspect de «croissant gazeux». Introduction d air entre l endokyste et le périkyste, avec décollement partiel de l endokyste.

30 Stade II. Image du «croissant gazeux inversé».

31 Stade III. Aspect de «clartés piégées». Bulles d air piégées entre les replis de l endokyste totalement décollé au sein du contenu liquidien

32 Stade III. Aspect de «clartés piégées».

33 Stade IV. Image du «double arc». Pathognomonique. L endokyste est partiellement collabé, cerné par deux clartés aériques situées de part et d autre.

34 Stade IV. Différents aspects du signe pathognomonique du «nénuphar». L endokyste, totalement collabé, flotte sur le contenu liquidien partiellement évacué du kyste.

35 Stade IV. Aspect «serpigineux». L endokyste totalement décollé reste immergé au sein du liquide hydatique déclive, surmonté par l air intra kystique.

36 Stade V. Aspect pathognomonique de «pelote de laine». Cavité aérique comblée par l endokyste enchevêtré, partiellement accolé à la paroi da la cavité. On note sur cette image l hydropneumothorax associé, correspondant à une fistule entre les bronches, le kyste et la plèvre.

37 Stade V. Image en «grelot». L endokyste est rétracté et ratatiné au fond de la cavité aérique.

38 Stade V. Aspect pseudotumoral, non spécifique. L endokyste est retenu dans la cavité kystique vidée de son liquide et collabée par la réexpansion du parenchyme pulmonaire.

39 Stade VI. Aspect séquellaire de cavité aérique.

40 Stade VI. Image cicatricielle du lobe moyen avec attraction de la grande scissure. À noter la présence de deux autres lésions univésiculaires du LSD.

41 Le KH pulmonaire - Imagerie Complications Autres complications Compression: KH volumineux +++ Refouler le médiastin ou la coupole diaphragmatique Laminer les bronches Troubles de ventilation Manifestations inflammatoires respiratoires évolution vers la fibrose irréversible

42 KH pulmonaire de la pyramide basale gauche rompu dans la plèvre.

43 Le KH pulmonaire - Imagerie Complications Autres complications Surinfection pyopneumokyste Favorisée par La fistule bronchokystique et L accumulation de secrétions bronchiques et de bactéries dans le KH Imagerie: Kyste à paroi épaissie avec condensation du parenchyme pulmonaire à son contact Bulles d air disséminées en intrakystique Niveau hydro-aérique Erosion costale pour les formes périphériques

44 Surinfection du kyste hydatique: kyste à paroi épaissie avec condensation du parenchyme pulmonaire à son contact (flèche).

45 Atteinte pariétale par contiguïté avec érosion costale à partir d un KH pulmonaire périphérique.

46 Le KH pulmonaire Formes particulières Hydatidose pulmonaire de l enfant Poumon = localisation la plus fréquente: 40 à 60 %. 4 Croissance rapide Souvent uniloculaire Meilleur pronostic Diagnostic différentiel pour cette tranche d âge: pneumonie infectieuse ronde.

47 KH multiples. Kystes univésiculaires disséminés à tout le parenchyme pulmonaire de manière bilatérale, prédominant aux bases, réalisant l aspect en «lâcher de ballons».

48 Le KH pulmonaire Formes particulières Formes associées Autre localisation hydatique intra ou extra thoracique q Pneumopathie à germes banals Greffe aspergillaire sur un KH évacué Tuberculose pulmonaire

49 Le KH pleural 1 à 2% des localisations intrathoraciques du KH H d id l l d i Hydatidose pleurale secondaire: Par Rupture intra pleurale d un KH de voisinage Ou iatrogène: Greffe pleurale lors de l ablation chirurgicale d un KH pulmonaire Colonise les parties déclives de la cavité pleurale.

50 Kystes pleuraux droits prédominant au niveau de la base.

51 Le KH pleural Hydatidose pleurale primitive Rare Absence d antécédent de KH pulmonaire rompu dans les bronches Kystes pleuraux souvent univésiculaires Les kystes volumineux peuvent éroder la paroi thoracique et saillir à la surface du thorax.

52 Hydatidose pleurale droite multiple. Radiographie thoracique et coupes scannographiques correspondantes.

53 Le KH médiastinal 0,1 à 0,5% de l ensemble des localisations hydatiques Tous les compartiments du médiastin peuvent être touchés Souvent secondaire à l extension d une hydatidose cardiopéricardique, vertébrale, pleuropulmonaire ou rétropéritonéale Rarement, dû à une greffe primitive par voie artérielle ou lymphatique Calcifications pariétales: grande valeur diagnostique TDM et IRM +++ (diagnostic positif et rapports avec les organes de voisinage)

54 Coupes scannographiques axiales montrant un KH du médiastin moyen, fusant en bas en pararénal postérieur droit. A noter l association d un KH à paroi calcifiée du dôme hépatique.

55 Le KH cardiaque et péricardique 0,5 à 2% de l ensemble des localisations hydatiques KH: processus expansif intracardiaque le plus fréquent en pays d endémie dendémie Evolution spontanée grave, complications fréquentes, souvent révélatrices Greffe parasitaire souvent primitive, par la VCI+++

56 À gauche. Coupes axiales TDM. Image vésiculaire hypodense lacunaire au niveau du ventricule droit. À droite. IRM thoracique en coupes axiales T2 et T1 avec gadolinium. Image kystique en hypersignal T2 au niveau du ventricule droit, non rehaussée après injection de gadolinium.

57 Volumineux KH péricardique exerçant un effet de masse sur les cavités droites du cœur. cœur.

58 Le KH pariétal 0,09 à 3,3 des lésions thoraciques opérées. Plusieurs localisations possibles: Plusieurs localisations possibles: Costo-vertébrale Sternale Tissus mous La greffe parasitaire peut être primitive par voie hématogène, ou secondaire à la rupture spontanée ou peropératoire d un KH thoracique.

59 KH costal avec extension endo et exothoracique.

60 En haut. TDM thoracique en coupe axiale. Masse kystique multivésiculaire intéressant le muscle paravertébral droit avec extension à l espace pleural et effet de masse sur le foie. Au milieu et en bas. Coupes axiales respectivement en T2 et en T1 avec gadolinium du même patient. Lésion kystique multivésiculaire des muscles paravertébraux droits refoulant en avant le diaphragme et exerçant un effet de masse sur le foie.

61 Le KH pariétal Hydatidose des tissus mous pariétaux Primitive ou secondaire à l extension de l échinococcose costovertébrale imagerie Opacité de tonalité hydrique d allure extra parenchymateuse ± associée à des érosions des pièces osseuses adjacentes. Diagnostic différentiel avec les lésions tumorales et infectieuses

62 KH pariétal. Lésion kystique aux dépens des parties molles intercostales.

63 KH pariétal. KH de la paroi thoracique latérale gauche rompu dans la plèvre avec hydropneumothorax associé.

64 Le KH diaphragmatique Hydatidose des tissus mous pariétaux Primitive ou secondaire à l extension de l échinococcose costovertébrale imagerie Opacité de tonalité hydrique d allure extra parenchymateuse ± associée à des érosions des pièces osseuses adjacentes. Diagnostic différentiel avec les lésions tumorales et infectieuses

65

66 Complications thoraciques du KH du foie La rupture intrathoracique complique 2 à 11% des KH du foie. Complication grave qui peut léser le diaphragme, la plèvre, le parenchyme pulmonaire et les bronches Complication létale dans 9 à 45% des cas. Apanage des kystes vieillis du dôme hépatique le LID du poumon est le plus souvent atteint

67 KH du dôme hépatique accouché dans la plèvre droite à travers un défect de la coupole diaphragmatique.

68 Conclusion Le KH thoracique est une affection parasitaire fréquente dans les pays d endémie. Le poumon = 2 nde localisation par ordre de fréquence après le foie. Les autres localisations thoraciques extra pulmonaires : médiastinales, pleurales, cardiaques et pariétales sont exceptionnelles. L imagerie joue un rôle important dans le diagnostic positif du KH thoracique, mais permet également de préciser la localisation exacte et les rapports anatomiques, de rechercher les complications, de faire un bilan d extension et un suivi post thérapeutique.

69 Bibliographie 1. A Zidi, K Ben Miled-Mrad, S Hantous-Zannad et al. Kyste hydatique du poumon ouvert dans les bronches : apport de la tomodensitométrie. J Radiol 2007; 88: M-H Bouhaouala, L Hendaoui, M-R Charfi et al. Hydatidose thoracique. EMC Radiodiagnostic III A K Ben Miled-M rad. d A bouricha, S Hantous et al. Apport de l imagerie au diagnostic du kyste hydatique de la paroi thoracique. J Radiol 2003; 84: S Jebri Omezzine, C Hafsa, S Kriaa et al. Imagerie du kyste hydatique médiastinal. Poster électronique JFR S Maalej, D Belhabib, S Hantous et al. Hydatidose costovertébrale: intérêt de l IRM. Rev Mal Respir 2003; 20:614-7.

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