Le diabète de la personne âgée. Diagnostic et suivi

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1 Le diabète de la personne âgée Diagnostic et suivi

2 Le diabète: pathologie du vieillissement Pathologie fréquente (10 à 15 % des personnes de plus de 65 ans) invalidante (épidémiologie: augmentation des incapacités)

3 Classification des troubles du métabolisme glucidique Types Type I Stades Normoglycémie Métabolisme glucidique normal Intolérance au glucose Hyperglycémie Pas de nécessité d insulinothérapie Diabète sucré Insuline nécessaire au contrôle Insuline nécessaire à la survie Type II Autres types spécifiques Diabète gestationnel

4 Diabète de type 2 : histoire naturelle Insulinorésistance et glycémie normale ans Insulinorésistance et glycémie élevée déficit relatif de l insulinosécrétion 1ère partie de la journée post-prandiale Régime et Adjuvant de régime + metformine Insulinorésistance + Déficit partiel de l insulino-sécrétion idem + réponse diminuée au régime Régime + Insulino-sécréteurs ou + «Insulino-sensibilisants» Déficit terminal de l insulinosécrétion + Insulinorésistance idem + asthénie + réponse aux insulino-sécréteurs Insulinothérapie

5 Belfast Diet Study La fonction des cellules β diminue alors que la sensibilité à l insuline reste stable dans le diabète de type 2 HOMA % beta Sensibilité à l insuline HOMA % sensitivity Fonction des cellules β Années après le diagnostic Années après le diagnostic HOMA=Homeostasis Model Assessment; données exprimée en % des valeurs obtenus dans une population non-diabétique et mince Adapted from Levy J et al Diabet Med 1998;15:

6 Diabète de type 2 chez la personne très âgée Fréquence de la déficience en insuline +++ dès le début de la maladie Fréquence de l hyperglycémie post-prandiale Fréquence du diabète chez des patients dénutris Fréquence des difficultés d utilisation des traitements oraux

7 Critères diagnostiques du diabète 1. Symptômes du diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids) et glycémie 2g/l ou 11mmoles/l n importe quand 2. Glycémie à jeun 1,26g/l ou 7 mmoles/l (jeun = au moins 8 heures sans apports énergétiques) à au moins 2 reprises 3. HGPO avec 75 g de glucose: glycémie après 2 heures 2g/l ou 11 mmoles/l ADA 1997, OMS 1999

8 Autres critères diagnostiques du diabète sans recommandation actuelle 1. Hémoglobine glycosylée( HbA1C) >6,5% 2. Existence d une rétinopathie diabétique 3. HGPO (critères OMS) si glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9 mmoles/l (1,10-1,25 g/l) OMS 1999 pratique de l HGPO en milieu contrôlé: 3 jours de régime à 150 g de glucose 75 g de glucose dilué dans 250ml d eau après12-14 heures de jeun Personnes de plus de 65 ans : glycémie post prandiale++++

9 Les conséquences du diabète Immédiates : complications «métaboliques» effets de l hyperglycémie, (ou de l hypoglycémie), effets des traitements immuno-dépression, infection, mycose état nutritionnel Retardées : complications «dégénératives» HTA Complications macrovasculaires Complications microvasculaires spécifiques Effets des traitements

10 Les facteurs du vieillissement non-réussi Pathologie cardio-vasculaire infra-clinique Tabac (consommation actuelle+++ et passée) Diabète connu ou méconnu Manque d activité physique (effet continu) Newman, Arch Intern Med : 2315 Obésité et surpoids Tabac (consommation actuelle+++ et passée) Manque d activité physique (effet continu) Consommation d alcool avant 50 ans, éventuellement effet protecteur d une faible consommation Peel Am J Prev Med : 298

11 Proportion et intervalle de confiance à 95 % 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Proportion d'années réussies selon le statut diabétique pas de diabète ITG diabète récent diabète connu

12 Les facteurs du vieillissement non-réussi Risque à 6 ans de présenter une incapacité ADL-IADL Revenus financiers dans le 1/5 inférieur Dépression Rares contacts sociaux Activité physique faible Diabète, asthme et BPCO, arthrose, surdité, cancer Strawbridge, Am J Epidemiol 1996; 144 : 135 Une meilleure santé subjective est associée à l absence de tabac et une faible consommation d alcool Le risque d hospitalisation est inversement associé à l activité physique Woo Gerontology 2002; 48: 234

13 Conséquences globales Augmentation du handicap Physique : troubles de la marche, atteinte de l autonomie à tous les stades (taches lourdes, instrumentales et élémentaires) Psychique : dépression et cognition (débattu) Augmentation des hospitalisations Augmentation du risque d entrée en institution

14 Diabète et autonomie Femmes > 65 ans diabète : 6.3% Gregg Diabetes Care 2002, 25: 61

15 Le diabète: modèle pour la prévention Prévention primaire : éviter l apparition du diabète Prévention secondaire : éviter ses complications Prévention tertiaire : traiter les complications, limiter le handicap

16 Le diabète du sujet âgé: Une maladie nutritionnelle Facteur principal de risque de diabète : l obésité épidémiologie : en transversal : IMC diabétiques > non diabétiques

17 Qui sont les diabétiques âgés français?

18 Prévalence du diabète traité pharmacologiquement en France métropolitaine en 2005, par âge et sexe 20,0% 17,5% 17,7% 15,0% Hommes Femmes 14,2% 14,7% 12,5% 11,5% 10,8% 10,0% 8,3% 7,5% 7,5% 7,5% 5,0% 5,1% 4,1% 2,5% 0,0% 0 à 9 ans 0,2% 10 à 19 ans 0,5% 20 à 29 ans 0,7% ans 2,6% ans 1,7% ans ans ans ans 90 ans et plus D après Kusnik O et al. Pratiques et organisation des soins 2007;38:1-12.

19 Age des personnes diabétiques n = ENTRED Médiane : 66 ans 60% 65 ans : 54% 40% 31% 75 ans : 23% 20% 16% 23% 19% 7% 4% 0% <45 ans ans

20 Prévalences comparées Entred 2007 HOMMES FEMMES 35% 35% 30% 30% 25% 25% 20% 20% 15% 15% 10% 10% 5% 5% 0% <45ans ans et + 0% <45 ans ans et + outre-mer métropole outre-mer métropole Source : données de consommation - pourcentages pondérés

21 Ancienneté du diabète par âge, n= % ans Médiane : 10 ans 40% ans Médiane : 10 ans 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 0-4 ans 5-9 ans ans 20 ans 0% 0-4 ans 5-9 ans ans 20 ans 40% 30% ans Médiane : 12 ans 40% 30% 85 ans Médiane : 12 ans 20% 20% 10% 10% 0% 0-4 ans 5-9 ans ans 20 ans 0% 0-4 ans 5-9 ans ans 20 ans

22 100% 80% 60% Facteurs de risque vasculaire autodéclarés, par âge (n=9 987) Hypertension 54% 100% 80% 60% Dyslipidémie 51% 40% 40% 20% 20% 0% <45 ans ans 0% <45 ans ans 100% 80% 60% 40% 20% 0% Tabagisme actuel 16% <45 ans ans Surpoids 40% Obésité 34% 100% 80% 60% 40% 20% 0% <45 ans ans

23 IMC (kg/m²) chez les diabétiques français par âge et sexe en 2007 (n=1954) IMC moyen = 29 kg/m Hommes Femmes ans ans ans 80+ ans

24 Entred 2007 DOM HOMMES FEMMES 80% 80% 70% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% <45ans ans et + 0% <45 ans ans et + Surpoids Obésité Surpoids Obésité Source : questionnaire téléphonique - pourcentages pondérés

25 Trajectoires d entrée en dépendance et diabète diabétiques autres Chiu CJ, Diabetes Research and Clinical practice 2011: 413

26 Entred, diabétiques de tous âges ENTRED % des diabétiques ont été hospitalisés dans l année 3,1 hosp/ patient diabétique % %des personnes 10 diabétiques 5 0 diabétologie néphrologie 2 51 % des personnes diabétiques méd int ou polyvalente chirurgie 44 urgence 4 réanimation 7 soins de suite 9 séjours En 2007, 31 % des personnes traitées pour diabète ont été hospitalisées 13,0 % < 24 h ou hospitalisation de jour; 24,1 % > 24 h plus de 2 fois le taux d hospitalisation de la population non diabétique.

27 Faut-il traiter intensivement les patients atteints d un diabète de type 2 et particulièrement les personnes âgées?

28 Contrôle glycémique et complications Quel regard sur les apports des grands essais dans le diabète de type 2? UKPDS, ADOPT, ACCORD, ADVANCE, VADT Les études de cohorte? Conséquences pour la pratique

29 UKPDS Population jeune (<60 ans) Diabète nouvellement diagnostiqué Objectif: contrôle de la glycémie à jeun < 6 mmol/l Effets après 10 ans Sujets en surpoids : HbA1c 7.4% dans groupe traité par metformine comparé avec 8.0% en soins usuels. metformine / TTT conventionel réduction du risque combiné de 32% metformine > pour les indices combinés, la mortalité et la prévention des AVC Metformine devenue la pierre angulaire du traitement du diabète Population globale : TTT intensif par insuline ou sulfamides diminue les complications microvasculaires et tendance pour les macrovasculaires Augmentation des hypoglycémies sous TTT intensif Tension artérielle Contrôle strict des chiffres tensionnels : réduction dès 3 ans des complications micro (rétinopathie) et macrovasculaires

30 Ce qui a changé depuis 2006 Grandes études interventionnelles de contrôle glycémique (ADOPT, ACCORD, ADVANCE, VADT) Non limitées aux nouveaux patients diabétiques Objectifs glycémiques drastiques avec protocole d intensification thérapeutique agressif Patients plus âgés

31 ADVANCE Sujets un peu plus âgés mais pas d analyse par âge 8 ans d ancienneté du diabète Essai basé sur le DIAMICRON 30, HbA1c final 6,5% Patel, New Engl J Med 2008, 358: 2560

32 ADVANCE Non significatif Non significatif Patel, New Engl J Med 2008, 358: 2560

33 ACCORD Essai arrêté en raison d un excès de mortalité dans le groupe traitement intensif (HbA1c < 6%) Dluhy R, New Engl J Med 2008, 358: 2630

34 Conclusions des études Traitement intensif Efficacité après 10 ans (tension artérielle efficacité après 3 ans de traitement) Patients nouvellement diagnostiqués: plus d efficacité Excès de mortalité possible sous traitement intensif peut-être par excès d accidents cardio-vasculaire Autres questions Efficacité du contrôle glycémique dans la prévention du handicap

35 Contrôle glycémique et handicap HbA1c initiale explique une partie du risque WHAS, Volpato Diab Care 2002 Health ABC study, de Rekeneire, Diab Care 2003 HbA1c initiale sans relation avec le handicap Fremantle Study Bruce, Diab Care 2005 Risque d AVC Araki, JAGS 2004 Health ABC study, Masse musculaire > si mauvais contrôle, Force musculaire < si diabète et si mauvais contrôle questions sans réponse.. de Rekeneire Diab Care 2003

36 Contrôle glycémique et handicap HbA1c et force musculaire non-diabétiques HbA1c < 8% HbA1c > 8% Park SW, Diabetes 2006: 1813

37 Mais effet de l ancienneté du diabète? non-diabétiques diabétiques < 6 ans diabétiques > 6 ans Park SW, Diabetes 2006: 1813

38 Conclusions Dans le diabète de type 2 Etudes d intervention Cohortes jeunes Absence d analyses en sous-groupes selon l âge Effet probable de l ancienneté du diabète et de la durée d exposition à l hyperglycémie avant l essai Difficultés d interprétation liées au fait que les essais soient basés sur des médications anti-diabétiques particulières Etudes de cohorte chez des sujets âgés Rareté de la détermination de l HbA1c Souvent une seule mesure loin de l évènement Difficultés d interprétation liées à l ignorance des mécanismes du mauvais contrôle individuel

39 Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Inzucchi SE and coll Diabetologia Jun;55(6):

40 Chez le sujet âgé? Les co-morbidités et /ou fragilité Pathologies cardio-vasculaires Maladies d Alzheimer et autres démences Les troubles cognitifs non-démentiels La dénutrition Les troubles de la marche et les chutes L insuffisance rénale Si co-morbidité absence d intérêt pour un contrôle rigoureux (HbA1c entre 6,5% et 7%)

41 La logique de la prise en charge: Faire un diagnostic précoce Dépistage des sujets à risque: surpoids antécédents familiaux stratégie suivant les recommandations de l OMS Annoncer le diagnostic de pathologie chronique et invalidante Faire une demande d exonération du ticket modérateur dès le diagnostic Prendre en compte les autres facteurs de risque vasculaire (exemple: arrêt du tabac) Faire le premier bilan des complications Démarrer le traitement (hygiène de vie, éventuellement médicaments) Organiser le suivi et proposer une éducation thérapeutique

42 L examen du diabétique âgé-1 Interrogatoire: Ancienneté du diabète Qualité du suivi antérieur dernière HbA1C? Dernière consultation ophtalmo, etc Habitudes de vie Traitements et pathologies associées++++

43 En pratique comment repérer le patient fragile? Vitesse de marche? Mesurable au cabinet (sur 3 à 10 m) Relié à de nombreux aspects de la fragilité Seuil < 0,8 m/s? Difficultés pour marcher sur 100 m Le poids et l IMC aux deux extrêmes : faible IMC (<21) ou élevé (>35) Amaigrissement

44 L examen du diabétique âgé-1 Évaluation gérontologique surtout si patient fragile ADL, IADL, MMSE, Dépression?, État général État nutritionnel Capacités fonctionnelles: marche, chutes, etc...

45 L examen du diabétique âgé-2 Examen physique TA +++ (mesure mensuelle) définition de l HTA: PAS=ou >140mmHg et/ou PAD = ou > 90 mmhg Objectifs tensionnels? Voir cours HTA recherche d une hypotension orthostatique

46 L examen du diabétique âgé-3 Examen du système cardiovasculaire: symptômes: angor, claudication intermittente, pathologie vasculaire cérébrale pouls et souffles vasculaires ECG de repos annuel Indications d examens complémentaires: échodopplers artériels, scintigraphie myocardique etc..en fonction de la clinique

47 L examen du diabétique âgé-4 Examen physique Examen général: peau mycoses (siège, plis, pieds) infections bouche ++++ état bucco-dentaire

48 L examen du diabétique âgé-5 Examen des pieds +++ marche et station debout (posture) pieds nus points d appui érythème en regard des zones de frottement?, pieds plats?, abondance de la kératose? Examen neurologique: sensibilité épicritique (fil de nylon), sensibilité vibratoire (diapason) une fois par an dès le diagnostic pouls pédieux et tibial post

49

50 Examen des pieds +++ recherche de mycose interdigitale plaies: lésions dues à des traumatismes répétés formation d un cal hémorragie sous cutanée rupture cutanée infection profonde avec ostéite

51 Facteurs de risque du mal perforant plantaire neuropathie ++++ (toute neuropathie périphérique peut aboutir à un mal perforant) artérite + ou - altération de la statique du pied chaussure inadaptée mauvaise éducation, négligence Facteurs de risque de complication négligence du patient caractère indolore des lésions négligence ou ignorance professionnelle Conséquences luxations articulaires arthrite infectieuses amputation aggravation des troubles de la statique du pied

52 Examen des pieds +++ Recherche de lésions artéritiques (aspécifiques) conseils sur le port de chaussure

53 Le traitement du mal perforant Conditionné par la présence d une artérite d une infection (à contrôler absolument) attention à l hyperkératose qui referme la plaie en superficie et favorise le développement en profondeur Au mieux suivi dans un service spécialisé surtout par le contrôle du diabète++++

54 Un examen ophtalmologique spécifique pour le diabète doit être réalisé au moins une fois par an Pupilles dilatées Rétinopathie diabétique examen de toute la rétine+++ atteinte des vaisseaux rétiniens et le tissu sensible à la lumière. Cataracte développement plus précoce que chez les non diabétiques Glaucome deux fois plus fréquent chez les diabétiques que chez les non diabétiques Neuropathie optique Vision floue due à l effet osmotique de l hyperglycémie dans le cristallin ou diplopie lors des épisodes d hypoglycémie

55 Facteur de risque d atteinte oculaire Diabète non diagnostiqué mauvais contrôle glycémique (HgbA1c>7 ou 8%) chez le sujet âgé???? Mais aussi FLUCTUATIONS GLYCEMIQUES Épisodes fréquents d hyperglycémie Hypertension non contrôlée Existence d une neuropathie Tabac

56 Rythme du suivi oculaire si pas de problème tous les ans si rétinopathie tous les 3 ou 4 mois ++contrôle glycémique

57 Néphropathie Atteinte moins fréquente que dans le diabète de type 1 Incidence cumulée: 25% après 20 ans d évolution Chez la personne âgée association avec polypathologie diminution de la filtration glomérulaire médicaments infections urinaires+++

58 La pathologie cardiovasculaire En réalité pas de particularité dans la prise en charge chez le diabétique Contrôle des autres facteurs de risque tabac HTA dyslipidémie HDL cholestérol oui LDL cholestérol après 80 ans? Sédentarité ECG annuel examen cardiovasculaire

59 Les neuropathies diabétiques Impact majeur sur le pied et donc la fonction de la neuropathie distale sensitive (peu douloureuse) Neuropathie proximale ex: cruralgie extrêmement douloureuse, diagnostic: CPK prise en charge spécifique+ contrôle du diabète neuro-stimulation trans-cutanée benzodiazépines et/ou anti-convulsivants ou certains antideprésseurs Neuropathie végétative peu fréquente chez le diabétique de type 2 non spécifique chez le sujet âgé impact fonctionnel+++

60 Hyperglycémie ne constitue une urgence que si associée à un état hyperosmolaire dans le cadre d une pathologie aiguë sévère serait associée à une augmentation des symptômes dépressifs et des troubles cognitifs fragilise le patient à la déshydratation est en général associé à un état métabolique incorrect favorise les infections bactériennes et surtout candidosiques

61 Hypoglycémies Glycémie 0,6 g/l Sévérité? Sévère : recours à une tierce personne pour la correction ou symptômes neurologiques Modérée : symptômes nonneurologiques Bénigne : asymptomatique

62 Fréquence? Hypoglycémies Sujets > 65 ans sous sulfamides, HbA1c < 7.5% contrôle continu de la glycémie sur environ 200 heures et auto-contrôle glycémique 96% ont fait au moins un épisode hypoglycémique, 80% glycémie < 0.40g/l durée : 78 +/- 73 minutes aucune des hypoglycémies n a été relevée par les sujets Hypoglycémies bénignes (non symptomatique) ou sévères (non corrigées par le sujet)?

63 Hypoglycémies Fréquence chez le sujet dépendant institutionnalisé? 18 mois de suivi, épisodes glycémie < 0.60g/l 75 % des sujets sous insuline 25 % des sujets sous traitement oral Symptômes dans 10 % des cas Sous évaluation car dépend de la fréquence du contrôle capillaire mais dépendance +++ reconnaissance des symptômes correction de l hypoglycémie Pham Diabetes Metab 2003, 29: 251

64 Hypoglycémies Altération de la perception des symptômes sympathiques de l hypoglycémie avec l âge Les individus qui ont le score de symptômes sympathiques le plus bas ont plus souvent des symptômes de neuro-glucopénie et plus d épisodes hypoglycémiques Henderson Diabet Med : 1016

65 Hypoglycémies Conséquences immédiates Chutes Troubles comportementaux Asthénie Voire accidents cardiovasculaires, AVC, épilepsie Diminution des capacités cognitives jusqu à 3 jours après l épisode Fonctionnement cognitif optimal pour glycémie entre 1,20 g/l et 1,60 g/l chez un patient diabétique âgé

66 Hypoglycémies Le risque d hypoglycémies est maximal pendant les 15 jours qui suivent les changements de traitement Le risque hypoglycémique est très élevé chez le patient dément Le risque hypoglycémique est très élevé chez le patient non suivi Une HbA1c élevée est un facteur de risque d hypoglycémie comme le sur traitement en conséquence concentrer le suivi glycémique dans cette période (à l hôpital, à la maison)

67 Suivi du diabétique âgé dépendant Faire le point sur les incapacités l espérance de vie la qualité de vie l impact du diabète sur la qualité de vie S adapter à chaque situation Ne pas «enterrer» trop vite les patients Suivre les recommandations pour le suivi de l HAS œil, rein, pieds, cœur et vaisseaux Ne pas remplacer le suivi de l HbA1C par une surveillance excessive des glycémies digitales

68 Importance de l évaluation gérontologique lors de la définition des objectifs Replacer le patient diabétique dans les catégories: prévention primaire fragilité dépendance lourde Redéfinir la place du diabète dans la polypathologie déterminant principal déterminant associé Attention, la dépendance lourde peut être associée à une longévité non négligeable

69 Objectif principal Diagnostic initial ou bilan Sujet sain Monopathologique Sujet fragile Sujet dépendant Prévention de l atteinte des organes cibles Prévention du handicap Soins symptomatiques

70 Sujet sain monopathologique Sujet fragile Sujet dépendant Recommandations pour la population diabétique générale Attention aux contre-indications des traitements Spécificités Évaluation gérontologique, Prévention des hypoglycémies et de l hypotension orthostatique Attention aux contreindications des traitements et aux troubles cognitifs Évaluation de la qualité de vie Prévention des hypoglycémies et de l hypotension orthostatique Attention aux contreindications des traitements

71 Contrôle des facteurs de risque Sujet sain monopathologique Sujet fragile Sujet dépendant Glyc à jeun <1.26 g/l HbA1c % TA 130/80 mmhg Contrôle du LDL chol Alimentation en santé et activité physique Glyc à jeun g/l HbA1c % TA 140/80 mmhg LDL chol? Prévention de la malnutrition Activité physique adaptée Glyc à jeun g/l HbA1c % TA /80 mmhg Prévention de la malnutrition Activité physique adaptée

72 Sujet sain monopathologique Suivi Sujet fragile Sujet dépendants Bilan périodique des complications Prévention des AVC Examen buccodentaire Dépistage de la dépression Dépistage ou prise en charge des complications Prévention des AVC Examen buccodentaire Dépistage de la dépression Prise en charge des complications Prévention des AVC Examen buccodentaire Dépistage de la dépression Prévention des déshydratations hyperosmolaires