Franck CARBONNEL. Pourquoi et comment suivre un patient en rémission clinique? (hors surveillance des traitements)

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1 Franck CARBONNEL Pourquoi et comment suivre un patient en rémission clinique? (hors surveillance des traitements) Connaître les risques évolutifs à moyen et long terme Savoir prescrire les examens de surveillance et connaître leur périodicité. 1

2 Pourquoi? 2

3 Il faut suivre les malades ayant une MICI quiescente Maladies complexes Traitements diversifiés Nécessaire surveillance clinique et biologique Demande des malades Les MG voient trop peu de MICI pour être compétents dans ce domaine 3

4 Comment? 4

5 Fréquence des consultations de suivi en phase quiescente Tous les (3 à) 6 mois «Revenez plus tôt si quelque chose ne va pas» 5

6 La consultation de suivi en phase quiescente Symptômes Fréquence, consistance des selles Emissions anormales Douleurs abdominales Douleurs articulaires Effets 2 aires des médicaments Etat psychologique Examen physique Poids Pression artérielle Palpation abdominale Examen du périnée Palpation ganglionnaire Auscultation pulmonaire Peau 6

7 La consultation de suivi en phase quiescente Relevé des examens biologiques NFS (anémie, microcytose, macrocytose, leucopénie, neutropénie, lymphopénie (azathioprine ou methotrexate)). ALAT, gamma-gt (methotrexate ou azathioprine) Créatininémie (methotrexate ou salicylés) CRP (?) 7

8 Salicylés Azath NFS 6 mois /semaine le 1 er ALAT γgt (6 mois) Protéinurie 6 mois Créatinine 6 mois mois /mois la 1 ère année /3 mois ensuite /mois les 3 1ers mois /3 mois ensuite Metho /semaine le 1er mois /mois pdt 2 mois puis /3 mois Idem NFS idem 8

9 Pourquoi? 9

10 Faut-il suivre les malades ayant une MICI quiescente? Oui Nécessité d une surveillance clinique et biologique Demande des malades Les MG voient trop peu de MICI pour être compétents dans ce domaine Non Les visites programmées ne coïncident pas toujours avec les poussées Saturation des consults de spécialistes délai pour les nouveaux malades 10

11 Etude randomisée : consultations programmées vs à la demande dans le suivi des MICI 180 malades en phase quiescente 92 consultations programmées 88 à la demande 78 analysables 77 analysables 11

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13 «Open access follow up delivers the same quality of care as routine outpatient care and is preferred by patients and general practitioners. It uses fewer resources in secondary care but total resource use is similar.» 13

14 Alors? 14

15 La consultation de suivi : un moment privilégié de l éducation thérapeutique du patient atteint de MICI 15

16 Qualité de l information à l usage des patients atteints de MICI Voisins, famille Media, internet Information émise Information reçue Mauvaise Bonne Mauvaise Variable (souvent mauvaise) 16

17 Effet du temps sur l activité de la M de Crohn 100% 75% 50% Remission Low activity High activity 25% 0% yrs 373 patients CD f-up rate 99.7% mean f-up 8.5 yrs 17 Munkolm et al Scand J Gastroenterol 1995

18 M de Crohn : Taux cumulés à 5 ans 50 RESECTION INTESTINALE 40 % de patients Cosnes et al. Gut

19 Risque de stomie définitive au cours des MICI St-Antoine n=4718 Taux cumulé à 10 ans (%) 116 NS NS

20 Facteurs de risques de CCR dans la RCH : durée d évolution (Eaden et al Gut 2001 ;48:526-35) Risque cumulatif 2% à 10 ans 8% à 20 ans 18% à 30 ans 20

21 Prévention du CCR dans la RCH (Kornbluth A, Sachar DB, Am J Gastro 2004) Coloscopies (+ chromoendoscopie) de surveillance/2 ans après 8 ans d évolution. Au diagnostic si CSP. Salicylés en continu (> 2g/j) Consultation tous les 6 mois Si dysplasie confirmée : proctocolectomie 21

22 Qualité de l information à l usage des patients atteints de MICI Voisins, famille Media, internet Médecin Information émise Mauvaise Bonne Bonne Information reçue Mauvaise Variable (souvent mauvaise) Bonne 22

23 L éducation thérapeutique des patients atteints de maladie chronique améliore leur état de santé Diabète : meilleur contrôle de la glycémie (Diabetes care 1995;18:943-9) Asthme : diminution de la morbidité et des complications aiguës (BMJ 1996;312:748-52) Malades sous AVK : diminution de la mortalité et des thromboses (Lancet 2006;367:404) 23

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25 L éducation thérapeutique des patients atteints de RCH améliore t elle leur état de santé? 203 malades tirés au sort pour suivi habituel ± éducation thérapeutique Autodiagnostic d une poussée Automédication appropriée Quand consulter? 25

26 L éducation thérapeutique des patients atteints de RCH améliore t elle leur état de santé? p=0.16 Taux de colectomie et de corticoïdes IV : NS 82% des patients préfèrent l éducation 26

27 L éducation thérapeutique des patients atteints de RCH améliore t elle leur état de santé? Traitement approprié dans 95% des cas du groupe «éduqué» vs 70% du groupe contrôle (p<0.0001) 27

28 Suggestion d objectifs pédagogiques pour le patient atteint de MICI Autodiagnostic poussée neutropénie sous azathioprine pneumopathie au methotrexate infections sous immunosuppresseurs Facteurs déclenchant des poussées : arrêt du tabac (RCH), sa consommation (MC), antibiotiques, AINS Automédication par traitements topiques dans les rectites Selon la loi, le médecin est directement responsable de la surveillance du patient 28

29 Les fiches thérapeutiques du GETAID : un outil de l éducation thérapeutique 29

30 Conclusion La consultation de suivi des patients atteints de MICI en phase quiescente a pour but de déceler les signes de poussées et de toxicité du traitement C est aussi un moment privilégié pour une éducation thérapeutique personnalisée et continue 30

31 Merci de votre attention 31

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33 Cette maladie je vais la garder toute ma vie? 33

34 La chirurgie 34

35 Risque de colectomie au cours de la RCH Taux actuariel de colectomie 50 Stockholm Copenhague Rothschild % patients mois

36 le risque de stomie 36

37 le risque de cancer 37

38 Effet du temps sur l activité de la RCH 100% 75% 50% Rémission RCH active Opérés 25% 0% ans 1161 patients taux de suivi 99.9% suivi médian 12 ans Langholz et al Gastroenterology

39 Facteurs de risque de CCR dans la RCH : étendue de la maladie(ekbom N Engl J Med 1990;323: ) Standardized Incidence Ratio (SIR) SIR proctite 1.7 ( ) SIR colite gauche 2.8 ( ) SIR pancolite 14.8 ( ) 39

40 activité de la MICI dans 3 séries Patient-years (%)

41 M de Crohn : taux de mortalité standardisé (études de population) Metaanalyse 2005 Wolters et al. APT

42 Histoire naturelle de la maladie de Crohn après résection iléale Olaison et al Gut 1992 % de patients (n = 42) survie sans symptômes survie sans récidive endoscopique mois après l opération 42

43 Probabilité d activité l année suivant une année active 100% 75% 50% Remission Activity 25% 0% 373 patients CD f-up rate 99.7% mean f-up 8.5 yrs Yr 2 Yr 5 Yr 10 Yr 15 Yr 20 Munkolm et al Scand J Gastroenterol

44 Effet du temps sur l activité de la M de Crohn Patient-années (%) P<.0001 M active P<.0001 Hospitalisation < > 1995 Hôpital St-Antoine Suivi prospectif MC patient-années 44

45 activité de la MICI dans 3 séries Patient-years (%)

46 activité de la MICI dans 3 séries Patient-years (%)

47 Risque cumulé de récidive chirurgicale à 10 ans post-op. dans la M de Crohn (études de population. Suivi > 99%) Récidive chirurgicale (%) Wolters et al. APT

48 M de Crohn: intervalle moyen entre 2 interventions en 25 ans 20 Intervalle (années) NS N= années 299 interventions

49 Facteurs de risque de CCR dans la RCH Durée d évolution Etendue de la maladie Histoire familiale de cancer colorectal Cholangite sclérosante primitive Iléite de reflux (1 étude) Sévérité de l inflammation (1 étude) 49

50 Probabilité d activité l année suivant une année active 100% 75% 50% Remission Activity 25% 0% 373 patients CD f-up rate 99.7% mean f-up 8.5 yrs Yr 2 Yr 5 Yr 10 Yr 15 Yr 20 Munkolm et al Scand J Gastroenterol

51 Effet du temps sur l activité de la RCH 100% 75% 50% Rémission RCH active Opérés 25% 0% ans 1161 patients taux de suivi 99.9% suivi médian 12 ans Langholz et al Gastroenterology

52 Classification de Vienne des maladies de Crohn Gasché et al IBD 2000; 6: 8-15 MC pénétrante : fistule intra-abdominale ou péri-anale, masse inflammatoire et/ou abcès (ou ulcérations périanales) MC sténosante (non pénétrante) : rétrécissement constant, documenté, associé à dilatation pré-sténotique et/ou symptômes obstructifs MC inflammatoire (non pénétrante, non sténosante) 52

53 De quoi meurent les MICI en ? Nb de patients St-Antoine 2224 MC 892 RCH 28 décès 53

54 M de Crohn et cancer (études de population) n KCR K grêle autres K Stockholm Olmsted Upssala Copenhague Tel Aviv vessie basocell Wolters et al. APT

55 Cumulative probability % Comportement anatomique de la M de Crohn inflammatory penetrating Cosnes et al IBD 2002 stricturing months Patients at risk :

56 MC : risque de chirurgie d exérèse Probabilité d être opéré (%) Olmsted 1955 NCCDS 1965 Copenhague 1985 Rothschild-StA 1995 mois après le diagnostic

57 Risk factors of CRC in UC : family history of colorectal cancer (Askling et al. Lancet 2001) First-degree relatives of patients with IBD and CRC have a raised relative risk (1 82, ) of CRC, due to increased colon (2 52, ), and not rectal (0 59, ) cancer. 57

58 M de Crohn : taux de mortalité standardisé (études de population) Wolters et al. APT

59 RCH et cancer (études de population) n KCR autres K Upssala Stockholm Copenhague Olmsted Manitoba Foie+VB Mélanome (M) Foie+VB

60 L éducation thérapeutique des patients atteints de RCH améliore t elle leur état de santé? 60

61 Mortalité au cours de la RCH cohorte danoise (Gastroenterology 2003) 61

62 Mortalité au cours de la M de Crohn cohorte danoise (Gastroenterology 2002) 62

63 Maladie de Crohn quiescente et active MC quiescente MC active 150 CDAI 63

64 Maladie de Crohn quiescente et active Quiescente Active 150 CDAI 64