PRURIT CHOLESTATIQUE. ALNEAIMI Khaled Cours DES Le 18/12/2015 Pr CHAZOUILLERES

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1 PRURIT CHOLESTATIQUE ALNEAIMI Khaled Cours DES Le 18/12/2015 Pr CHAZOUILLERES

2 Prurit Définition: sensation désagréable conduisant au besoin de se gratter, (Socrate: «sensation de douleur et de plaisir»)

3 prurit au cours des maladies du foie Ductopénies sévères: CBP ++, rejet chronique, médicaments Cholangites sclérosantes: ischémiques post TH ++, CSP Cholestases «hépatocytaires»: anomalies des transporteurs des acides biliaires (BRIC), cholestase gravidique Hépatite C (+/- grossesse), hépatite aigue A

4 Symptomes Variation nycthémérale, principalement vespéral. Parfois insomniant et diminuant la qualite de vie Persistant ou intermittent / généralisé ou localisé (Sur les jambes, les mains, les pieds) Pas de lésions specifiques de la peau avec parfois des lésions de grattage d intensité variable

5 Voies de Transmission de la Sensation Spécifique du prurit Voies de la douleur et du prurit: différentes mais connectées

6 The itch neurons la peau Molle epiniere Centrale

7 pruritogènes potentiels Acides biliaires: peu probable Opioïdes endogènes: très probable (effet bénéfique des antagonistes µ et des agonistes κ: butorphanol) Stéroïdes (neuroactifs): probable (métabolites disulfatés de la progestérone) Histamine: très peu probable Sérotonine: probable (mais non majeur) LPA (Lysophosphatidic Acid): +++

8 LPA (acide lysophosphatidique) Le LPA est un petit phospholipide bioactif, mais puissant, et possède une grande variété d'effets sur de nombreux types de cellules ; (ré) organisation du cytosquelette, la migration cellulaire, la production de cytokines l activation des plaquettes

9 ATX (autotaxine) Grosse glycoprotéine Enzyme extracellulaire responsable pour la conversion LPC ( lysophosphatidylcholine ) è LPA

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11 Activité d ATX et la présence du prurit

12 Activité d ATX et intensité du prurit

13 Cholestase traitée et activité de l ATX

14 traitement Cause obstructive è traitements endoscopique, radiologique ou chirurgical

15 traitement médical acide ursodésoxycholique (AUDC), principal traitement des maladies cholestatiques, cholestase gravidique( 16 mg/kg/jour).

16 cholestyramine La cholestyramine; capte de nombreuses substances (dont les acides biliaires) dans la lumière intestinale et s oppose ainsi à leur absorption Le traitement doit être donné à doses progressives (initiale = 4g [1 sachet], maximale = 16g/j).

17 CONT Horaire des prises ++ une ½ H avant le petit déjeuner et une ½ H après éventuellement une ½ H avant le déjeuner et le dîner Prise à distance (1 à 2 H avant ou 4 H après) des autres médicaments par voie orale

18 Rifampicine Posologie : 150 à 600 mg/j (300 mg/j) Effet rapide (1 à 2 semaines) Mécanismes d action hypothétiques : n Induction enzymatique n Inhibition de la captation hépatocytaire des AB n Augmentation des transports canaliculaires (PXR) n Modification du métabolisme intestinal des AB n Action anti-opiacés

19 Survenue préférentielle au cours des 2 premiers mois +++ Mécanismes? (dose-dépendant, immunoallergique) Autres effets secondaires sévères : immunoallergiques Anémie hémolytique, purpura thrombocytopénique, I rénale

20 Antagonistes des Opiacés Les principaux produits étudiés ont été la naloxone (Narcan, IV), et la naltrexone (Nalorex ou Revia, PO). Une mauvaise tolérance est fréquente sous la forme d un syndrome de sevrage aux opiacés Pour limiter ces effets secondaires, il a été proposé de commencer par la forme IV à très faibles doses (0,002 μg/kg/min) en augmentant progressivement jusqu à 0,2 μg/kg/min à J5 puis de prendre le relais par la forme orale à petites doses (naltrexone 12,5 mg) en 2 prises quotidiennes.

21 Sertraline (75-100mg/j en débutant à 25 mg/j), inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine

22 CONT Un essai randomisé bien conduit a montré l efficacité et la tolérance satisfaisante de la sertraline

23 Traitements invasifs Drainage biliaire externe ou encore drain nasobiliaire. Diminution du prurit en H; Durée du drainage: 2 à 21 jours! Le MARS

24 Cont dialyse à l albumine (système MARS), 20 patients: 2 à 3 séances prurit: n=19 (à J30: prurit: n=10) (Pares et al, J Hepatol 2010)

25 ELSE guidelines

26 En générale

27 MERCI