DEMANDE DE LICENCE RENOUVELLEMENT CREATION MUTATION

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1 E B C C DEMANDE DE LICENCE RENOUVELLEMENT CREATION MUTATION Nom Prénom : Date de naissance : Catégorie : Ce dossier et toutes les pièces demandées sont à déposer Au siège administratif : gymnase Cabot Les mercredis 17, 24 juin et 1 juillet 2015 de 16 h à 19 h00 Ou à l entraîneur de votre enfant Par courrier, les dossiers seront à retourner à Mme CARTEL Annick 97 bis avenue de Metz Châlons en Champagne Au plus tard le 4 juillet 2015 Les dossiers incomplets ne pourront être acceptés! Adresse postale : Gymnase Cabot - rue René Lemoine CHALONS EN CHAMPAGNE Association loi 1901 constituée le 15 juin 1972, enregistrée à la Préfecture sous le n W SIRET Déclaration Etablissement d A.P.S. : ET Agrément DRDJS 2006 D 19 du 24/01/2007 Affiliation FFBB

2 DOSSIER DE LICENCE Saison Pièces à nous rendre : L imprimé FFBB de demande de licence : Il doit être correctement rempli avec : Sur la partie gauche, les coordonnées du licencié, sa taille (joueur), la signature du licencié ou du représentant légal La partie droite de l imprimé «certificat médical», à faire remplir par le médecin, ainsi que la partie surclassement, le cas échéant. La partie basse, Assurance : L assurance «A» fait partie du coût de la licence, c est donc l option que vous devez choisir. L assurance «B», d un coût supplémentaire de 6, n est utile que pour les personnes susceptibles de subir une perte de salaire en cas d arrêt de travail consécutif à un accident de basket. Cet imprimé doit être signé par le responsable légal ou par le licencié s il a plus de 18 ans. NB : La partie centrale est remplie par le club. La fiche de renseignements interne au club : à compléter, modifier en cas de changement de coordonnées, et signer pour attester de votre adhésion au REGLEMENT INTERIEUR envoyé par mail. Nouveauté : un T-Shirt club en microfibre est fourni, n oubliez pas d indiquer la taille désirée. Le document «autorisation de contrôle antidopage» pour tous les joueurs mineurs Pas de délivrance de licence par la FFBB si ce document n est pas rempli, même pour les plus jeunes Baby 1 photo d identité petit format 2 timbres-poste au tarif normal (rouge sans indication de prix) Pour une création de licence toute catégorie : la photocopie de la carte d identité Pour un renouvellement, uniquement pour les licenciés nés en 1997 : la photocopie de la carte d identité (sert à déterminer la nationalité lors de la majorité). Le règlement du montant de la cotisation Chèque bancaire à établir à l ordre de «EBCC» avec possibilité d établir plusieurs chèques avec au dos les dates d encaissement souhaitées. Il n y aura pas d encaissement avant début aout! Pour les bénéficiaires de l allocation de rentrée scolaire faire un chèque de 15 qui sera annulé contre fourniture du bordereau de versement de cette allocation ; Pour les non-détenteurs de chéquier, règlement possible par virement (IBAN fournit sur demande). Nous acceptons les chèques vacances ainsi que les passeports loisirs Pour une Mutation, pièce à ajouter : La lettre de démission mutation (le 1 er exemplaire de couleur blanche est à envoyer en recommandé avec A.R. au club quitté), les autres exemplaires de couleur sont à nous remettre ainsi que la preuve de dépôt de l envoi en recommandé au club quitté. Siège social : rue René Lemoine- Gymnase Cabot CHALONS EN CHAMPAGNE

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4 EspE Basket Châlons en Champagne Fiche d'adhésion SAISON N Licence Catégorie Licence Equipe Nom : Prénom : Date naissance Option assurance A ou B : SEXE : Taille Adresse Catégorie Age Poids CP / Ville Année Entrée EspE NB : n'oubliez pas de noter votre et N de portable du licencié Tél Fixe : Tél port. Licencié : Tél trav Tél port. père : Tél port. Mère : Nom Chef Famille : Si séparation des parents, complétez ci après : Nom, prénom 2e Parent : Adresse 2è Parent CP - VILLE 2è Parent Désirez vous vous former aux fonctions suivantes ( pour les + de 14 ans) Formation Entraineur Formation Arbitre Désirez vous participer aux stages de perfectionnement organisés durant les congés scolaires (minimes à mini-poussins) Stage Basket oui non Parents, accepteriez-vous d' apporter une aide au club en étant responsable de l'équipe de votre enfant (gestion des maillots, convocation aux matchs, tenue de table de marque, etc...) En parler avec les responsables. Parent Fonction oui non En basket, dans quelle catégories avez-vous évolué les saisons précédentes (par ex. :Pouss.1, Benj.2...) Equipe 12/13: Equipe 13/14: Equipe 14/15: T-SHIRT CLUB : Chaque licencié bénéfiecira d'un T-SHIRT "CLUB" en Microfibre, veuillez indiquer la taille souhaitée en l'entourant ci-dessous : 4/6 ans - 8/10 ans - 12/14/16 ans - S - M - L - XL - XXL - XXXL Bénéficiez vous des passeports loisirs délivrés par la C.A.F. et (ou) de l'allocation de rentrée scolaire pour la rentrée 2015 : Passeports loisirs CAF Réduct 2è licencié ou + d'1 famille Date retour dossier : Mode de réglement : Passeports loisirs : Chèques bancaires : Allocation Rentrée Scolaire Partie réservé au club Prix de base Licence: Nombre : Droit Entrée: Coupons sports : N : Remise 5 retour dans les délais Prix total Licence: Chq Vac. : Montants chqs : Dates d'encaissement : Type Licence Surclassement Brûlé Envoi COMITE MARNE Retour FFBB Le licencié et son responsable légal, s'il est mineur, reconnait avoir lu le réglement intérieur du club, déclare y adhérer dans sa totalité et accepte d'assurer au moins 3 à 4 déplacements dans la saison. Il est rappelé que la cotisation est annuelle et non remboursable pour quelque raison que ce soit. Date et signatures

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