Pathologies vulvaires

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1 Pathologies vulvaires Dr Emeline QUIBOEUF Service de gynécologie chirurgicale du Professeur HOCKE Centre Alinéor d Aquitaine CHU BORDEAUX DU Gynécologie 08/04/2016

2 Motifs de consultation Prurit Brûlures Découverte fortuite d une masse/d une lésion +/- douloureuse Hémorragies Dyspareunies Douleurs

3 Motifs de consultation Le prurit est toujours ORGANIQUE s il est aigu récent => plutôt d origine infectieuse Candidose +++ Herpès S il est chronique => plutôt une dermatose Lichénification Lichen scléreux Lichen plan Cancer.. Les brûlures sont parfois organiques : infectieuse (herpès, zona, candidose), dermatologique (lichen plan érosif, maladies bulleuses), cancéreuse (VIN, cancer épidermoïde, maladie de paget); mais sont souvent sans aucune lésion organique : VULVODYNIES

4 Examen clinique de la vulve Inspection, palpation de la vulve Déployer la vulve Couleur de la muqueuse? Des lésions? Atrophie des reliefs? Brides?

5 Examen clinique de la vulve Rassurer les patientes sur les variantes anatomiques Les grains de Fordyce Les papilles vestibulaires physiologiques

6 Examens complémentaires Frottis (cytologie) : intérêt en cas de suspicion d herpès ou de maladie bulleuse BIOPSIES +++ sous anesthésie locale (xylocaïne 1% non adrénalinée ou Emla) bistouri lame froide ou punch biopsique Pot à biopsie

7 Sémiologie et orientation diagnostique Lésions rouges Vulvopérinéales infectieuses : candidose aiguës +++, vulvovaginite à Gardnerella ou à Trichomonas vulvites caustiques ou allergiques Dermatoses : psoriasis, lichénification Carcinomes : Bowen, Paget, cancer invasif Vestibulaires Lichen plan érosif Erythroplasie inflammatoire simple Carcinomes

8 Candidoses vulvo-vaginales Infections les plus fréquentes Facteurs déclenchants = ATB, corticoïdes Vulvite érythémateuse et oedémateuse Prurit vulvaire +++, lésions de grattage, brûlures dyspareunies, leucorrhées épaisses Ttt => imidazolés locaux En cas de candidoses récidivantes : ttt systémique en cures répétées

9 Psoriasis Peau : lésions papuleuses érythémato-squameux en plaques à bords nets Muqueuse : aspect érythémateux en plaques à bords nets, à tendance fissuraire Evolution par poussées, souvent rythmées par le stress ou les chocs Souvent associé à d autres localisations : coudes, genoux, cuir chevelu Souvent surinfection par Candida TTT => corticothérapie locale (rechute fréquente)

10 Lichénification 2 ème dermatose vulvaire la plus fréquente Prurigineuse : c est le grattage qui la crée et l entretient Idiopathique (tic de grattage) ou secondaire à une affection prurigineuse (candidose, psoriasis) Hyperplasie épithéliale bénigne : aspect quadrillé, pachydermique très évocateur Ttt => dermocorticoides locaux tous les jours pendant au moins 1 mois, puis décroissance progressive (disparition rapide du prurit)

11 Maladie de Bowen Néoplasie Intra-épithéliale Vulvaire indifférencié (VIN indifférencié) lié à HPV Age moyen 55 ans (invasif 65 ans) Prurit vulvaire souvent, brûlures, fissures Tropisme particulier zone vestibulaire postérieure Lésion unifocale 85%, lésions érythroleucoplasiques bien limitées à bordes irréguliers Risque invasif 10 à 20% (évolution VIN 1 VIN 3 puis invasif) TTT chirurgical d exérèse +++ car curatif et préventif d une invasion

12 Maladie de Paget vulvaire Néoplasie intra-épithéliale Femme âgée Prurit+++, douleurs, brûlures, saignements Débute généralement sur grande lèvre, atteinte vestibulaire exceptionnelle Placard érythémateurx rouge sombre, parsemé d ilôts blanchâtres Biopsie+++ Traitement chirurgical : exérèse avec 0,5cm de marges Pronostic bon si localisation cutanée (non invasif) uniquement Récidive fréquente, reprises chirurgicales.

13 Lichen plan érosif Douleurs et brûlures vulvaires +++, dyspareunies intenses, hémorragies vaginales spontanées ou post-coïtales, leucorrhées Vestibulite érosive + atteinte vaginale évoluant vers des brides, des synéchies association 90% atteinte gingivale = triade pathognomonique «syndrôme vulvo-vaginogingival» Évolution par poussées imprévisibles Biopsies sur les zones blanches Ttt par dermocorticoïdes locaux puissants

14 Sémiologie et orientation diagnostique Lésions blanches Dépigmentation simple : vitiligo Atrophiques : Lichen scléreux En réseau : Lichen plan Hyperplasiques : Maladie de Bowen Lichen plan hyperplasique Lichen scléreux hyperplasique BIOPSIES +++

15 Vitiligo Affection cutanée d origine inconnue (non infectieuse, non contagieuse) Plaques décolorées entourées d un halo hyperpigmenté Lésions étendues : ttt par dermocorticoïdes Lésions récentes et localisées : ttt par photochimiothérapie

16 Lichen Scléreux Vulvaire (LSV) Dermatose vulvaire la plus fréquente Tout âge mais pic de fréquence 55 ans Signes d appel : prurit+++ (70%), brûlures (érosions), dyspareunies d intromission (fissure), sécheresse vulvaire, parfois asymptomatique (>15%) Description : aspect blanc nacré, modifications des reliefs, encapuchonnement du clitoris, atrophie des petites lèvres, sténose orificielle, bride Sténose orificielle Encapuchonnement clitoridien

17 Lichen Scléreux Vulvaire (LSV) LSV hyperplasique (25%) : aspect ulcéroleucoplasique, muqueuse épaissie avec ulcérations Peut être le lit d un VIN différencié K épidermoïde (attention en cas de zones fixes leucoplasiques, résistance au CTC, zones ulcérées trainantes ), examen systématique et surveillance+++ biopsie facile Traitement : DERMOVAL 1 fois/jour pendant 2-3 mois puis 2 fois/semaine pendant des mois, des années Parfois chirurgie d éxérèse

18 Sémiologie et orientation diagnostique Lésions pigmentées Hyperpigmentation post-inflammatoire Mélanocytaires (rare): lentigo (exposition soleil), mélanose, acanthosis nigricans (peau épaissie, noirâtre, plis de l aine) Naevi Mélanomes malins Non mélanocytaires : VIN

19 Sémiologie et orientation diagnostique Lésions papuleuses Condylomes +++ Verrues séborréiques Molluscum contagiosum Papulose bowenoïde (papules planes pigmentées) Verrues séborréiques

20 Condylomes HPV à bas risque : 6, 11, 42 Le plus souvent asymptomatique, parfois léger prurit, dyspareunies, petites hémorragies Aspect typique en «crêtes de coq» Diagnostic différentiel : papilles vestibulaires physiologiques Blanchissent à l application d acide acétique à 3% Ttt => Imiquimod (Aldara ) 1 application x 3/semaine pendant 2 à 3 mois. En cas d échec, cryothérapie ou vaporisation laser MST = sérologie TPHA VDRL HIV, prélèvement chlamydiae+gonocoque, FCV +++

21 Molluscum contagiosum Origine infectieuse (Pox virus) Non symptomatique Contagieux et auto-inoculable Tumeur saillante 1-5mm pâle ferme avec ombilication à son sommet Ttt => exérèse ou cryothérapie à l azote liquide

22 Papulose Bowenoïde Néoplasie Intra-épithéliale Vulvaire indifférencié (VIN indifférencié) lié à HPV oncogène Femmes jeunes (84% <40 ans), tabagique (90%) Parfois prurit, le plus souvent asymptomatique Papules planes pigmentées multicentriques Diagnostic différentiel : condylomes bénins Pronostic excellent Récidives +++ Même ttt que condylomes Surveillance du col +++

23 Sémiologie et orientation diagnostique Lésions vésiculo-bulleuses Vésicules Herpès +++ Zona (rare) : brûlures, prurit Dermites caustiques Eczéma de contact ou atopique Bulles Erythème polymorphe Radiodermite aiguë Toxidermie bulleuse Maladie bulleuse auto-immune (pemphigus ou pemphygoïde) Zona

24 Herpès vulvaire Primoinfection bruyante+++ douleurs +++ souvent accompagnées de signes généraux (céphalées, fièvre, adénopathies, rétention d urine) vésicules en bouquet qui se rompent pour donner place à des érosions très douloureuses qui peuvent se surinfecter traitement valaciclovir 500mg x 2/jour pendant 10 jours + ttt antalgiques et antiseptiques

25 Herpès vulvaire Récidive éruption précédée d un prurit Facteur déclenchant : fièvre, stress, règles, rapports Guérison spontanée en 6 à 8 jours => traitement aciclovir en topique généralement suffisant, en cas de poussées plus douloureuses valaciclovir 1gr/jour pendant 5 jours

26 Sémiologie et orientation diagnostique Lésions pustuleuses Pustules folliculaires => furoncles Pustules non folliculaires : candidosique ou dermatologique ttt fucidine 2% 1 à 2 applications/jour pdt 7 jrs Lésions érosives et ulcérées Secondaires à de lésions vésiculeuses ou bulleuses : herpès, maladies bulleuses Chancre syphilitique Aphtose

27 Kystes et tumeurs bénignes Kyste pilonidal Région clitoridienne ou mont de vénus, pli interfessier Ttt chirurgical d exérèse Tumeurs vasculaires Angiokératome Tumeurs vasculaires varices vulvaires

28 Kystes et tumeurs bénignes Kystes mucineux Surinfection possible Exérèse en cas de gêne Kyste de la glande de Bartholin Surinfection possible (ttt ATB Flagyl ou Augmentin 1 ère intention puis incision mise à plat) Exérèse en cas de gêne mais attention pas systématique (risque chirurgical plaie digestive) Kystes sébacés Surinfection possible Exérèse en cas de gêne

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33 Vulvodynies Définition «inconfort vulvaire chronique, le plus souvent à type de brûlure, sans lésion visible pertinente et sans maladie neurologique cliniquement identifiable» International Society for the Study of Vulvar Disease ( ) Fréquence autour de %, 2 % de femmes/an, ¼ des femmes au cours de leur vie (Douleurs périnéales : 4 %) Retentissement majeur +++

34 Vulvodynies : diagnostic La brûlure commence dès le matin et persiste le plus souvent toute la journée, avec un frottement des vêtements désagréable, MAIS la patiente n est pas réveillée par ce symptôme Il s agit d un fond continu, sans paroxysme, désespérant par sa chronicité Début souvent insidieux mais parfois brutal avec circonstance repérable Il n y a pas de prurit +++ Deux cadres : vulvodynie généralisée (diffuse), vulvodynies localisées (vestibulodynie, clitoridodynie, hémivulvodynie etc ), NE CORRESPOND PAS A UN TERRITOIRE NEUROLOGIQUE +++ Trois groupes : formes provoquées (contact sexuel, non sexuel ou les deux), formes non provoquées (spontanées), mixtes (spontanées et provoquées)

35 Vulvodynies : diagnostic Eliminer une infection génitale Eliminer toute autre cause +++ Eliminer une lésion dermatologique Ne pas se laisser abuser et croire anormales des variantes de la normale Ne pas oublier d évaluer le seuil de douleur au contact des autres zones du corps (hypersensibilité ) Savoir constater (et faire constater si la patiente le souhaite) que la vulve est normale sans remettre en cause la réalité et l authenticité de la plainte L évolution d une vulvodynie est imprévisible, souvent modulée par des interventions non médicales (Web, associations de patientes, ) avec des guérisons inexpliquées et des évolutions interminables

36 Vulvodynies : traitement Aucun traitement des vulvodynies ne relève de l EBM ni n a d efficacité magique. Traitements locaux : topiques émollients ou «cicatrisants», lubrifiants, lidocaïne (2 à 5 %) en gel ou nébuliseur, traitement local et/ou général des affections associées (oestrogénothérapie, antifongiques ) Traitements généraux : traitements symptomatiques hors AMM des douleurs chroniques avec composante neuropathique : antidépresseurs tricycliques, antiépileptiques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline Physiothérapie du plancher pelvien et exercices de biofeedback : rééducation périnéale à visée de relaxation des muscles périnéaux Approche psychosexuelle / thérapie de couple Psychothérapie (soulager la souffrance/disparaître la douleur) Acupuncture, homéopathie, autres

37 Diagnostic différentiel: névralgie pudendale Douleur spontanée périnéale prédominante (de l anus au clitoris) avec possibles irradiations antérieures ou ano-rectales, plus évocatrice unilatérale mais parfois bilatérale, toujours de topographie territoire d innervation sensitive du NP et de ses branches. Douleur de type neuropathique, jamais de prurit Douleur station assise, cède au coucher, ne réveille jamais la patiente, est en général absente le matin au réveil avant le lever et s aggrave à partir de la mijournée pour être maximum le soir

38 Cas particulier : la névralgie pudendale Diagnostic : Critères de Nantes Critères indispensables Douleur située dans le territoire du nerf pudendal Douleur prédominant en position assise Douleur ne réveillant pas la nuit Absence de déficit sensitif objectif Bloc diagnostique du nerf pudendal positif (sous réserve d une technique irréprochable) Critères complémentaires Sensation de brûlures, décharges électriques, tiraillement, engourdissement Sensation de corps étranger endocavitaire («sympathalgie» rectale ou vaginale) Douleur à prédominance unilatérale Douleurs apparaissant après la défécation Présence d une douleur exquise à la palpation de l épine sciatique Données de l électroneuromyogramme (femme nullipare) Critères d exclusion Sensation de prurit seul Douleurs exclusivement coccygienne, fessière, pubienne ou hypogastrique Douleur uniquement paroxystique Anomalies d imagerie pouvant expliquer la douleur

39 Cas particulier : la névralgie pudendale Traitement médical Traitements symptomatiques des douleurs chroniques avec composante neuropathique (antidépresseurs tricycliques, antiépileptiques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) Traitement chirurgical : Neurolyse pudendale (équipe spécialisée du CHU de Nantes+++)