Les abcès amibiens hépatiques: à propos de 14 cas

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1 Les abcès amibiens hépatiques: à propos de 14 cas G Jabot (1), M Roux (1), P Fernandez (1), M Tissier (1), C Rioux (2), E Schouman-Claeys (1). CHU Bichat Claude Bernard. Paris VII. 1 Service d imagerie médicale. 2 Service des maladies infectieuses et tropicales.

2 Généralités Etude rétrospective d observations de patients pris en charge au CHU Bichat Claude Bernard entre 2006 et 2011 pour des abcès amibiens. Diagnostic final posé sur les données à la fois clinique, biologique et morphologique. Variables étudiées multiples: Age Sexe Notion d un séjour en zone d endémie et origine du patient Critères cliniques Critères biologiques Critères morphologiques

3 Résultats 14 patients. Sexe ratio (H/F): 11/14 soit un pourcentage de 78,6% d homme. Age moyen: 50,8 ans pour une tranche d âge comprise entre 31 et 71 ans. Origine: 6 français, 1 péruvien, 2 africains, 1 guadeloupéen et 1 indien, 3 d origine indéterminée (Dossiers cliniques non retrouvés pour 2 patients, origine d un patient non mentionnée dans le dossier clinique). Séjours en zone d endémie: chez les 6 patients français,2 ont voyagés en Afrique, 1 dans les Caraïbes et 3 en Inde.

4 Résultats Clinique: Résultats retrouvés chez 12/14 patients: Hyperthermie chez 12 patients avec un moyenne de 39. Douleur: Hépatalgie: 2 Douleur de l hypochondre droit: 6 Douleur abdominale diffuse: 1 Douleur de la pointe du cœur: 1 Douleur de la FID: 1 Absence de douleur:1 ( fièvre isolée) Troubles digestifs ( diarrhée) au moment de la consultation: 3. On note chez 2 patients un antécédent d amibiase digestive traitée deux ans auparavant et un épisode de diarrhée chez 2 patients pendant leur séjour en zone d endémie.

5 Résultats Biologie Syndrome inflammatoire biologique chez les 12 patients avec une hyperleucocytose et une CRP élevée. Cholestase: 9/12 patients. Cytolyse: 5/12 patients. Sérologie amibienne positive: 14/14 patients.

6 Résultats Imagerie Abcès amibien présent en imagerie le jour du bilan. Anomalies morphologiques retrouvées au cours du bilan d imagerie soit par échographie, scanographie ou IRM. Points communs. Absence d imagerie à notre disposition pour un patient, ayant fait son bilan en Ukraine, seul le compte rendu nous a été transmis.

7 Résultats Points communs: Atteinte du foie droit (+++ segment VIII) avec une topographie périphérique sous capsulaire majoritairement Lésion unique; seul un patient présentait deux lésions synchrones Taille volumineuse avec une moyenne de 7,6 cm et un écart type de 4 à 14cm Contours réguliers ou lobulés Capsule fine rehaussée au temps artériel Oedème péri lésionnel Contenu homogène, sans cloison 7 thromboses des branches portales distales au contact de l abcès, et une thrombose d une veine hépatique droite Troubles de perfusion chez 5 patients Atteinte du tube digestif concomitante chez 8 patients

8 Nombre et topographie Atteinte du foie droit, plus particulièrement au niveau du segment VIII avec une topographie sous capsulaire majoritairement Lésion unique; seul un patient présentait deux lésions

9 Abcès hépatique unique siégeant dans le foie droit Scanner hélicoïdal après injection au temps portal +

10 Abcès hépatique unique siégeant dans le foie droit Scanner hélicoïdal après injection au temps portal +

11 Seul cas de notre série présentant deux abcès amibiens synchrones : Un de topographie habituelle dans le foie droit et un autre dans le foie gauche Scanner hélicoïdal après injection au temps portal.

12 Taille Taille volumineuse avec une moyenne de 7,6 cm et un écart type de 4 à 14cm

13 14 cm de grand axe Echographie hépatique 10 cm de grand axe + Scanner hélicoïdal après injection au temps portal 5 cm de grand axe 8 cm de grand axe

14 Contours Contours réguliers ou lobulés

15 Contours réguliers Absence de cloison Scanner hélicoïdal après injection au temps portal + Echographie hépatique

16 Contours lobulés Absence de cloison Scanner hélicoïdal après injection au temps portal IRM hépatique après + au temps artériel Echographie hépatique

17 Capsule Capsule fine rehaussée au temps artériel

18 Résultats Après injection, dès le temps artériel, on retrouve une prise de contraste périphérique sous la forme d un liseré dense prenant l aspect d un «anneau».cet anneau correspond à la paroi de l abcès.(2)

19 IRM hépatique après injection au temps artériel + Capsule périphérique fine rehaussée dès le temps artériel Scanner hélicoïdal au temps portal: persistance d une fine capsule

20 Oedème péri-lésionnel œdème péri lésionnel

21 Résultats Le liseré précédemment décrit est cerné par une plage hypodense d œdème réalisant alors une image en cible, qui correspond à la zone d inflammation péri lésionnelle.(2)

22 œdème péri lésionnel Scanner hélicoïdal après injection au temps portal

23 Thrombose veineuse 7 thromboses des branches portales distales au contact de l abcès, et une thrombose d une veine hépatique droite.

24 Thrombose d une branche de la veine hépatique droite. Scanner hélicoïdal après injection au temps portal

25 Secteur postérieur droit Thrombose distale des branches intra-hépatiques de la veine porte droite au contact des abcès. + Secteur antérieur droit Scanner hélicoïdal après injection au temps portal

26 Trouble de la perfusion 5 patients présentaient des troubles de la perfusion

27 Résultats On retrouve chez 30 à 67% des patients, un trouble de perfusion avec une prise de contraste dès le temps artériel autour de l abcès, transitoire et segmentaire.(2) Cette zone correspond à une zone d obstruction portale due à l inflammation aigue qui infiltre les espaces portes au contact de la zone abcédée et qui provoque alors une hyper artérialisation hépatique focale.(2) Ces troubles de la perfusion n ont pas été retrouvés chez l ensemble des patients présentant une thrombose portale distale, car tous les patients n ont pas eu de scanner au temps artériel.

28 Troubles de la perfusion Scanner hélicoïdal après injection au temps artériel

29 Troubles de la perfusion Scanner hélicoïdal après injection au temps artériel

30 Atteinte digestive concomitante Atteinte du tube digestif concomitante chez 8 patients.

31 Résultats La symptomatologie digestive n est pas forcément présente au moment de l épisode d amibiase hépatique. Dans notre étude, 3 patients avaient des troubles digestifs ( diarrhée) au moment de la consultation. 2 patients avaient un antécédent d amibiase digestive traitée deux ans auparavant et 2 patients avaient eu un épisode de diarrhée pendant leur séjour en zone d endémie.

32 Résultats L aspect en imagerie se traduit par une colite, avec une prise de contraste intense de la muqueuse et un œdème de la sous muqueuse, Il s y associe une infiltration de la graisse péri colique et des ganglions de la chaine iléo-colique. A noter chez un patient ( patient n 3) une atteinte caecoappendiculaire, qui aurait pu porter à confusion sur le diagnostic final. On aurait pu évoquer, en l absence de contexte évocateur, une appendicite aigue compliquée d un abcès hépatique à pyogène.

33 n 1 + Scanner hélicoïdal après injection au temps portal Atteinte du colon droit et notamment du bas fond caecal, infiltration du méso colon et ganglions péricoliques.

34 n 1 + Scanner hélicoïdal après injection au temps portal Colite droite associée à une infiltration de la graisse péricolique et de multiples ganglions de la chaine iléo-colique.

35 n 2 + Scanner hélicoïdal après injection au temps portal Atteinte du colon droit et notamment du bas fond caecal et ganglions de la chaine iléo-colique.

36 n 3 + Atteinte du bas fond caecal associée à une atteinte appendiculaire, une infiltration de la graisse et des ganglions de la chaine iléo-colique. Scanner hélicoïdal après injection au temps portal

37 Discussion L abcès amibien est le plus fréquent des abcès dans le monde (2). On estime que 10% de la population mondiale est touché (6). Les pays pourvoyeurs de cette infection sont situés dans des régions d endémie chaudes et humides, comme l Inde, l Afrique sub saharienne et l Amérique centrale (5, 6). L abcès hépatique amibien est la plus fréquente des atteintes extra intestinales compliquant l amibiase, évaluée à environ 8,5%.(5). Elle est toujours secondaire à une amibiase colique. Elle est due à l embolisation d E. histolytica histolytica dans le foie par la veine porte entraînant une nécrose focale, puis un abcès (6,7). On retrouve dans notre série, une prédominance masculine relevée également par d autres auteurs (1).

38 Discussion Classiquement l amibiase hépatique réalise la triade de Fontan caractérisée par une hépatomégalie douloureuse et une hyperthermie (6,7). L hyperthermie quasi constante ( chez 70 à 100% des patients) à 39, en plateau, a été retrouvée chez 100% de nos patients (6). La douleur sous costale droite est le signe principal (retrouvée chez 70 à 100% des patients) (6). Elle peut être spontanée ou majorée à l ébranlement du foie, avec une irradiation à l épaule. Symptôme retrouvé chez 67% de nos patients. Parfois, seule la fièvre est présente (6).

39 Discussion Certains patients peuvent présenter une symptomatologie digestive à type de diarrhée lors de l infestation. On retrouve une diarrhée avec ou sans sang dans 30 à 50% des cas (6). Dans 2/3 des cas, il n y a aucun symptôme intestinal, qui permet d évoquer une atteinte digestive initiale. Soit car il n y en a jamais eu, soit par ce que les symptômes ont disparus depuis plusieurs semaines, soit par ce qu ils sont passés inaperçus ( diarrhée sanglante interprétée par les voyageurs comme une simple «tourista») (3).

40 Discussion On retrouve chez l ensemble des sujets une hyperleucocytose ainsi qu une élévation de la CRP en rapport avec un syndrome inflammatoire, comme dans la littérature (6). Certains patients présentent également une perturbation du bilan hépatique comme dans notre étude. La cholestase et la cytolyse sont modérées quand elles sont présentes (6).

41 Discussion Malgré un examen clinique évocateur, l imagerie sur les données échographiques complétées par un scanner, ou éventuellement une IRM, permet d orienter le diagnostic dans un contexte infectieux (2,3). La majorité des patients ont un scanner, même si l échographie est un examen d imagerie suffisant pour évoquer le diagnostic (1). Le scanner est souvent réalisé avant d avoir évoqué le diagnostic, il est alors réalisé devant un tableau d urgence abdominale, devant une suspicion d abcès à pyogène, ou s il n y a pas d amélioration clinico-biologique, dans le but, alors, de réaliser une ponction ou un drainage.

42 Discussion Les résultats morphologiques, que nous avons noté, sont similaires à ceux retrouvés dans la littérature, à savoir une masse unique du foie droit, périphérique, arrondie ou lobulée avec une coque périphérique fine qui se rehausse dès le temps artériel, et une plage d œdème péri lésionnel en rapport avec l inflammation réalisant un aspect en cible (2,3,8). On note également, chez quelques patients, des troubles de perfusion transitoires segmentaires hépatiques, au temps artériel correspondant à des obstructions portales dues à l inflammation aigue infiltrant les espaces portes adjacents à la zone abcédée.

43 Discussion On évoquera donc, le diagnostic d abcès amibien (8), devant : un abcès unique (85% des cas), de localisation périphérique, du foie droit, ( lobe droit: 78%, lobe gauche:13%) de grande taille, de forme ronde ou ovalaire, des contours bien définis ou lobulés, une paroi fine rehaussée dès le temps artériel, avec un œdème péri lésionnel, chez un patient ayant séjourné en pays endémique.

44 Discussion Devant la découverte d un abcès hépatique chez un patient ayant séjourné en zone d endémie, on réalisera une sérologie amibienne. Plusieurs techniques sont utilisées: la technique Elisa, méthode la plus utilisée en France, positive dans 90% des cas (3),l hémagglutination indirecte ( HAI),le test d agglutination sur lame des particules de latex, l immunofluorescence et l électrosynérèse (7). Les tests réalisés par le SMIT( service des maladies infectieuses et tropicales) de l hôpital Bichat regroupent la technique Elisa, le test d hémagglutination indirect et le test d agglutination.

45 Discussion Si le test s avère négatif et qu il existe une forte suspicion d amibiase hépatique il faudra renouveler la sérologie 7 jours après. Chez l ensemble de nos patients, le test fut positif d emblée. A noter que l examen des prélèvements hépatiques par ponction à l aiguille fine n est pas informatif car les trophozoides ne sont que rarement observés dans la lésion, les cultures ne sont donc pas sensibles (3).

46 Discussion La taille de l abcès diminue très lentement, la surveillance morphologique ne doit donc pas être trop rapprochée. La disparition de l abcès se fait, en général, en 6mois, mais il peut persister pendant 1an chez 10% des patients (3). Il n a pas été montré que la ponction et/ou le drainage percutané associé au traitement médical était supérieur au traitement médical seul (3), sauf par certains auteurs (1).

47 Discussion Le traitement de l amibiase hépatique se fait par un amoebicide tissulaire à base de 5-nitro-imidazolés comme le métronidazole ( flagyl ) pour une durée de 10 jours ou par tinidazole pour une durée de 5 jours ;ainsi qu un amoebicide de contact l hydroxyquinoline comme le tiquinol+tilbroquinol ( Intétrix ) ( 7). Tous nos patients ont été adressés au SMIT et traités médicalement. Les patients sont traités, au début, en l absence de preuve sérologique par une double antibiothérapie à type de ceftriaxone (rocéphine ) +métronidazole (flagyl ) en attendant le résultat de la sérologie amibienne, puis par du flagyl pour une durée totale de 10 jours, suivie de 10 jours d intétrix.

48 Discussion Devant un tableau typique, la ponction à visée diagnostique est superflue, sauf dans certaines situations (cf. ci-après) et la ponction à visée thérapeutique n est pas systématique (4). La ponction de l abcès n est à envisager (1,3,4): que pour éliminer un abcès à pyogène (en général multiples, terrain particulier, absence de voyage en zone d endémie), devant la gravité de l état clinique où un traitement antibiotique devra être instauré en plus du métronidazole avant le résultat de la sérologie, ou en l absence d amélioration clinique après 3 à 5 jours de traitement par métronidazole.

49 Discussion Drainage envisagé: dans les formes compliquées, dans les menaces de rupture imminente par exemple lorsque la lésion est située dans le foie gauche et qu elle risque de se rompre dans le péricarde ou la plèvre (4, 6). Le drainage chirurgical est exceptionnel, réalisé dans les formes compliquées telles que la rupture dans le péritoine (1).

50 Scanner hélicoïdal après injection au temps portal Ponction-drainage d un abcès hépatique chez un patient de 55 ans, présentant plusieurs abcès coalescents du foie droit, sans notion de voyage en zone d endémie dont l état ne permettait pas d attendre les résultats de la sérologie. Au final: abcès à pyogène. +

51 Discussion Le principal diagnostic différentiel est l abcès à pyogène. Il peut être d origine biliaire dans 30 à 70% des cas ( atteinte des 2 lobes dans 90% des cas), portale dans 15 à 20% des cas ( atteinte du lobe droit dans 65% des cas et du lobe gauche dans 12% des cas) ou hématogène (8). Le terrain est en général différent, les patients sont plus âgés (plus de 55 ans), suivis pour un diabète, une néoplasie, après transplantation hépatique et parfois dénutris (6,9). Les causes les plus fréquemment retrouvées sont la diverticulite ( origine portale) et l angiocholite (origine biliaire) (6,8).

52 Discussion En imagerie, les abcès à pyogène sont le plus souvent caractérisés par des atteintes hépatiques multiples (3,6),devant notamment une porte d entrée biliaire et portale, et une atteinte plutôt unique et volumineuse devant une origine hématogène(8). L aspect typique en imagerie correspond à la coalescence de plusieurs petits abcès formant un large abcès avec des septa et une coque rehaussés après injection. On retrouve dans moins de 20% de l air au sein de ces abcès( 8). Le traitement de choix correspond à l association d un traitement antibiotique et un drainage percutané (abcès> 5cm) qui traite environ 72 à 90% des patients (6).

53 Scanner hélicoïdal après injection au temps portal + Multiples abcès hépatiques coalescents plus ou moins cloisonnés. Sérologie amibienne négative Abcès ponctionné: abcès à pyogène

54 Conclusion L abcès du foie présente deux problèmes principaux pour le clinicien, en faire le diagnostic rapidement (en effet le diagnostic tardif s accompagne d une mortalité élevée), et le traiter de façon la plus adaptée possible (2). L abcès amibien est l abcès le plus fréquent au monde. Il faut savoir l évoquer chez un patient présentant la triade de Fotan et revenant d un séjour en zone endémique. L imagerie aidera au diagnostic, mais celui-ci sera posé sur les données de la sérologie. Le radiologue devra émettre l hypothèse d abcès amibien dans sa conclusion devant les critères d imagerie que nous avons cités dans cette étude. Les gestes interventionnels ne seront pas utiles dans la majorité des cas mais certaines situations compliquées ou atypiques mènent à la ponction à l aiguille fine ou au drainage.

55 Bibliographie 1: Djossou F, Malvy D, Tamboura M, Beylot J, Lamouliatte H, Longy-Boursier M, Le Bras M and all. Amoebic liver abscess. Study of 20 cases with literature review. Rev Med Interne 2003 Feb;24(2): : Tasu JP, Moumouh A, Delval O, Hennequin J.Liver bacterial radiologist view point on bacterial liver abscess: from diagnosis to treatment. Gastroenterol Clin Biol May;28(5): : Vuitton DA, Bresson-Hadni S, Delabrousse E, Mantion GA. Liver and parasitic diseases.gastroenterol Clin Biol Nov;28(11): : Dupont-Gossart AC, Delabrousse E, Bresson-Hadni S. Amoebic liver abcess. Gastroenterol Clin Biol Nov;28(11): : Mortelé KJ, Segatto E, Ros PR. The infected liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics Jul- Aug;24(4): : Cosme A, Ojeda E, Zamarreño I, Bujanda L, Garmendia G, Echeverría MJ, Benavente J. Pyogenic versus amoebic liver abscesses. A comparative clinical study in a series of 58 patients. Rev Esp Enferm Dig Feb;102(2): : Pierre Aubry. Amoebose (amibiase) Actualités Médecine tropicale: diplôme de médecine tropicale des pays de l océan indien sept; 8: Federle MP, Brooke Jeffrey R, Anne VK. Imaging diagnostic: Abdomen.Saunders Dec; II-1: : Perez JY. Amoebic liver abscess: revisited. Phil J Gastroenterol 2006; 2: : Sharma MP, Ahuja V. Amoebic Liver Abscess. JIACM 2003; 4(2):