MANIFESTATIONS HEPATOBILIAIRES ET PANCREATIQUES ASSOCIEES AUX MICI

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1 MANIFESTATIONS HEPATOBILIAIRES ET PANCREATIQUES ASSOCIEES AUX MICI Olivier Chazouillères Service d Hépatologie Centre de référence des maladies inflammatoires des voies biliaires Pôle Digestif Hôpital Saint Antoine, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, Paris, France Les manifestations extra-intestinales des MICI sont nombreuses et incluent les manifestations hépatobiliaires qui sont fréquentes et les manifestations pancréatiques qui sont plus rares. MANIFESTATIONS HEPATOBILIAIRES La prévalence des diverses anomalies hépatobiliaires associées aux MICI est élevée (jusqu à 50 % dans certaines séries de malades sélectionnés). La plus fréquente est la stéatose et la plus spécifique est la cholangite sclérosante primitive (CSP) (tableau). 1

2 Cholangite sclérosante primitive (pouvant se compliquer de cholangiocarcinome) Stéatose Hépatite autoimmune Hépatite granulomateuse Lithiase biliaire Lésions hépatiques iatrogènes (médicaments ++) Lésions diverses (rares) : o abcès du foie o thrombose portale o lésions vasculaires du foie (hors médicaments) o amylose o obstruction cholédocienne (en cas de MC duodénale) Les mécanismes de ces lésions hépatobiliaires sont variés : pathogénie possiblement commune, au moins en partie, avec les MICI (CSP, hépatite auto-immune, hépatite granulomateuse) ; complication directe des MICI (thrombose portale, abcès du foie) ou encore conséquence indirecte (lithiase biliaire, stéatose, amylose, hépatotoxicité des traitements des MICI). La fréquence de l association aux manifestations hépatobiliaires peut varier en fonction de la nature de la MICI, rectocolite hémorragique (RCH) ou maladie de Crohn (MC). Le dépistage des anomalies hépatobiliaires repose sur les tests biologiques hépatiques. Dans une récente série espagnole de 786 MICI (401 RCH, 385 MC), la prévalence cumulée à 5 ans d anomalies d au moins un test hépatique (bilirubine, transaminases, phosphatases alcalines et γgt) était de 15,3 % pour toute élévation au dessus de la normale et de 5 % pour des valeurs supérieures à 2 fois la normale. Ces anomalies ont été rapportées à une cause médicamenteuse dans 42 % des cas, à une stéatose dans 41 % cas et à une CSP dans seulement 3 % des cas. L expérience est différente dans les pays scandinaves où la prévalence de la CSP est élevée. Dans un travail suédois ayant distingué les anomalies transitoires et les anomalies chroniques des tests hépatiques et ayant inclus 1274 patients ayant une RCH (1) (Fig 1), 11 % des patients (n = 134) ont présenté des anomalies biologiques hépatiques définies par une augmentation de l activité des phosphatases alcalines ou des transaminases supérieure à 2 fois la normale et confirmée à au moins 2 mois d intervalle. Les anomalies ont été transitoires chez 60 patients (5 % de la population totale) et observées essentiellement lors d une poussée de la colite (infections, chirurgie, stéatose ) ou rapportées à une cause virale ou médicamenteuse. Les anomalies ont persisté chez 74 patients (6 % de la population totale) et ont été rapportées à une CSP chez 29 (40 % de cette population) et à des causes diverses chez les autres (stéatose, consommation excessive d alcool, hépatite virale C, hépatite auto-immune par ordre de fréquence décroissante). Dans cette courte mise au point seront privilégiés les aspects diagnostiques. La CSP occupera une place importante en raison de sa complexité, de sa potentielle gravité et de ses interactions particulières avec les MICI. 2

3 I) Cholangite sclérosante primitive 1) aspects généraux La cholangite sclérosante est caractérisée par une atteinte inflammatoire et fibrosante des voies biliaires intra et/ou extra-hépatiques. Il a été récemment mis l accent sur le caractère hétérogène de cette maladie et il est sans doute plus pertinent d utiliser le terme «les cholangites sclérosantes». Une cholangite sclérosante peut être soit primitive, c est-à-dire de mécanisme inconnu, mais probablement dysimmunitaire et alors souvent associée à une colite inflammatoire, soit secondaire à une cause établie de lésion biliaire (ischémie en particulier). Le diagnostic de cholangite sclérosante repose essentiellement sur l imagerie des voies biliaires. Les cholangites sclérosantes réalisent une maladie cholestatique chronique d évolution très variable. Les deux risques principaux sont la constitution d une cirrhose biliaire secondaire et la survenue d un cholangiocarcinome de diagnostic précoce très difficile (2). La cholangite sclérosante primitive (CSP) est classiquement une maladie du sujet jeune (âge habituellement inférieur à 40 ans au moment du diagnostic) touchant surtout l'homme (2/3 des cas). Sa prévalence exacte n'est pas connue mais peut être estimée entre 10/ chez les sujets de race blanche. Ces données font considérer la CSP comme une maladie rare environ 3 fois moins fréquente que la cirrhose biliaire primitive (CBP). Cependant, l'une des caractéristiques est son association dans la majorité des cas à une maladie inflammatoire de l'intestin qui est principalement, mais non exclusivement, une RCH (voir plus bas). Diagnostic de CSP Le mode de révélation est extrêmement variable. Schématiquement le diagnostic doit être évoqué dans trois grandes circonstances : 1) symptomatologie «biliaire» (angiocholite, ictère, douleurs de l hypocondre droit ou prurit), 2) tableau de maladie du foie, très habituellement chronique (éventuellement parvenue au stade de cirrhose), exceptionnellement sous forme d insuffisance hépatique aigue et 3) anomalies des tests hépatiques chez des malades asymptomatiques (ou avec des symptômes non spécifiques : asthénie, pesanteur de l hypochondre droit). Les proportions relatives de ces modes de révélation varient selon les séries. En outre, la présentation semble s être modifiée au cours du temps. Une étude scandinave récente ayant comparé deux périodes de diagnostic (avant et après 1998) a montré que, dans la période la plus récente, le diagnostic de CSP a été porté chez des patients plus âgés (41 vs 37 ans), moins symptomatiques (47% vs 63%) et moins souvent porteurs d une MICI (69% vs 82%). Le diagnostic repose classiquement sur l'association de 4 types de signes (3): a) biologiques (cholestase), b) radiologiques (anomalies des voies biliaires intra et/ou extra-hépatiques), c) histologiques (cholangite fibreuse et oblitérante) et d) association à une autre maladie, et en particulier à une MICI. 3

4 Il faut noter que la corrélation entre les signes biologiques, histologiques et radiologiques est faible. En particulier, la cholestase biologique (notamment l augmentation de l activité des phosphatases alcalines) peut être absente. En conséquence, le diagnostic de CSP doit être évoqué devant toute anomalie chronique des tests hépatiques restant d étiologie indéterminée après le bilan habituel. Signes biologiques. Contrairement à la cirrhose biliaire primitive, il n existe pas d anticorps anti-tissus caractéristiques et quasi-constants. En effet, la sensibilité des anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles de type périnucléaire atypique (panca) est très variable selon les séries (26 à 85%) et leur spécificité est médiocre car ils sont observés également dans les colites inflammatoires et les hépatites auto-immunes. Des données récentes suggèrent que leur cible est en fait située dans la membrane nucléaire, si bien ces anticorps tendent à être renommés panna. Signes radiologiques. La mise en évidence d anomalies des voies biliaires reste l élément clé du diagnostic malgré l existence de formes particulières (cf. infra). L échographie, la tomodensitométrie ou l écho-endoscopie peuvent montrer des anomalies évocatrices et permettent d éliminer les autres causes envisagées devant un ictère cholestatique. La répartition très hétérogène de la maladie est souvent à l origine d une dysmorphie hépatique marquée. Cependant la normalité de ces examens ne permet pas d exclure le diagnostic de CSP qui repose sur les aspects observés en cholangiographie. Celle-ci peut être réalisée selon différentes techniques. L examen de référence est l opacification directe des voies biliaires, le plus souvent par cathétérisme rétrograde (CPRE) et a permis la description de la sémiologie radiologique de la CSP. Les anomalies observées (Fig 2) sont des sténoses souvent longues et multiples, typiquement sans dilatation d amont nette; un aspect en chapelet est très évocateur; des irrégularités murales, voire des aspects diverticulaires sont possibles. L atteinte est le plus souvent intra et extra-hépatique, rarement uniquement intra-hépatique (< 20%) ou uniquement extra-hépatique (< 10%). Des atteintes du canal cystique, de la vésicule et du canal pancréatique ont été rapportées. Cependant la CPRE est techniquement difficile et a une morbidité certaine puisque, lorsque pratiquée à visée diagnostique, le taux de complications peut atteindre 12% chez les patients ayant une CSP. Il est désormais possible de visualiser les voies biliaires de façon non invasive par la cholangio IRM (ou bili IRM) (Fig 3). L expérience des centres experts a montré son intérêt dans la CSP (sensibilité : 88-90%, spécificité : 91-97%). Toutefois, les malades inclus dans ces études avaient des formes évoluées et il n est pas possible de généraliser les conclusions aux formes débutantes de la maladie. En particulier, des sténoses peu marquées peuvent être méconnues, la longueur de sténoses franches peut au contraire être surestimée et l interprétation d anomalies minimes des voies biliaires intra-hépatiques est délicate. Quoiqu il en soit, le développement de cette technique d imagerie non invasive au cours des dernières années a été un évènement majeur dans le diagnostic des cholangites sclérosantes. La cholangio IRM est désormais l examen de première intention, le cathétérisme rétrograde n étant pratiqué qu à visée thérapeutique ou plus rarement en cas de difficulté diagnostique. Signes histologiques. La ponction biopsie hépatique est bien sûr faite dans un secteur sans dilatation importante des voies biliaires. La lésion la plus évocatrice, la cholangite fibreuse et oblitérante (Fig 4) est absente dans plus de 2/3 des cas du fait de la répartition hétérogène des lésions à l'intérieur du foie. Le plus souvent, sont donc observées des lésions simplement «compatibles» avec le diagnostic de maladie des voies biliaires : inflammation portale péribiliaire, aspect discrètement atrophique des canaux biliaires sans fibrose péricanalaire, réaction (prolifération) ductulaire ou encore ductopénie. Enfin, 5 à 10 % des biopsies sont normales. En conséquence, une biopsie hépatique non évocatrice 4

5 voire normale ne doit pas faire éliminer le diagnostic de CSP si le contexte est évocateur. Une classification en 4 stades a été proposée: le stade I caractérisé par des lésions purement portales (image de cholangite), le stade II ou périportal dans lequel l infiltrat inflammatoire et la fibrose débordent de l espace porte, le stade III caractérisé par une fibrose extensive sans cirrhose et enfin le stade IV de véritable cirrhose avec présence de nodules de régénération. L ensemble de ces quatre signes (biologie, histologie, radiologie, maladies associées) n est observé que dans les formes «caricaturales» et on considère que le diagnostic de CSP peut être retenu en présence de deux (incluant au moins le critère histologique ou radiologique) de ces quatre critères, en l'absence d'autre étiologie identifiable. Une démarche rigoureuse est toutefois indispensable pour éviter de passer d une phase de probable «sous-diagnostic» (avant le développement de la bili-irm) à une période de «sur-diagnostic» de CSP, par exemple devant des anomalies minimes et discutables des voies biliaires intra-hépatiques à la bili-irm. Selon les recommandations de la Société Européenne d Hépatologie (EASL), le diagnostic de CSP peut être retenu sur l association des critères suivants : cholestase chronique sans autre étiologie identifiable, anomalies typiques de la cholangio-irm et absence de cause de cholangite sclérosante secondaire (4). Le bilan initial d une CSP comporte donc habituellement un examen clinique, des examens biologiques (tests hépatiques), des examens d imagerie (échographie et cholangio-irm) et une coloscopie (en l absence de maladie colique connue). La ponction biopsie hépatique n est pas indispensable dans les formes typiques mais elle fournit des éléments pronostiques et, dans les formes atypiques, des arguments diagnostiques. En raison du caractère possiblement asymptomatique de la CSP, l attitude suivante peut être proposée pour le dépistage des CSP : 1 lors du diagnostic de MICI : tests hépatiques simples (bilirubine, transaminases, γgt, phosphatases alcalines) 2 lors du suivi : tests hépatiques annuels chez les patients ayant une pancolite. Diagnostic différentiel Il se discute habituellement en plusieurs étapes : 1) s agit-il d une cholangite sclérosante? 2) cette cholangite sclérosante est-elle primitive ou secondaire? Le diagnostic est essentiellement discuté sur des aspects radiologiques d anomalies des voies biliaires. Devant des anomalies cholangiographiques, les principaux diagnostics différentiels sont : 1) un cholangiocarcinome, dont le diagnostic différentiel est particulièrement difficile, voire impossible sauf en cas de masse tumorale, et qui peut être associé à une CSP. 5

6 Le diagnostic de CSP ne doit être retenu qu avec beaucoup de réticence en cas de sténose isolée ; 2) des anomalies congénitales ou acquises des voies biliaires (Caroli, lymphome, tuberculose, cavernome portal ). Il faut noter que l existence de dilatations biliaires remplies de calculs chez certains patients porteurs de mutations du gêne ABCB4 (codant la protéine MDR3, transporteur canaliculaire des phospholipides) a été récemment rapportée. En cas d anomalies uniquement intra-hépatiques, peuvent en outre être discutées une cirrhose, une infiltration du foie par une affection maligne, une granulomatose ou une amylose. Les renseignements fournis par la biopsie hépatique sont alors essentiels. Lorsque le diagnostic de cholangite sclérosante est posé, le caractère primitif ou secondaire doit être discuté. Cependant, la présence d une MICI est un très fort argument en faveur du caractère primitif. Les principales causes à rechercher sont les suivantes : lithiase de la voie biliaire principale, antécédents de chirurgie biliaire, injection de produit caustique dans les voies biliaires, cholangite à IgG4 (voir plus bas), infection VIH ou atteinte ischémique. Il faut noter qu une lithiase biliaire peut être observée dans la CSP. En conséquence, la présence de calculs dans les voies biliaires ne signifie pas nécessairement qu il s agisse d une cholangite sclérosante secondaire. En pratique, une sérologie VIH et un dosage des IgG4 sériques (5) doivent être systématiquement faits lors du diagnostic initial de cholangite sclérosante. Histoire naturelle de la CSP L'évolution de la CSP se fait habituellement vers l'aggravation. La médiane de survie était classiquement de 9-12 ans après l affirmation du diagnostic mais atteint désormais 18 ans dans les séries récentes. Différents modèles pronostiques ont été proposés pour la CSP. Dans l'étude comportant le plus grand nombre de malades, les facteurs pronostiques identifiés étaient l'âge, la bilirubinémie, le stade histologique et la présence d'une splénomégalie. Une modification de ce score n incluant plus les données histologiques a été récemment proposé par les auteurs de la Mayo Clinic (âge, bilirubinémie, albuminémie, activité des transaminases, antécédent d hémorragie digestive); le calcul de ce score est disponible sur le site : Le type et la sévérité des anomalies biliaires jouent probablement un rôle mais une classification simple et reproductible reste à définir. Il existe toutefois une grande variabilité individuelle et l utilisation des modèles pronostiques est déconseillée pour un patient donné (5). L association à une MICI ne semble pas modifier le pronostic de la CSP. Par contre, pour une MICI l association à une CSP altère de façon claire le pronostic en raison de la mortalité de cause hépatique (Fig 5). Un fait majeur est la survenue d'un cholangiocarcinome (CC). La prévalence du CC est habituellement estimée à %, mais des chiffres très variables (0 à 42%) ont été rapportés lors de l examen de pièces d hépatectomie obtenues au cours de transplantation ou d autopsie. Les grandes séries médicales suggèrent que l incidence annuelle (au-delà de la première année suivant le diagnostic de CSP) du CC est en fait relativement faible, de l ordre de 0,6 à 1,5%. Aucun facteur prédictif de survenue d'un CC n'a été clairement mis en évidence (4). Les éléments suivants (probablement non indépendants) ont été retrouvés associés à la survenue d'un CC dans certaines études mais n'ont jamais été constamment retrouvés : âge plus élevé, consommation de tabac ou d alcool, ancienneté plus grande de la MICI, dysplasie ou cancer colique associé, existence d'une cirrhose, antécédent de rupture de varices oesophagiennes, bilirubine plus élevée au moment du diagnostic de CSP, score de gravité plus élevé, dysplasie (?) biliaire à la ponction biopsie hépatique. 6

7 Il est important de noter que le CC n est pas nécessairement une complication observée dans les CSP évoluées et que 30 à 50% des CC sont diagnostiqués dans l année suivant la découverte de la CSP. Le diagnostic du CC est extrêmement difficile en raison des anomalies préexistantes des voies biliaires. Une aggravation clinique ou biologique peut survenir en l absence de tout CC. Les anomalies radiologiques évocatrices (mais inconstantes) sont, outre l apparition d une masse tumorale (qui peut être intrahépatique), une lacune intracanalaire polypoide d au moins un cm, un épaississement supérieur à 4 mm de la paroi biliaire et la majoration d une dilatation ou d une sténose biliaire. Le risque majoré de cancer biliaire concerne également la vésicule biliaire et celle-ci doit donc être soigneusement examinée. Le risque de survenue d'un CC étant mal établi et le diagnostic étant très difficile, une stratégie efficace de dépistage peut sembler quasi-impossible à établir. Chez un patient sans sténose dominante, ce dépistage ne peut en effet reposer sur des examens invasifs tels que l'opacification directe des voies biliaires associée à des prélèvements histologiques ou cytologiques par brossage (dont la sensibilité est variable) ou à un prélèvement de bile à la recherche de mutations (K-ras en particulier). Les marqueurs tumoraux sériques utilisés en pratique clinique sont le CA19-9 et l ACE. L équipe du King's College a proposé un index: CA (ACE x 40) qui, s'il est supérieur à 400 U, aurait une performance diagnostique de 86% pour le diagnostic de CC chez les patients en attente de transplantation. Cependant l'intérêt de ces marqueurs n'a pas été retrouvé par tous les groupes et il est établi qu une augmentation modérée de l ACE (< 3N) peut être observée en cas de maladie chronique du foie et qu une élévation importante du CA19-9 peut être en rapport avec une cholestase bénigne intra ou extrahépatique (notamment en cas d angiocholite). Des espoirs importants ont été fondés sur la tomographie par émission de positons (PET scan) utilisant le [18 F] fluoro-2-désoxy-o-glucose (FDG). Sa performance diagnostique précise reste débattue mais le PET semble avoir une valeur prédictive négative élevée. Le PET peut en outre permettre la découverte fortuite d un cancer du colon (données personnelles). Chez les patients avec sténose dominante, des données récentes suggèrent que, en milieu spécialisé, la cytologie sur brossage endobiliaire peut avoir une relative bonne performance diagnostique. En pratique, bien qu aucune stratégie de surveillance n ait été validée ni même clairement évaluée (4), l attitude suivante (malgré les limites discutées ci-dessus) peut être proposée pour le dépistage du CC: Systématiquement : CA19-9 tous les 6 mois (éventuellement complété par ACE), Imagerie du foie et des voies biliaires (échographie «experte» ou mieux IRM hépatique et biliaire) tous les ans avec une attention particulière pour la vésicule biliaire. En cas de sténose isolée ou évolutive : Brossage endo-biliaire PET scan 7

8 Formes particulières de CSP CSP des petits canaux biliaires. Une image histologique de cholangite sclérosante peut être observée en l'absence d'anomalie radiologique des voies biliaires. Le diagnostic de CSP des petits canaux biliaires (small-duct PSC), "ancienne péricholangite", est classiquement retenu si les critères suivants sont réunis : cholestase biologique, histologie compatible avec une CSP, cholangiographie normale, association à une colite inflammatoire et absence d autres causes de cholestase. Cependant, les séries récentes ne retiennent plus comme nécessaire l association à une colite inflammatoire. Cette forme fait discuter les autres causes de cholestase à voies biliaires macroscopiquement normales et en particulier la cirrhose biliaire primitive, la sarcoïdose et les cholangites médicamenteuses. Dans cette situation, un génotypage ABCB4 est désormais recommandé (4). La prévalence est habituellement inférieure à 10 % dans les séries n ayant inclus des patients qu avec une cholangiographie d excellente qualité. L abandon de la CPRE diagnostique au profit de la cholangio-irm va probablement être à l origine d une augmentation apparente de cette forme. Celle-ci pourrait représenter le stade initial des CSP puisqu une atteinte secondaire des grands canaux biliaires a été décrite. Cet événement semble cependant relativement rare puisque rapporté seulement dans environ 25% des cas après un suivi moyen d une dizaine d années. Bien que de rares observations de survenue d une hépatopathie évoluée aient été rapportées chez des patients semblant toujours n avoir qu une CSP des petits canaux biliaires, le pronostic à long terme semble bon et aucun cas de cholangiocarcinome n a été décrit. Cette forme dite de CSP des petits canaux biliaires pourrait donc, dans la majorité des cas, ne pas correspondre au stade très précoce de l ensemble des CSP, mais plutôt à une maladie des voies biliaires ayant une histoire naturelle différente. Là encore, l association à une MICI ne semble pas modifier le pronostic. Il faut noter que l association à une maladie de Crohn semble plus fréquente que dans la forme classique de la CSP. Forme mixte cholangite sclérosante primitive hépatite autoimmune. Chez l enfant ou l adulte jeune, une CSP peut être très difficile à distinguer d une hépatite auto-immune (HAI). Le diagnostic est suspecté sur les critères biologiques, immunologiques et histologiques habituels d HAI: a) élévation de l'activité des transaminases supérieure à 5 N, b) élévation des IgG supérieure à 2 N ou présence d'anti-muscles lisses de spécificité anti-actine, c) lésions inflammatoires périportales et lobulaires marquées. Chez l adulte jeune, des observations convaincantes d association CSP/HAI (overlap des anglo-saxons) ont été rapportées mais les principales données sont pédiatriques. En effet, chez l enfant, il a été décrit des patients ayant des signes caractéristiques d HAI (anticorps anti-noyaux et/ou anti-muscle lisse, hyper-gammaglobulinémie et histologie compatible) et chez lesquels ont ensuite été mises en évidence des anomalies cholangiographiques typiques de CSP. Surtout, la réalisation systématique d une cholangiographie chez des enfants ayant des anomalies des tests hépatiques associées à la présence d autoanticorps a permis de mettre en évidence des anomalies des voies biliaires dans la moitié des cas, y compris en l absence de cholestase biologique. Le terme de cholangite sclérosante auto-immune a été proposé. Le fait que les CSP de l enfant puissent avoir une présentation d HAI a conduit à proposer l hypothèse que certaines CSP pourraient correspondre à l évolution d HAI passées méconnues et «éteintes» sur le plan de l activité hépatitique. Sauf dans les formes caricaturales, les critères diagnostiques de ces formes mixtes ne sont pas encore 8

9 bien établis. Le traitement optimal de ces formes n est pas connu mais un effet bénéfique des corticoïdes (éventuellement associés à l azathioprine) a été rapporté dans la majorité des observations. Cholangite à IgG4 Cette forme très particulière est d identification récente (6) et a été décrite sous différentes appellations : pancréato-cholangite sclérosante, cholangite sclérosante auto-immune Cette maladie sténosante des voies biliaires a les caractéristiques suivantes: augmentation des IgG4 sériques, infiltration des voies biliaires par des plasmocytes à IgG4, atteinte préférentielle des voies biliaires extra-hépatiques, association fréquente à une autre pathologie fibrosante et en particulier à la pancréatite auto-immune (> 50 %) et surtout régression spectaculaire des sténoses biliaires sous corticoïdes (Fig 6). On sait désormais que des formes sans pathologie pancréatique associée peuvent être observées et l association avec la RCH a été décrite. En pratique, le diagnostic doit être évoqué (donc un dosage d IgG4 impérativement demandé) devant un début brutal (ictère franc) chez un homme de plus de 50 ans et bien sûr en cas d anomalies pancréatiques. En raison de sa pathogénie (possiblement auto-immune voire allergique) et de sa réponse aux corticoïdes, la cholangite à IgG4 tend désormais à être considérée comme une entité à part (cholangite sclérosante secondaire) plutôt qu une forme clinique de CSP. Pathogénie de la CSP La pathogénie de la CSP n est pas connue bien que des mécanismes immunologiques et non immunologiques aient été suggérés (Fig 7). Un argument important en faveur d une pathologie autoimmune est représenté par la similitude de présentation chez l enfant entre cholangite sclérosante et hépatite auto-immune. Diverses hypothèses ont été émises dont les principales sont les suivantes : bactériémie portale chronique, métabolisme anormal des acides biliaires par la flore intestinale, production directe de toxines par cette flore, infections virales chroniques méconnues, ischémie des voies biliaires et enfin anomalies génétiques de l immunorégulation ou des transporteurs biliaires. Il n existe aucune théorie uniciste permettant d expliquer complètement les mécanismes pathogéniques. Il est d ailleurs possible que différents mécanismes soient en cause. Actuellement, il est proposé que la CSP associée à une MICI résulte de l association de facteurs de susceptibilité immunogénétique et de la présence dans le sang portal de composés bactériens d origine intestinale induisant une réaction inflammatoire et fibrosante péribiliaire. Le «homing» intra-hépatique de lymphocytes issus de la muqueuse digestive a été mis en évidence. Comme dans d autres maladies auto-immunes, l association à certains groupes HLA a été bien documentée : HLA-B8, HLA-DRB1*0301 (DR3), HLA- DRB3*0101 (DRw52a). Certains haplotypes du TNFα pourraient également jouer un rôle. Une étude pangénomique récente a suggèré l existence de 2 loci de susceptibilité communs avec la RCH (2q35 [G-protein-coupled bile acid receptor] et 3p21 [macrophage-stimulating 1]). 9

10 Traitement de la CSP La méconnaissance de la pathogénie de la CSP est un obstacle majeur à l élaboration de propositions thérapeutiques rationnelles. En outre, l évaluation des traitements est gênée par l hétérogénéité et la relative rareté de la maladie. De ce fait, la plupart des essais thérapeutiques n ont inclus qu un petit nombre de malades, souvent graves et suivis sur des périodes assez courtes. Différents traitements immunosuppresseurs ou à visée anti-fibrosante, incluant notamment la D- penicillamine, les corticoïdes (dont le budésonide), la ciclosporine, le tacrolimus, le mycophenolate mofetil, le méthotrexate et la colchicine ont été testés dans des études ouvertes ou randomisées sans qu aucun d entre eux ne fasse clairement la preuve de son efficacité. L infliximab ne semble pas avoir d effets bénéfiques sur la CSP. L acide ursodésoxycholique (AUDC) est la principale proposition thérapeutique (7). En raison de la similitude avec la cirrhose biliaire primitive, l AUDC a été testé initialement à la même posologie (13-15 mg/kg/j) chez les patients ayant une CSP. L étude randomisée la plus importante a montré une amélioration de la biologie mais n a pas montré de bénéfice en termes de survie sans transplantation. En raison d arguments en faveur de l intérêt d une posologie plus forte d AUDC, une grande étude randomisée scandinave a testé cette hypothèse [17-23 mg/kg/j] mais a seulement mis en évidence une tendance en faveur de l AUDC. Surtout, la seconde grande étude randomisée (AUDC [28-30 mg/kg/j] vs placebo) menée aux Etats-Unis vient d être interrompue en raison d une surmortalité dans le groupe AUDC (avec notamment majoration de l hypertension portale). En conséquence, il existe un consensus pour ne pas administrer de très fortes doses d AUDC (>20 mg/kg/j). Par contre, il existe un débat voire une polémique concernant l utilisation de l AUDC à des posologies inférieures : possible selon les recommandations de la société européenne d hépatologie (EASL) (4) et, au contraire à éviter selon celles de la société américaine d hépatologie (AASLD) (5)! L AMM française de l AUDC, récemment réécrite, indique que la CSP est une indication de l AUDC à la posologie de mg/kg/j. Un traitement mécanique, endoscopique (dilatation, prothèse) ou plus rarement chirurgical, ne peut raisonnablement être proposé qu à une minorité de malades ayant une sténose unique ou nettement prédominante des voies biliaires extra-hépatiques. Un groupe a rapporté un effet bénéfique de l association dilatation endoscopique des sténoses - AUDC (amélioration significative de la survie sans transplantation observée dans le groupe traité par rapport à la survie prédite par le modèle pronostique de la Mayo Clinic). La faisabilité et la place réelle de cette approche endoscopique très agressive restent à préciser. En France, la quasi totalité des CSP reçoit actuellement de l AUDC en raison notamment de sa très bonne tolérance. Un autre argument en faveur de l utilisation de l AUDC est extra-hépatique. En effet, plusieurs études ont suggéré que la prise d AUDC au long cours était associée à une diminution de la prévalence de la dysplasie colique chez les patients ayant une RCH associée à la CSP (voir plus bas). Dans l état actuel de nos connaissances, semble indiquée une posologie de 20 mg/kg/j pour les CSP à un stade précoce (I-II) et de mg/kg/j pour les stades plus avancés. 10

11 D autres traitements peuvent être associés dans 2 situations : sténose unique ou nettement prédominante au niveau du hile ou de la voie biliaire principale, symptomatique ou avec cholestase significative: dilatation au ballonnet et/ou prothèse biliaire temporaire par voie endoscopique ; présence d arguments en faveur d une hépatite auto-immune associée (en particulier, hépatite d interface d activité marquée) ou d une cholangite à IgG4: corticoïdes (± azathioprine). Le traitement chirurgical se résume désormais pratiquement à la transplantation hépatique pour les formes évoluées. Le taux de survie à 5 ans des CSP transplantées est supérieur à % dans les séries récentes. Les indications reconnues de la transplantation sont : a) un ictère prolongé avec bilirubinémie > 100 µmol/l ; b) des épisodes répétés d angiocholites mal contrôlées par les antibiotiques ; c) une cirrhose décompensée (Child-Pugh B ou C). La difficulté principale concerne le cholangiocarcinome. Les résultats de la TH sont clairement très mauvais en cas de cholangiocarcinome manifeste en raison d un taux de récidive habituellement très supérieur à 50%. Pour les «petits» cholangiocarcinomes tels que ceux découverts sur pièce d hépatectomie (< 1 cm, sans atteinte ganglionnaire), les rares données de la littérature sont très contrastées avec des taux de survie à 3 ans variant de 30% à 90%. Ces éléments expliquent les attitudes non uniformes des équipes de transplantation. Cependant, il existe un certain consensus sur les points suivants : le risque d évolution vers le cholangiocarcinome ne constitue pas une indication (pas d indication «prophylactique») et un cholangiocarcinome patent est une contre-indication à la TH [sauf si < 3 cm sans atteinte ganglionnaire et inclusion dans des protocoles thérapeutiques (radio, chimiothérapie pré transplantation) extrêmement stricts et sélectifs]. Par contre, les attitudes des équipes varient en cas de suspicion de cholangiocarcinome ou de présence d une dysplasie biliaire (sur un prélèvement obtenu par brossage endobiliaire et nécessitant une grande expertise anatomopathologique) ; les groupes scandinaves recommandent alors la TH au contraire des groupes américains en raison notamment d un taux de faux positifs (absence de dysplasie ou de cholangiocarcinome sur la pièce d hépatectomie) élevé (de l ordre de 25%). En France, la plupart des équipes retiennent l indication de TH mais les résultats d une telle politique ne sont pas encore bien connus (absence de grande série). Longtemps sujet de controverse, la récidive de la CSP sur le greffon est désormais un fait bien établi. Cette récidive, de l ordre de 20% à 5 ans, n est toutefois pas une cause importante de décès ou de retransplantation. 2) aspects particuliers CSP et MICI Prévalence et caractéristiques des MICI associées aux CSP La prévalence rapportée des MICI au cours des CSP est très variable selon les études et les pays (de 21 à 98 %) (tableau). 11

12 Pays Effectif MICI RCH Crohn Non classée Norvège Suède Angleterre USA France Italie Espagne Japon (pourcentages) En Europe, il semble exister un gradient Nord-Sud. En France, les CSP sont associés à une MICI dans environ 2/3 des cas. Les méthodes de diagnostic de la MICI peuvent expliquer en partie ces différences car une coloscopie n a pas été systématique dans toutes les études. Parmi les MICI, la RCH est très largement majoritaire. RCH : les RCH associées à une CSP ont les caractéristiques suivantes : il s agit habituellement d une pancolite (dépassement de l angle gauche dans 90% des cas) peu active (indications de corticothérapie ou d hospitalisation moins fréquentes que dans les RCH sans CSP), voire totalement quiescente. Des cas d atteinte uniquement histologique (avec aspect endoscopique normal) ont même été rapportés. Il a été récemment suggéré que les MICI associées à la CSP seraient particulières par la fréquence de l atteinte iléale et d une relative épargne rectale soulignant l intérêt du franchissement systématique de la valvule de Bauhin lors de la coloscopie. On estime que la prévalence de la CSP est d environ 5 % lorsque la colite dépasse l angle gauche et de seulement 0.5% en cas de colite distale. Sur un plan pratique, une coloscopie avec biopsies doit être réalisée systématiquement dans le bilan d une CSP en raison du caractère possiblement asymptomatique de la colite. La RCH est diagnostiquée avant la CSP dans plus de 2/3 des cas mais la séquence inverse est possible et une RCH peut même débuter après transplantation hépatique. Il n y a pas de corrélation entre la sévérité de la RCH et la sévérité de la CSP. Maladie de Crohn (MC) : la prévalence de la maladie de la MC au cours de la CSP varie de 1 à 17% selon les séries. Les MC associées à une CSP ont la particularité de comporter constamment une atteinte colique. Parmi les MC coliques, la prévalence de la CSP peut atteindre 9%. 12

13 Caractéristiques des CSP associées aux MICI RCH : les CSP associées à une RCH ne semblent pas différentes des CSP sans RCH et la présence d une RCH n est habituellement pas identifiée comme facteur pronostique de la CSP. La colectomie ne semble pas modifier l histoire naturelle de la CSP (qui peut d ailleurs débuter après colectomie). Maladie de Crohn : les CSP associées à une MC semblent être plus fréquemment de type «CSP des petits canaux biliaires» (décrite plus haut) qu en cas d association à une RCH. CSP et néoplasie colique La majorité des études suggère que l association à une CSP augmente le risque de cancer du colon (surtout droit) chez les patients ayant une RCH. Une étude suédoise a suggéré que le risque de développer une dysplasie ou un cancer du colon pourrait être multiplié par 5 : risque cumulé de 9, 31, et 50% après respectivement 10, 20, et 25 ans d évolution de la colite dans le groupe RCH avec CSP, versus 2, 5 et 10% dans le groupe RCH sans CSP (8) (Fig 8). Ces données incitent à proposer une surveillance endoscopique particulièrement stricte (voir cours spécifique). Les recommandations de la British Society of Gastroenterology sont de réaliser une coloscopie annuelle en cas de MICI (RCH ou Crohn) associée à une CSP. CSP et traitement chirurgical des MICI La survenue d une hypertension portale en rapport avec une CSP évoluée peut avoir des conséquences graves chez les patients iléostomisés. Dans cette situation se développent des varices péristomales responsables d hémorragies de traitement difficile et pouvant nécessiter la réalisation d un shunt portosystémique, voire d une transplantation hépatique. Une iléostomie doit donc être évitée chez les patients ayant une CSP. Chez les patients ayant une anastomose iléoanale, le risque de pouchite est augmenté en cas de CSP. Le risque de pouchite persiste après transplantation hépatique. MICI et acide ursodesoxycholique Plusieurs études ont suggéré un effet bénéfique de l AUDC (à une posologie de mg/kg/j) sur le risque de dysplasie colique chez les patients ayant une RCH associée à une CSP. Dans la première étude publiée (9), la prise d AUDC était, en analyse multivariée, très significativement associée à une diminution du risque de dysplasie (Odds ratio : 0.14, IC 95% : ). Ces résultats ont été retrouvés dans le sous-groupe des patients ayant une RCH inclus dans l essai de la Mayo Clinic évaluant l effet de l AUDC vs placebo dans la CSP (risque relatif de cancer ou dysplasie: 0.26, IC 95% : ) et sont en accord avec l effet bénéfique de l AUDC observé, d une part dans des modèles expérimentaux de carcinogenèse colique et d autre part, en termes de récidive de polype colique après polypectomie chez les malades ayant une cirrhose biliaire primitive. 13

14 Par contre, à la posologie de mg/kg/j, une augmentation de l incidence de la dysplasie a été observée, ce qui est bien sûr un argument supplémentaire pour la non-utilisation de ces très fortes posologies. MICI et transplantation hépatique Dans les séries publiées, la présence d une MICI ne modifie pas la survie des patients transplantés pour CSP. Une étude anglaise a suggéré que le risque de récidive de la CSP sur le greffon était significativement diminué chez les patients ayant été colectomisés avant la transplantation. De façon inattendue en raison de l immunosuppression, une RCH peut débuter après la transplantation (rarement) et surtout l activité de la MICI peut augmenter après la transplantation surtout en cas d arrêt des corticoïdes (jusqu à 50% des cas). D autre part, le risque de cancer du côlon est particulièrement important après transplantation (incidence du cancer : 1.25%/personne/an et incidence cumulée de dysplasie : 15% à 5 ans). En conséquence, les auteurs de la Mayo Clinic conseillent de réaliser une coloscopie annuelle de surveillance et, en cas de dysplasie, une colectomie. 3) surveillance de la CSP (synthèse) En raison de l absence de traitement médical à l efficacité prouvée et des difficultés du diagnostic du diagnostic précoce du cholangiocarcinome, le principe même d une surveillance systématique peut être contesté. Cependant, s il est exact que le bénéfice d une surveillance n est pas actuellement établi pour les complications strictement biliaires (cholangiocarcinome), une surveillance régulière peut, comme dans les autres maladies sévères du foie, être à l origine d un bénéfice individuel direct notamment en terme de dépistage et de traitement précoce des complications des cholestases chroniques, de l hypertension portale, du carcinome hépatocellulaire et des pathologies associées à la CSP tant hépatiques (hépatite autoimmune) qu extrahépatiques (MICI et néoplasie colique). Une surveillance régulière apparaît donc raisonnablement indiquée à l échelon individuel et contribuera en outre, à l échelon collectif, à l amélioration de notre connaissance de l histoire naturelle de la CSP grâce aux réseaux et observatoires mis en place. Malheureusement aucune stratégie de surveillance de la CSP n a été validée ni même clairement évaluée. En conséquence, le niveau de preuve de l ensemble des propositions faites ci-dessous est faible (grade EBM III ou IV). Tous les 6 mois : examen clinique, tests hépatiques simples (bilirubine, enzymes, électrophorèse des protides, NFS plaquettes, TP), marqueurs tumoraux (CA 19-9) ; Tous les ans : imagerie du foie et des voies biliaires (échographie «experte» ou mieux IRM hépatique et biliaire), coloscopie avec biopsies systématiques (si MICI associée), élastométrie (?, données préliminaires suggérant son intérêt); 14

15 Tous les 4 ans : ostéodensitométrie, dosage sérique des vitamines liposolubles. N.B. Si plaquettes < : endoscopie digestive haute. Ces modalités de surveillance doivent être évaluées. Au stade de cirrhose, les recommandations générales concernant le dépistage de l hypertension portale et du carcinome hépatocellulaire chez les patients cirrhotiques doivent être appliquées (en sus des recommandations faites ci-dessus). La survenue de carcinome hépatocellulaire est en effet un événement bien documenté chez les patients ayant une CSP au stade de cirrhose. Chez les patients ayant un ictère prolongé ou une cirrhose, il est recommandé de réaliser une ostéodensitométrie tous les 2 ans et un dosage sérique annuel des vitamines liposolubles. En dehors du cadre strict de la surveillance, si une majoration des anomalies biologiques est constatée, ou bien sûr en cas d évènement clinique (altération de l état général, douleur, prurit, ictère, angiocholite), il faut s efforcer de répondre par les examens appropriés aux questions posées cidessous: Existe-t il des arguments en faveur d un cholangiocarcinome? (imagerie, marqueurs tumoraux, brossage endobiliaire, Pet scan), Existe-t il une sténose dominante ou une lithiase biliaire pouvant éventuellement bénéficier d un traitement mécanique? (imagerie), Existe-t il des arguments en faveur d une hépatite autoimmune (overlap) ou d une hépatotoxicité médicamenteuse (en particulier du traitement de MICI)? (interrogatoire, biologie, ponction biopsie hépatique), Quelle est l observance du traitement par AUDC? (interrogatoire, chromatographie des acides biliaires). 15

16 II) Manifestations hépatobiliaires autres que la CSP Stéatose hépatique La stéatose est l anomalie hépatique la plus fréquemment associée aux MICI. Sa prévalence estimée selon des critères échographiques peut atteindre 40%. Cette stéatose est généralement asymptomatique et entraîne peu de modifications des tests hépatiques (augmentation modérée de l activité de la γgt et/ou des transaminases). La stéatose en elle-même n a habituellement pas de conséquence clinique. L existence d une stéatose apparaît corrélée à l état général du patient et à la sévérité de la MICI (rôle de la malnutrition, de la corticothérapie et de la nutrition parentérale ). L incidence de la stéatose a probablement diminué au cours des 20 dernières années en raison d une meilleure prise en charge des MICI. Hépatite auto-immune De nombreux cas d HAI, diagnostiqués sur les critères habituels décrits plus haut, ont été rapportés chez les patients atteints de RCH. Certaines séries d HAI comportent jusqu à 16% de RCH associée. En raison des relations étroites entre CSP et HAI et des difficultés diagnostiques déjà indiquées, une cholangiographie (Bili-IRM) apparaît indispensable lorsqu un diagnostic d HAI est proposé chez un patient ayant une RCH. En effet, dans cette situation, jusqu à 40% des patients ont des anomalies des voies biliaires. Hépatite granulomateuse Une granulomatose hépatique, révélée par une cholestase anictérique, peut être observée chez des patients ayant une MICI (quasi constamment une MC et exceptionnellement une RCH). Lithiase biliaire La prévalence de la lithiase biliaire cholesterolique est plus élevée (jusqu à un tiers) chez les patients ayant une MC iléale et/ou une résection de la partie terminale de l iléon. La formation accrue des calculs est due à la malabsorption des acides biliaires en rapport avec l atteinte iléale. Cependant, une cholecystectomie systématique lors d une résection iléale n apparaît pas recommandée. Par contre, la prévalence de la lithiase biliaire ne semble pas différente de celle de la population générale en cas de RCH ou de MC uniquement colique. 16

17 Lésions hépatiques iatrogènes Hépatotoxicité médicamenteuse (10) Les principaux médicaments utilisés dans le traitement des MICI sont les amino salicylés (salazosulfapyridine et dérivés 5-amino-salicylés), les analogues des purines (azathioprine, 6- mercaptopurine et 6-thioguanine), le méthotrexate, les anti-tnf et les corticoïdes. Les propositions de surveillance de ces traitements proposées par le GETAID peuvent être consultées sur le site suivant : - Salazosulfapyridine (salazopyrine) Son hépatotoxicité est rare mais potentiellement grave et en rapport avec des mécanismes immunoallergiques induits par le composant sulfapyridine. La toxicité survient essentiellement au cours du premier mois de traitement et se traduit habituellement par une fièvre et des éruptions cutanées. L arrêt du médicament doit être immédiat et définitif. Des hépatites graves conduisant au décès ou à la transplantation en urgence ont été décrits. - Dérivés 5 aminosalicylés Leur hépatotoxicité est rare et a été rapportée sous forme de cas isolés : hépatite aiguë cytolytique, hépatite granulomateuse et cholestase. Le délai de survenue est très variable et l évolution a été favorable à l arrêt du traitement. Un seul cas d hépatite chronique fibrosante a été décrit. - Azathioprine et 6-mercaptopurine La prévalence des anomalies des tests hépatiques est habituellement d environ 3 % dans les études rétrospectives. Toutefois, dans une série espagnole récente l incidence annuelle était de 7,1 % ; la majorité de ces anomalies ont disparu malgré la poursuite du traitement et un arrêt du traitement (transas > 5 N) n a été nécessaire que chez 3,6 % des patients. Le délai de survenue est très variable (2 jours à plusieurs années pour l azathioprine) et 2 types de mécanismes ont été impliqués : dose dépendance ou immunoallergie. Le type d atteinte est également variable : rarement hépatite aiguë (cytolytique, cholestatique ou mixte) ou lésions histologiques de cholangite, plus fréquemment lésions endothéliales chroniques à l origine de dilatation sinusoïdale, de péliose, de maladie veino-occlusive ou encore d hyperplasie nodulaire régénérative (HNR). L HNR, dont le diagnostic est histologique (nodulation du parenchyme sans fibrose annulaire correspondant à l alternance de travées hypertrophiques et atrophiques bien mise en évidence par une coloration de la réticuline), est la complication la plus préoccupante car elle peut être à l origine d une hypertension portale symptomatique. Trente sept cas bien documentés histologiquement ont été rapportés dans une série multicentrique française (11). La quasi-totalité (95%) des patients avaient des anomalies des tests hépatiques et/ou une thrombopénie (< / μl) et 84% avaient des signes d hypertension portale. La durée médiane du traitement par azathioprine au moment du diagnostic d HNR était de 48 mois [6 187]. Le risque cumulé était de 0.5% à 5 ans et de 1,25% à 10 ans mais il s agit très probablement d une sous-estimation car l HNR peut être (au moins initialement) asymptomatique et seuls les patients avec des signes cliniques ou biologiques ont été détectés. Les facteurs de risque d HNR étaient le sexe masculin et le comportement sténosant de la MICI. Si une hypertension portale est déjà présente au moment du diagnostic d HNR, l arrêt de l azathioprine ne permet pas toujours d éviter la survenue de 17

18 complications. Ceci souligne l importance d un dépistage précoce basé sur la surveillance (semestrielle par exemple) des tests hépatiques et de la numération plaquettaire. - 6 thioguanine Une étude a montré une prévalence très élevée d HNR (au moins 1/3 des malades) chez les patients ayant une MICI traitée par 6-thioguanine (durée médiane du traitement : 12 mois). Le signe biologique essentiel était une thrombopénie (< / μl) mais certains patients avaient une HNR histologiquement prouvée sans aucune anomalie biologique. En conséquence, l utilisation de la 6- thioguanine, dans l état actuel des connaissances, apparaît contre-indiquée chez les patients ayant une MICI. - Méthotrexate Les hépatites aigues (surtout cytolytiques) sont assez rares. Des anomalies modérées et persistantes des tests hépatiques sont observées dans environ 5% des cas. Le principal risque est classiquement le développement d une fibrose, voire d une cirrhose (essentiellement au delà d une dose cumulée de 1,5g). En l absence de facteurs hépatotoxiques associés (alcool, diabète ), ce risque a probablement été largement surestimé et la plupart des auteurs ne recommande pas la réalisation d une ponction biopsie hépatique (tout du moins jusqu à 4 g). Des données préliminaires suggèrent l intérêt des marqueurs sériques de fibrose et de l élastométrie dans le suivi de ces patients. - Infliximab Sa toxicité sous forme d hépatite est rare mais non exceptionnelle si bien que la FDA a conclu à l existence d un risque potentiel d hépatotoxicité (survenue entre 2 semaines et un an après le début du traitement). Certains cas rapportés ont des caractères d autoimmunité. Le décès ou le recours à la transplantation hépatique sont exceptionnels. Certaines observations suggèrent l absence d hépatotoxicité croisée entre l infliximab et l étanercept. Il a été récemment mis l accent sur le risque de réactivation virale B justifiant l administration prophylactique d analogues nucléos(t)iques chez les patients AgHBs positifs devant être traités par infliximab (voir plus bas). Pour les patients ayant une hépatite C, il n a pas été mis en évidence de modification de l activité biologique de l hépatite ni de la charge virale C si bien qu une hépatite chronique C n est pas une contre-indication à la prescription d infliximab. - Corticoïdes Ils peuvent induire une stéatose sans conséquences cliniques. Les médicaments ayant une activité immunosuppressive au sens large (azathioprine, 6- mercaptopurine, méthotrexate, anti-tnf, corticoïdes) posent le problème plus général d une éventuelle réactivation virale B chez les porteurs inactifs de l AgHBs (AgHBs + avec replication nulle ou très faible [< 2000 UI/ml] en PCR). Les recommandations sont d administrer un traitement par analogue nucléo(s)tidique pendant toute la durée du traitement immunosuppresseur et les 6 mois suivants. Si la durée du traitement antiviral est supposée supérieure à 6 mois, certains experts recommandent d utiliser l entecavir (Baraclude) ou le tenofovir (Viread) plutôt que la lamivudine (Zeffix) en raison du risque moindre de sélection de mutants résistants. 18

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