INSOMNIES: PRISE EN CHARGE PAR LE MEDECIN GENERALISTE. Béatrix Bonnamour

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1 INSOMNIES: PRISE EN CHARGE PAR LE MEDECIN GENERALISTE Béatrix Bonnamour

2 PLAN I. Préambule II. Définir et caractériser l'insomnie III. Approche diagnostic pas le médecin généraliste IV. Recours au spécialiste V. Stratégies thérapeutiques

3 I. PREAMBULE Troubles du sommeil: important problème de santé Fréquence Répercussions: humaines, sociales, économiques Insomnies: -Trouble dominant -Augmentation constante en pays occidentaux -Consommation d'hypnotiques++

4 Conséquences au plan de la santé individuelle: I. PREAMBULE (2) -altération du fonctionnement diurne, physique, psychique, social -qualité de vie comparable aux personnes ayant une maladie chronique -lien statistique avec troubles psychiatriques (dépression, anxiété, abus de substances illicites et d'alcool) -risque accru d'accident de la route, accident du travail (Hypnotiques+++)

5 II. DEFINIR ET CARACTERISER Définition: Subjective car RESSENTI +++ du patient SIGNES NOCTURNES: Baisse de la durée habituelle du sommeil et/ou altération de la qualité du sommeil ET SIGNES DIURNES: L'INSOMNIE retentissement sur la qualité de la veille du lendemain (fatigue, manque de concentration, baisse de mémoire, irritabilité...)

6 II. DEFINIR ET CARACTERISER L'INSOMNIE (2) CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TROUBLES DU SOMMEIL (ICSD-2) 1. Insomnie par mauvaise hygiène de sommeil 2. Insomnie d'ajustement (transitoire): liée à un événement stressant 3. Insomnie chronique sans comorbidité -insomnie psychophysiologique (cf) -insomnie paradoxale ( mauvaise perception du sommeil) -insomnie idiopathique (début dans l'enfance)

7 DEFINIR ET CARACTERISER L'INSOMNIE (3) 4. Insomnies chroniques avec comorbidité: -liées à une pathologie mentale ( dépression, troubles bipolaires, anxieux, compulsifs...) -liées à une pathologie physique (douleur, hyperthyroidie, RGO, troubles respiratoires...) 5. Insomnies liées à un médicament ou une substance perturbant le sommeil (psychostimulants, alcool, toxiques, médicaments, aliment)

8 INSOMNIE PSYCHOPHYSIOLOGIQUE Événement Conditionnement négatif au coucher Renforcement de la crainte Insomnie transitoire Perte de confiance dans le sommeil Inquiétudes au coucher (endormissements difficiles)

9 III.APPROCHE DIAGNOSTIC PAR LE MEDECIN GENERALISTE Diagnostic clinique IDENTIFIER LA PLAINTE: Paramètres cliniques d'évaluation de l'insomnie: -temps de latence d'endormissement -réveils nocturnes (nombre, durée) -réveils matinaux précoces -retentissement diurne+++.fatigue.hypersensibilité diffuse.troubles de l'attention.irritabilité.altération des performances

10 III. APPROCHE DIAGNOSTIC PAR LE MEDECIN GENERALISTE(2) -Approche:.Somatique,.Psychologique,.Environnementale +++, -environnement physique (bruit, température...) -rythme de vie et de travail -habitudes relatives au sommeil (siestes, activités vespérales...) -existence d'un événement déclenchant -historique du sommeil

11 III. APPROCHE DIAGNOSTIC (3) Rechercher des signes évocateurs de troubles organiques du sommeil associés -Syndrome d'apnée du sommeil -Mouvement périodique des jambes -Syndrome des jambes sans repos Dépister l'usage de substances perturbant le sommeil Rechercher une pathologie associée -Douleur, troubles psychiques et somatiques Détecter croyances/ représentations parasites (conditionnement négatif)

12 III. APPROCHE DIAGNOSTIC (4) Différencier l'insomnie de: -court dormeur++ (moins de 6H de sommeil, sans retentissement diurne) -trouble du rythme circadien (syndrome de retard de phase)

13 III. APPROCHE DIAGNOSTIC (5) Outils à disposition du médecin généraliste: Agenda du sommeil Autoquestionnaires: -somnolence excessive: échelle de somnolence d'epworth -troubles anxieux et dépressifs: questionnaire QD2A de Pichot

14 III. APPROCHE DIAGNOSTIC (6) Agenda Du sommeil Horaires Temps passé au lit Fréquence Qualité nocturne Qualité diurne Traitements Remarques

15 III APPROCHE DIAGNOSTIC (7) Echelle De somnolence D'Epworth

16 IV.RECOURS AU SPECIALISTE QUAND? -insomnies rebelles -insomnies inexpliquées, atypiques, ou évoquant une situation particulièrement complexe QUELS EXAMENS? -relève du spécialiste du sommeil: -Polysomnographie -Actimétrie

17 IV.RECOURS AU SPECIALISTE(2) Polysomnographie: -EEG, ECG -EMG, EOG -saturation en O2 -capteur flux nasal -capteur de son -ceintures abdominale et thoracique

18 IV.RECOURS AU SPECIALISTE(3) Actimétrie

19 V.STRATEGIES THERAPEUTIQUES Dans tous les cas: REGLES D'HYGIENE DU SOMMEIL: -Dormir selon les besoins, mais pas plus, éviter siestes longues ou tardives -Adopter un horaire régulier de lever et de coucher -Limiter le bruit, la lumière, la température excessive dans la chambre -Eviter caféine, alcool, nicotine -Pratiquer un exercice physique dans la journée (pas après 17h) Eviter les repas trop copieux le soir

20 INSOMNIE D'AJUSTEMENT : (occasionnelle, < 3mois) V.STRATEGIES THERAPEUTIQUES(2) 1.Analyser le contexte (facteur déclenchant, conséquences psychologiques...) 2. Rassurer ++, soutien psychologique, règles d'hygiène du sommeil 3. Proposer si nécessaire un traitement symptomatique prudent: -sédatif léger (phytothérapie) -hypnotique (ex: benzodiazépine) quelques jours, à la plus faible dose efficace

21 INSOMNIE CHRONIQUE: V.STRATEGIES THERAPEUTIQUES (3) -AVEC comorbidité: -traitement de la cause ou de la pathologie associée+++ -évaluer et prendre en charge l'insomnie en elle-meme -SANS comorbidité: psychopysiologiques +++ -thérapies cognitivo-comportementales++ -AVEC OU SANS comorbidité: -favoriser le contraste veille-sommeil -parfois prescription ponctuelle d'un hypnotique

22 V.STRATEGIES THERAPEUTIQUES (4) CHOIX D'UN MEDICAMENT HYPNOTIQUE: Évaluer bénéfice/risque Effets indésirables: -Résiduel diurne: céphalée, altérations performances psycho-motrices et cognitives, troubles de l'équilibre, xylostomie -effet rebond de l'insomnie+++

23 V.STRATEGIES THERAPEUTIQUES (5) HYPNOTIQUES: critères de prescription -Profil d'insomnie du patient -Délai d'action du produit, demi-vie -Intéractions médicamenteuses -Etat physiologique du patient (age, état rénal et hépatique) Prescription pour une courte période (quelques jours à 4 semaines maximum) Réévaluation régulière+++

24 V.STRATEGIES THERAPEUTIQUES (6) TYPES DE PRODUITS: -Benzodiazépines et apparentés (ex: zolpidem, STILNOX) -Antidépresseurs -Antihistaminiques H1 (ex: alimémazine, THERALENE) -Phytothérapie (ex: valériane)

25 V.STRATEGIES THERAPEUTIQUES (7) CHOIX D'UNE THERAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE (TCC): Insomnie psychophysiologique++ Méthodes efficaces: -controle du stimulus les plus efficaces -restriction de sommeil -relaxation musculaire progressive -biofeedback -TCC combinée Relève de praticiens spécialisés Cout, accessibilité limitée

26 CONCLUSION Devant un patient souffrant d'insomnie: Attention particulière au contexte de vie et d'activité, du cycle veille-sommeil,des pathologies éventuelles associées Ne pas banaliser la prescription d'hypnotiques (règles d'utilisation++) Allternatives éducatives et cognitivocomportementales: aujourd'hui peu développées en France, peu accessibles

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