Les personnes dépendantes en France : Evolution et prise en charge

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1 XXVèm Congrès intrnational d la population d l UIES Tours juillt 25 Ls prsonns dépndants n Franc : Evolution t pris n charg Michl DUEE - Cyril REBILLARD * Sophi ENNEC ** Séanc 13 : L avnir ds prsonns âgés Organisatric : Linda Martin VERSION ROVISOIRE : NE AS CITER SANS L AUTORISATION DES AUTEURS * Départmnt ds Étuds Économiqus d Ensmbl - Division «Rdistribution t olitiqus Socials» Timbr G21-15, bd Gabril éri - B MALAKOFF Cdx Franc ; michl.du@ins.fr; cyril.rbillard@ins.fr ** Ind boulvard Davout ARIS cdx 2 Franc ; pnnc@ind.fr Nous rmrcions irr Mormich, Christl Colin, Roslyn Krjos Emmanull Camboi Agnès Lièvr, Margot rbn, François Jgr, Didir Blancht t Cédric Afs ainsi qu ls participants au séminair du Départmnt ds Étuds Économiqus d Ensmbl d l Ins t du forum rtrait d la Caiss ds Dépôts t Consignations. Ls rrurs qui subsistraint nous sont ntièrmnt imputabls.

2 Ls prsonns dépndants n Franc : Evolution t pris n charg Résumé Nous réalisons ds projctions à l horizon 24 du nombr d prsonns âgés dépndant slon différnts hypothèss sur l évolution d la dépndanc. Nous utilisons ls donnés d l nquêt HID, réalisé n dux vagus succssivs auprès ds ménags ordinairs t ds prsonns vivant n institution, qui prmt d stimr ls transitions ntr ls différnts états d dépndanc (non dépndant moynnmnt dépndants ou très dépndants). Cs transition ainsi qu la prévalnc d la dépndanc n début d simulation, sont alors implémntés dans l modèl d microsimulation Dstini. Ls projctions n trms d ffctifs sont très snsibls aux hypothèss générals d évolution d la duré d dépndanc : l nombr d prsonns âgés dépndants à l horizon 24 vari d 1,1 à 1,5 millions d prsonns slon l scénario rtnu. L scénario cntral, slon lqul la duré d vi n dépndanc à 6 ans rst stabl, prévoit 1,23 millions d prsonns âgés dépndants n 24, soit un hauss d 5 % par rapport à 2. L âg moyn ds prsonns dépndants augmnt fortmnt ntr 2 t 24 : il pass d 78 à 82 ans pour ls homm t d 83 à 87,7 ans pour ls fmms. La part ds prsonns très dépndants parmi l nsmbl ds prsonns dépndants st stabl à 41 %. La microsimulation prmt égalmnt un approch longitudinal. On suit ainsi ls individus ds générations 194 à 1954, d lur 6 èm annivrsair jusqu à lur décès. On rtrouv l fait qu ls fmms sont plus concrnés par la dépndanc qu ls homms : parmi ls prsonns qui attignnt l âg d 6 an 52 % ds fmms t 29 % ds homms connaîtront au moins un anné d dépndanc. L nombr moyn d aidants potntils (conjoint t nfants) tnd à diminur dans ls annés à vnir, n raison notammnt d la baiss d la fécondité t d l augmntation ds divorcs : n 4 an on pass d 2,8 à 2,3 aidants par prsonn dépndant pour ls homms t d 2,2 à 2, pour ls fmms. L nombr d prsonns dépndants sans conjoint ni nfant valid passra d 125 aujourd hui à 165 n 24. En trms d projction ds bsoins d financmnt futurs liés à l allocation prsonnalisé autonomi (Apa), un scénario à législation inchangé prévoit un hauss très faibl du coût d la prstation pour ls financs publiqus : d 3,5 milliards aujourd hui à 4 milliards n 24 (n uros constants). Un tl résultat st dû à l hypothès d strict indxation du barèm sur ls prix. Ell a dux conséquncs. Ell impliqu à la fois la stabilité du plafond d l AA n uros constant t un baiss du pourcntag d c plafond ffctivmnt pris n charg par la collctivité. L Apa st n fft soumis à un tickt modératur qui croît avc ls rssourcs ds ménags. Mêm si ls rtraits n sont indxés qu sur ls prix, l rnouvllmnt ds générations d rtraités va conduir à un augmntation du nivau moyn ds pnsions t, mécaniqumnt, à un augmntation du pourcntag d l Apa laissé à la charg ds ménags. L coût total d l Apa évolurait donc baucoup moins vit qu l nombr d prsonns âgés dépndants. Ls résultats sont très différnts si l on suppos un indxation ds barèms d l Apa sur ls salairs. Un tll hypothès tint miux compt d l évolution probabl ds coûts ds soins aux prsonns dépndants : ll aboutirait à un dépns publiqu annull d l ordr d 1,2 milliards d uros n 24. Mots-clés : dépndanc, microsimulation, Dstini, Apa Classification JEL : H51, J11, J14 2

3 Introduction L viillissmnt rapid d la population dans ls annés à vnir amèn à s intrrogr sur l évolution ds politiqus publiqus n dirction ds prsonns âgés : rtrait mais aussi dépnss d santé t dépnss liés à la dépndanc. En fft, l arrivé à ds âgs élvés ds générations du baby-boom, ainsi qu l allongmnt d l spéranc d vi vont conduir à un hauss snsibl du nombr d prsonns âgés dépndants. Ainsi la mis n plac d prstations visant à miux prndr n charg l coût d la prt d autonomi (SD puis Apa) répond-ll à un bsoin croissant, d autant plus qu l nombr d aidants au sin ds famills ds prsonns âgés dépndants aura tndanc à diminur du fait d la baiss du nombr d nfants par fmms t d l éclatmnt géographiqu ds famills. L évolution du nombr d aidants pourrait égalmnt êtr affcté, à trm, par l élévation d l âg d la rtrait. L objt d ctt communication st d donnr un stimation d l évolution du nombr d prsonns âgés dépndants à moyn trm, ainsi qu d l évolution du résrvoir d aidants potntils t ds coûts financirs liés à l Ap à l aid du modèl d microsimulation Dstini. C typ d modèl s révèl un outil particulièrmnt adapté, car il intègr un crtain hétérogénéité ntr ls individus t fournit ds informations sur lur nvironnmnt familial. Il s prêt égalmnt bin à ds projctions fondés sur ls ntrés-sortis d dépndanc, approch qui st préférabl à l approch par taux d dépndanc statiqu qui prnd moins bin n compt la dynamiqu ds progrès médicaux. Différnts hypothèss sont faits concrnant l évolution au cours ds prochains annés ds ntrés n état d dépndanc, conduisant à ds scénarios d évolution du nombr d prsonns âgés dépndants plus ou moins optimists autour d un scénario cntral. L approch par taux d ntré-sorti suppos évidmmnt d connaîtr t d savoir projtr cs taux. Jusqu à présnt ls projctions réalisés avc l modèl Dstini rposaint sur ds stimations issus d donnés américains ancinns t dont la prtinnc pour l cas français pouvait êtr discuté. La disponibilité ds 4 vagus d l nquêt Handicaps-Incapacités- Dépndanc (HID) prmt aujourd hui d réactualisr ct xrcic d projction à partir d donnés françaiss plus récnts t plus adaptés : ls dux vagus d nquêt à domicil (1999 t 21) t n institution (1998 t 2) fournissnt un stimation d l évolution d l état d dépndanc ds répondants sur un laps d tmps d dux ans. La prmièr parti présnt qulqus définitions ainsi qu un brèv rvu d la littératur sur l sujt. La duxièm parti st consacré à la dscription d la dépndanc n Franc à partir ds donnés d l nquêt HID. Nous xposons dans la troisièm parti ls choix d modélisation rtnus dans Dstini. Ls résultats concrnant ls prsonns âgés dépndants t lurs aidants potntils sont décrits dans la quatrièm parti t cux concrnant ls dépnss liés à l Apa dans la drnièr parti. 3

4 I. Définitions t résultats d étuds antériurs La dépndanc st défini comm l bsoin d aid humain pour ls acts ssntils d la vi quotidinn. Contrairmnt au handicap, ll concrn ssntillmnt ls prsonns âgés. ar aillur la dépndanc st lié non sulmnt à l état d santé d l individu, mais aussi à son nvironnmnt (équipmnt du domicil, accssibilité ds transports ). On put étudir la dépndanc à travrs dux notions distincts : la prévalnc st l nombr d prsonns dépndants nrgistrés dans un population détrminé (nglobant aussi bin ls cas nouvaux qu ls cas ancins) ; l incidnc st l nombr d nouvaux cas d dépndanc apparus pndant un périod d tmps donné au sin d'un population. I.1 Msurs d la dépndanc D nombruss grills d évaluation sont utilisés pour msurr la dépndanc, chacun mttant l accnt sur un approch d la qustion. La grill Colvz st un indicatur simpl msurant la prt d mobilité ; ll st parfois croisé avc l xistnc ou non d troubls psychiqu t définit un indicatur applé EHA (du nom d l nquêt auprès ds Établissmnts d hébrgmnt pour prsonns âgés où il avait été utilisé pour la prmièr fois). L indicatur Katz évalu la capacité d la prsonn à réalisr 6 activités d la vi quotidinn t définit 8 nivaux d dépndanc. La procédur Aggir st un «outil multi-dimnsionnl d msur d l autonomi, à travrs l obsrvation ds activités qu ffctu sul la prsonn âgé» (Bontout t al. 22) : s habillr, s rpérr dans l tmps t l spac, s alimntr, s déplacr à l intériur t à l xtériur our chacun ds 1 activités évalué on détrmin un not slon qu la prsonn : - fait l activité sul, totalmnt, habitullmnt t corrctmnt (not A) - fait l activité partillmnt, ou non habitullmnt, ou non corrctmnt (not B) - n fait pas l activité (not C) A partir d cs obsrvation on définit par un algorithm 1 6 groups applés «groups isorssourcs» (Gir 1 à Gir 6). Ls prsonns d un mêm group «puvnt avoir ds profils d incapacité différnt mais ont bsoin d un mêm quantité d hurs d soins» (cf. Bontout t al. 22). L group 1 rassmbl ls individus ls plus dépndant nécssitant la présnc prmannt d un aid ; l group 6 rassmbl ls prsonns n ayant bsoin d aucun aid pour ls acts discriminants d la vi quotidinn. La définition du group Gir rst cpndant snsibl aux nots attribués à chaqu activité. Ainsi, Colin t Coutton (2) signalnt qu la modification d la not pour un sul activité put fair basculr la prsonn dans un group Gir très différnt. Ils citnt un xmpl où l passag d la not C à la not B pour l activité «orintation» fait passr la prsonn d Gir 2 à Gir 6. L choix d l indicatur définissant la dépndanc st détrminant sur ls résultats obtnus. Ainsi, ls mêms auturs évalunt avc l nquêt HID l nombr d prsonns âgés dépndants à : - 1,4 million d prsonns avc la grill Colvz (nivaux 1 à 3) - 8 slon l outil Aggir (Gir 1 à 4) - 7 slon l indicatur Katz (bsoin d aid pour au moins dux ds 6 activités d la vi quotidinn rtnus) 1 L algorithm d rconstitution ds groups Gir à partir ds donnés issus d l nquêt HID nous a été fourni par la Drs. 4

5 Nous avons privilégié la grill Aggir (autonomi gérontologiqu group iso-rssourcs) car c st cll qui st utilisé pour l allocation prsonnalisé d autonomi (Apa) dont nous chrchons à stimr l coût potntil. Dans la suit, un prsonn sra considéré comm dépndant si ll ntr dans l champ d application d l Ap c st-à-dir si ll a plus d 6 ans t appartint aux groups Gir 1 à 4. Ctt définition st «administrativ» t non pas «fonctionnll» puisqu 93 % ds prsonns classés n Gir 5 t 22 % d clls classés n Gir 6 rçoivnt égalmnt d l aid (Duthil 21). armi ls prsonns dépndant on n chrchra pas à fair d distinction ntr ls 4 groups Gir. En fft, modélisr différnts dgrés d dépndanc conduirait à dvoir définir d multipls transitions (transitions ntr ls différnts dgré mortalité slon chaqu dgré d dépndanc ) ; outr la complxité d programmation, la modélisation d cs transitions srait rndu fragil par un trop faibl nombr d obsrvations. En rvanch, on distingura ls prsonns très dépndants (GIR 1 t 2) t ls prsonns moynnmnt dépndants (Gir 3 t 4). Dans l nquêt HID d , on dénombr 331. prsonns âgés très dépndants t 465. moynnmnt dépndants. I.2 Hypothèss sur l évolution ds taux d dépndanc t l évolution d l spéranc d vi avc ou sans incapacités Concrnant l évolution d la dépndanc dans ls décnnis à vnir, trois scénarios principaux sont possibls (Robin, Mormich, 1993) : - Extnsion d la morbidité : «ls progrès tchniqus t médicaux, ls conditions d vi t d pris n charg prmttnt d allongr la duré d vi mais pas d modifir la dat d apparition ds maladis génératrics d incapacité. Ls annés d vi supplémntairs sraint alors ds annés d vi avc incapacité». Ctt hypothès put corrspondr par xmpl à un situation où ls progrès médicaux auraint comm fft principal d augmntr la duré d vi ds prsonns après l apparition d la dépndanc. - Maintin d la morbidité : «l âg moyn d apparition ds procssus morbids t la dat du décès s décalnt parallèlmnt». La duré d vi n incapacité rst alors stabl. - Comprssion d la morbidité : «l âg moyn d apparition ds maladis incapacitants st davantag rtardé qu l âg d la mort». Ctt théori a été dévloppé par Fris (198). Rars sont ls donnés françaiss récnts prmttant d tranchr ntr cs différnts scénarios. Un prmièr sourc d information résid dans la comparaison ds Enquêts Santé réalisés par l Ins n , t Sur la décnni 8, Robin t Mormich (1993) conclunt à un comprssion d la morbidité sur l nsmbl d la vi. En rvanch, à partir d 65 an on obsrv plutôt un stabilité d la duré d vi avc incapacité : cll-ci st passé d 8,5 à 8, ans pour ls fmms mais d 5,3 à 5,6 ans pour ls homms. Quant à la duré d vi avc incapacité sévèr, ll augmnt d 1,8 à 2, ans pour ls fmm mais diminu d 1, à,9 an pour ls homms. A l aid ds mêm nquêt Cambois t al (25) conclunt à un diminution ds taux d dépndanc d 1% par an sur la décnni 8. Ds changmnts dans l qustionnair d l nquêt Santé rndnt impossibl la comparaison ds donnés t érè Barbrgr-Gatau (21) obsrvnt un important progrssion d l autonomi au cours ds 1 drnièrs annés pour ls prsonns ntr 75 t 84 an qui va «dans l sns d la théori d la comprssion d la morbidité». Ctt étud st basé sur l panl AQUID (rsonns Agés QUID) rgroupant 3777 individus vivant à domicil n 1988, rprésntatifs d la population d 65 ans t plu n Dordogn t Girond. Cpndant, ctt étud n concrn qu ls prsonns à domicil t ls auturs notnt qu «un ntré n institution massiv ds sujts ls plus dépndants [pourrait] fair diminur la prévalnc ds sujts dépndants au domicil». Il st par aillurs délicat d xtrapolr à l nsmbl d la Franc ls résultats obtnus sur dux départmnts. On dispos d donnés françaiss récnts grâc aux vagus du panl uropén ds ménags. La faibl taill d l échantillon (7 ménags n prmièr vagu) rnd ls résultats fragils t n prmt sans dout pas d produir ds donnés spécifiqus aux prsonns âgés ; par aillur 5

6 comm pour aquid, l panl uropén n trait qu ls individus n ménag. Avc cs donné Cambois t al (25) stimnt qu «l spéranc d vi sans incapacité à 15 ans a stagné pour ls fmms t a augmnté pour ls homms ntr 1995 t 23». L utilisation d tndancs récnts obsrvés à l étrangr put prmttr d pallir l manqu ds donnés françaiss. Cpndant, ls concpts utilisés pour msurr la dépndanc n sont pas tous transposabls (la grill Aggir, notammnt, st uniqumnt utilisé n Franc). Cambois t al (25) citnt ds étuds réalisés dans ls annés 199 qui conclunt à un diminution d l incapacité d,9 à 1,6 % par an aux Etats-Uni t à un baiss d 1 à 2 % par an n Suèd t au Danmark. En prnant n compt cs différnts donné nous choisirons comm hypothès d projction cntral un stabilité d la duré d vi n dépndanc, avc un prévalnc d la dépndanc qui diminu d 1 à 1,5 % par an (cf. parti IV.1). I.3 Évolution du nombr d prsonns âgés dépndants Ls prévisions réalisés jusqu à présnt à partir ds prmièrs vagus d l nquêt HID utilisnt ls projctions d population faits par l In t lur appliqunt ds taux d dépndanc (prévalnc) choisis slon l scénario rtnu. Ainsi ls stimations d l augmntation du nombr d prsonns âgés dépndants à l horizon 24 (Bontout t al. 22) varint d +32 % slon l scénario optimist à +79 % slon l scénario pssimist, si l on rtint comm critèr d dépndanc ls groups Gir 1 à 4. Avc l indicatur EHA (11 à 22), ls évolutions varint d +38 à +81 %. Cpndant, ls prévalncs obsrvés aujourd hui sont l résultat ds flux d ntré n dépndanc (t d sorti) passés. Si un maladi incapacitant st aujourd hui éradiqué, ls flux d ntré n dépndanc suit à ctt maladi sont inxistants (t l sront à l avnir) mais on obsrv toujours ds prsonns dépndants à caus d ctt maladi : dans ls projctions d population dépndant, il faut pouvoir fair disparaîtr ctt maladi.. Mormich signal qu «ctt évolution n concrn pas qu ls prsonns âgés. armi ls multipls xmpls touchant ls adults du duxièm âg, on put citr clui ds paraplégiqus : baucoup sont d ancins poliomyélitiqu or ctt maladi st aujourd hui éradiqué» (Mormich 1998). Ctt rmarqu s appliqu égalmnt aux maladis n rcul, qui provoqunt ds ntrés n dépndanc moins nombruss qu par l passé. L utilisation ds incidncs s révèl donc plus adapté aux xrcics d projction du nombr d prsonns âgés dépndants. Fac au pu d donnés françaiss sur l évolution d la dépndanc ds prsonns âgé un étud antériur pour l commissariat général du lan (Bruil, Flipo, Mahiu, 1998), utilisant l modèl Dstini, s était appuyé sur ls donnés américains d un nquêt par panl, l Longitudinal Study On Aging, pour stimr ls ntrés t sortis d dépndanc. L critèr rtnu était l incapacité, défini comm la difficulté à accomplir au moins un act d la vi courant (Activitis of Daily Living d l indicatur Katz). Ls auturs adoptnt donc un approch «fonctionnll», qui s prêt miux aux xrcics d projction (contrairmnt à la dépndanc, l incapacité st indépndant d l nvironnmnt dans lqul évolu la prsonn âgé, t n particulir du progrès tchniqu). Cpndant, nous avons choisi d écartr ctt approch n raison ds difficultés d passag d l indicatur Katz au group Gir, qui rndnt aléatoir l chiffrag d l Apa. Ls auturs utilisnt l quotint d mortalité comm un variabl rflétant l état d santé d l individu, prmttant d xpliqur ls probabilités d transition vrs la dépndanc. Ctt modélisation conduit à introduir un mortalité différntill slon l état d dépndanc d l individu ; comm l notnt ls autur ctt méthod conduit, n l absnc d calag du nombr d décè à surstimr légèrmnt la mortalité, n particulir aux âgs élvés. Dans la présnt étud, nous rprnons la mêm méthod, n nous assurant qu la pris n compt d la surmortalité ds prsonns dépndants n déform pas l profil global d la mortalité. 6

7 Ls simulations réalisés par Bruil, Flipo t Mahiu prévoint un augmntation d 2 % du nombr d prsonns âgés dépndants 2 ntr 1998 t 22, c qui, compt tnu du viillissmnt d la population françai s traduit par un baiss d la prévalnc d la dépndanc chz ls plus d 65 ans d 7 % n 1998 à un pu plus d 5 % n 22. La duré d vi n incapacité (après 65 ans) rst stabl, à un an pour ls homms t dux ans pour ls fmms : slon ls autur cs résultats confirmnt qu «c st l spéranc d vi sans incapacité qui augmnt, résultat conform aux tndancs actullmnt obsrvés» (Robin, Mormich, 1993). I.4 Ls aidants ds prsonns âgés Ls prsonns âgés dépndants vivnt n grand majorité à domicil, c qui rquirt un aid xtériur. Ls résultats d l nquêt HID montrnt qu parmi ls aidant ls non-profssionnls sont majoritairs : pour près d la moitié ds prsonns âgés dépndant l aid provint uniqumnt d non-profssionnls (on parl alors d aid informll) ; à l invr moins d un prsonn sur dix rçoit sulmnt un aid profssionnll. L intrvntion d profssionnls augmnt avc l dgré d dépndanc : l aid mixt (intrvntion à la fois d profssionnls t d non-profssionnls) concrn 63 % ds prsonns classés n Gir 1 à 3, mais sulmnt 4 % ds prsonns classés n Gir 4. Typ d aid slon l nivau d dépndanc rsonns dépndants GIR 1, 2 t 3 GIR 4 Gir 5 t 6 aid mixt (aid informll + aid profssionnll) aid profssionnll sul aid informll sul Ensmbl Sourc : HID 1999 à domicil (calculs Drs [Duthil 21]) n % Ls aidants non-profssionnls sont ssntillmnt ds prochs : l conjoint ou ls nfants dans 9 cas sur 1. Ls autrs puvnt êtr ds ami voisins tc. Dans lur rapport pour l commissariat général du lan, Bruil, Flipo t Mahiu (1998) décomposnt l «résrvoir potntil d aid familial» n quatr catégori slon la présnc ou non d un conjoint valid t cll d nfants valids. Entr ls périods t , la proportion d fmms sans aidants valid parmi ls fmms dépndants d 65 ans t plu baiss d 22 % à 9 % ; la proportion d prsonns âgés dépndants sans conjoint valid mais avc ds nfants valids augmnt d 24 % à 33 % pour ls homm t d 56 % à 68 % chz ls fmms. ourtant ctt tndanc positiv n transparaît pas dans l évolution du nombr moyn d aidants potntil stabl ntr 4 t 4,4 sur la périod (n y incluant ls baux-nfants) : la diminution du nombr d famills nombruss impliqu qu lorsqu ls fmms ont ds nfant ils sont moins nombrux. Cs stimations n prmttnt pas d tirr ds conclusions quant à l évolution d l aid informll ffctiv dispnsé aux prsonns âgés dépndants. En fft la capacité ds mmbrs d la famill à fournir d l aid informll à la prsonn dépndant dépnd aussi d lur situation sur l marché du travail, ds évntulls chargs familials d éducation d lurs proprs nfants t d la proximité du liu d résidnc. 2 L champ rtnu st clui ds plus d 65 ans. 7

8 II. Analys dscriptiv d la dépndanc à travrs l nquêt HID II.1 résntation d l nquêt HID Introduir la dépndanc dans l modèl Dstini nécssit d imputr un état d dépndanc aux prsonns présnts dans l stock, t d simulr ds ntrés t sortis d dépndanc. Comm l nquêt atrimoin, d où sont issus ls donnés d Dstini, n contint pas d information sur la dépndanc, il st nécssair d utilisr un autr sourc : l nquêt «handicaps-incapacitésdépndanc» (HID). Jusqu à la fin ds annés 199, ls donnés disponibls sur l handicap t la dépndanc étaint nombruss mais disparats. Ls prsonns concrnés rlèvnt n fft d multipls organisms qui prnnnt chacun n charg ds populations différnts (prsonns âgés dépndants n institution, travaillurs handicapés n cntrs d aids par l travail ). ar aillur ls collctivités locals ont financé d nombruss nquêts qui n sont pas comparabls ntr lls (n parti parc qu lls utilisnt ds grills d évaluation différnts) t n couvrnt souvnt qu un parti du champ du handicap t d la dépndanc. Il était nécssair d disposr d donnés nationals cohérnts n raison, notammnt, ds préoccupations croissants concrnant l insrtion ds prsonns handicapés t d l évolution à vnir du nombr d prsonns âgés dépndants suit au viillissmnt d la population. C st dans c but qu l nquêt HID a été réalisé d 1998 à 21 par l In n coopération avc d nombrux partnairs : ministèr d l Emploi t d la Solidarité, Cnaf, Insrm, Ind, l association ds paralysés d Franc (cf. ncadré). L nquêt «handicaps - incapacités-dépndanc» (HID) Ls principaux objctifs d ctt nquêt sont ls suivants : - fournir ds donnés d cadrag couvrant l nsmbl d la population d métropol ; - évalur ls flux d ntrés n incapacité, t d sorti d incapacité (par décès ou rémission) afin d réalisr ds prévisions d évolution ds ffctifs ; - fournir ds résultats ou évaluations à l échll départmntal, puisqu ls acturs locaux jount un rôl considérabl dans la politiqu social ; - prmttr ds évaluations fondés sur ls principals grills utilisés n Franc. L prmir objctif imposait d nquêtr à la fois ls prsonns vivant n institution t clls vivant à domicil. L scond objctif nécssitait dux passags répété pour analysr l évolution ds situations individulls. L dispositif rtnu a donc été l suivant : - pour ls prsonns vivant n institution, l qustionnair d l nquêt HID a été administré fin 1998 à un échantillon d près d 15 prsonns. Cs prsonns ont été réintrrogés fin 2 pour analysr ls ntrés n dépndanc t ls rémissions. - pour ls prsonns vivant à domicil 3, un qustionnair d filtrag «Vi quotidinn t santé» (VQS) a été collcté n mêm tmps qu l rcnsmnt d mars 1999 ; 36 prsonns ont répondu. L qustionnair d l nquêt HID a été administré fin 1999 à un échantillon d 22 prsonns (dont 17 répondants) rtnus suit au filtrag par VQS. Un scond passag auprès d cs prsonns a u liu fin 21. Il faut notr qu, pour l nquêt n institution comm pour cll à domicil, crtains prsonns n ont pu êtr intrrogés lors du scond passag. Crtains prsonns sont décédés ntr ls dux passags : nviron un prsonn sur 3 n institution t un sur 15 à domicil (chiffrs pondérés). C st aussi l cas ds prsonns qui sont partis d lur domicil pour allr n institution ou qui n ont pu êtr rtrouvés (déménagmnts...). Dans ctt communication, aucun distinction n st fait ntr ls prsonns vivant à domicil t n institution ; n fft, vivr n institution st moins un critèr xplicatif d la dépndanc qu un conséqunc d l état d santé d l individu. Ls prsonns vivant n institution sont nttmnt 3 Dans l nquêt HID, ls prsonns vivant n logmnt-foyr sont considérés comm vivant à domicil ; dans d autrs nquêts (notammnt ls nquêts EHA d la Drs), ls logmnts-foyrs sont considérés comm ds institutions. 8

9 plus dépndants : pour ls homms comm pour ls fmm l écart d prévalnc à âg donné st d 3 à 4 points. Cpndant, la grand majorité (ls dux tirs) ds prsonns dépndants vivnt à domicil ; suls ls prsonns ls plus dépndants (classés n Gir 1 slon la grill Aggir) sont majoritairmnt n institution. armi ls prsonns d 6 ans t plu champ sur lqul nous étudions la dépndanc, on dénombr 15 6 prsonns répondants à l nquêt HID (5 5 homms t 1 1 fmms). Lur répartition par âg st la suivant : 6-64 ans ans 7-74 ans ans 8-84 ans ans 9-94 ans ans 1 ans t plus Homms Fmms Ensmbl L dispositif d l nquêt HID a prévu la réintrrogation ds individus au bout d 2 ans. Cla nous prmt d msurr la mortalité t ls ntrés t sortis d dépndanc. Ctt msur pos cpndant ds difficultés qui puvnt introduir un biais. Tout d abord, l fait qu crtains prsonns n aint pu êtr rtrouvés put êtr corrélé au phénomèn étudié : lls puvnt êtr décédé ou avoir déménagé suit à un changmnt d lur état d santé. Ainsi, ls prsonns vivant à domicil n vagu 1 t étant partis n institution n vagu 2 puvnt avoir connu un dégradation d lur état d santé. ar aillur comm il s écoul 2 ans ntr ls dux vagu on put n pas msurr ds périods courts d dépndanc. C st l cas n particulir lorsqu un prsonn non dépndant n vagu 1 décèd ntr ls 2 vagus : ll put avoir connu un périod d dépndanc avant son décès sans qu ctt périod apparaiss dans ls donnés d l nquêt. our modélisr la dépndanc, on n utilisra qu un ptit parti ds informations disponibls dans l nquêt HID. En fft, on doit s rstrindr aux informations disponibls égalmnt dans Dstini. On utilisra donc : l sx, l âg, l nombr d nfants vivants 4 t l âg d fin d étuds. our êtr cohérnt avc Dstini, on étudi l nivau d étuds à travrs l âg d fin d étuds rlatif, défini comm l écart à l âg d fin d étuds moyn dans la génération. our ds raisons d robustss ds stimation on n utilisra pas l âg d fin d étuds n tant qu tl, mais on distingura 2 groups : ls individus ayant un âg d fin d étuds infériur à la moynn d lur génération (group applé «pu d étuds») t cux ayant un âg d fin d étuds supériur à la moynn d lur génération (group applé «étuds»). La difficulté st qu, dans l nquêt HID, on n connaît qu l diplôm ou l nivau d étuds d l individu. On utilis donc l Enquêt Emploi pour détrminr un corrspondanc ntr d un part l nivau d étuds t l diplôm, t d autr part l âg d fin d étuds. On appliqu alors ctt corrspondanc pour imputr, pour chaqu individu présnt dans l nquêt HID, un âg d fin d étuds. L nquêt HID prmt d fournir ds informations sur la dépndanc slon ls principals grills xistant grâc à la pris n compt d l nsmbl ds itms utilisés dans chacun d cs grills. Nous avons privilégié la grill Aggir, utilisé pour l attribution d l Ap t basé sur l obsrvation ds activités qu ffctu sul la prsonn âgé (s habillr, s rpérr dans l tmps t l spac, s alimntr, s déplacr à l intériur t à l xtériur ). L obsrvation ds activités ffctués par la prsonn st fait habitullmnt par un équip médico-social, qui intrrog la prsonn sur son état d santé. La présnc d un équip médico-social n étant pas possibl dans l cadr d l nquêt HID, l qustionnair contint un séri d 17 qustions prmttant d rconstitur ls nots concrnant ls 1 activités discriminants d la grill Aggir. L fait qu ls démarchs soint différnts t qu l répondant n soit pas l mêm (prsonn âgé ou équip médico-social) put introduir un biai mais ls résultats smblnt satisfaisants : slon Mormich 4 Ls prsonns répondant à l nquêt HID déclarnt combin ils ont d nfants ncor vivants ; n rvanch, on n connaît pas l nombr total d nfants qu ils ont us. 9

10 (1998), «ls tsts d émulation d la procédur Aggir par un qustionnair statistiqu ffctués sur l trrain ont été ds succès». L qustionnair d la prmièr vagu d HID contint, pour chacun ds activités où la prsonn rncontr ds difficulté un qustion sur l âg auqul la difficulté st apparu. Cla nous a prmis d calculr dpuis combin d annés la prsonn st dans l état d dépndanc actul. Ctt ancinnté n dépndanc st un détrminant souvnt significatif ds probabilités d décès t d transition ntr états santé, comm on l vrra par la suit. II.2 Étud d la dépndanc n 1 èr vagu d l nquêt HID On étudira la dépndanc n s rstrignant aux prsonns d 6 ans t plu conformémnt au champ d application juridiqu d l Apa. On dénombr ainsi 795 prsonns dépndant dont 331. prsonns très dépndants. La répartition par sx t âg (binnal) st la suivant : Effctifs ds prsonns dépndants par groups d âg (n millirs) Homms Fmms prsonns très dépndants prsonns moynnmnt dépndants Sourcs : In nquêts HID L suil d 6 ans n st pas un suil à partir duqul la proportion d prsonns dépndant ou prévalnc, srait particulièrmnt fort. our ls homms comm pour ls fmm la prévalnc rst faibl jusqu à 75 an puis augmnt rapidmnt avc l âg. L augmntation d la prévalnc st plus fort pour ls fmms. Ainsi, à partir d 8 an lls sont, à âg égal, plus souvnt dépndants qu ls homms. Comm lls sont égalmnt plus nombruss parmi ls prsonns âgé ls fmms sont plus concrnés par la dépndanc qu ls homms : plus d 2 prsonns dépndants sur 3 sont ds fmms. L fait qu ls fmms rncontrnt plus souvnt ds problèms d santé s rtrouv dans d autrs étuds (voir par xmpl érè Barbrgr-Gatau 21). Mêm lorsqu ls incapacités sont msurés par ds tsts médicaux plutôt qu ds qustionnair la différnc ntr homms t fmms subsist, bin qu ll soit atténué. Il smbl donc qu la plus fort dépndanc ds fmms s xpliqu d un part par un état d santé objctivmnt moins bon, t d autr part par ds facturs subjctifs : ls fmms sraint plus attntivs à lurs problèms d santé t déclarraint donc plus souvnt ds incapacités. 1

11 1 Taux d dépndanc par sx (n %) art ds prsonns très dépndants parmi ls prsonns dépndants (n %) Homms Fmms Homms Fmms Sourc : In nquêts HID En dhors du sx t d l âg, dux autrs caractéristiqus influnt, moins fortmnt, sur la dépndanc ds individus : l nivau d étuds 5 t, pour ls fmm l nombr d nfants. our ls homms comm pour ls fmm avoir trminé ss étuds plus tard qu la moynn d sa génération diminu significativmnt l risqu d dépndanc. Cla st cohérnt avc la corrélation ntr nivau d étuds t spéranc d vi : à âg donné, ls prsonns ayant fait ds étuds plus longus ont un taux d mortalité plus faibl, c qui traduit un millur état d santé. Taux d dépndanc slon la duré ds étuds Homms Fmms étuds pu d'étuds étuds pu d'étuds Sourc : In nquêts HID our ls homm la dépndanc n smbl pas corrélé au nombr d nfants. En rvanch, ls fmms ayant dux ou trois nfants ncor vivants sont, jusqu à 8 an moins souvnt dépndants qu ls autrs. Au-dlà d 8 an ls fmms avc au moins 4 nfants ncor vivants sont nttmnt plus dépndants qu ls autrs. On rtrouv ici un résultat comparabl à clui obtnu par Mjr t Robrt-Bobé (23) sur la mortalité : après avoir contrôlé ls ffts liés au miliu social t aux conditions d vi, «l nombr d nfants a ainsi un fft favorabl sur la duré d vi, jusqu à trois nfant t un fft défavorabl nsuit». 5 On rappll qu on distingu 2 groups d individus slon qu lur âg d fin d étuds st infériur à la moynn d lur génération (group applé «pu d étuds») ou supériur à ctt moynn (group applé «étuds»). 11

12 Taux d dépndanc ds fmms slon l nombr d nfants vivants (n %) au plus 1 nfant 2 ou 3 nfants 4 nfants t plus Sourc : In nquêts HID II.3 robabilité d décès ntr ls 2 vagus d HID, slon l nivau d dépndanc On put vérifir tout d abord qu ls probabilités d décès qu l on put msurr à partir d HID sont prochs ds donnés d l état civil (sauf pour ls homms très âgés) : Taux d mortalité annuls msurés dans HID Homms Fmms,6,5,4,3,2, ,6,5,4,3,2, Etat civil HID (lissé) Etat civil HID (lissé) Sourc : In nquêts HID , État civil A âg égal, la mortalité s accroît avc l dgré d dépndanc. Ctt surmortalité st fort à 6 ans puis diminu avc l âg. robabilité d décédr ntr ls 2 vagus d HID (n %) slon l dgré d dépndanc Homms Fmms non dépndant moy. dépndant non dépndant moy. dépndant très dépndant très dépndant Sourc : In nquêts HID

13 II.4 robabilités d transition ntr dgrés d dépndanc our ls prsonns ncor n vi n scond vagu, on msur l évolution d lur nivau d dépndanc. On st cpndant confronté à un problèm lié à la manièr subjctiv dont ls gns déclarnt lur état d santé. Ls évolutions obsrvés ntr ls états d santé spontanémnt déclarés n prmièr t scond vagu puvnt n pas corrspondr à un vrai changmnt mais plutôt à un différnc d déclaration à état d santé constant. Dans la scond vagu d l nquêt, on dmand aux prsonns d confirmr ou infirmr ls évolutions qui ont u liu dpuis la prmièr vagu. Ls évolutions déclarés spontanémnt sont démntis dans la moitié ds ca c qui montr qu il xist un écart ntr c qu ls prsonns déclarnt t lur état d santé objctif. Lorsqu l qustionnair st rnsigné par un tirc prsonn, c problèm s atténu, mais subsist néanmoins. L mêm problèm st rncontré dans ls donnés américains du LSOA. On décid ici d n consrvr qu ls transitions qui sont confirmés. En distinguant 3 nivaux d dépndanc (non dépndant moynnmnt t très dépndants), cla fait passr l nombr d transitions d 17 à 148. Il faut cpndant notr qu ls corrctions apportés concrnnt à pu près autant ls aggravations qu ls rémissions ; ainsi, on corrig 62 transitions d non dépndant à moynnmnt dépndant, mais symétriqumnt 6 transitions d moynnmnt dépndant à non dépndant. Cs corrctions n dvraint donc pas avoir d influnc sur l nivau moyn d la dépndanc qu on obtindra n projction, mais lls prmttnt d avoir ds trajctoirs individulls plus réalists. Ls graphiqus suivants présntnt ls probabilités d transition, n 2 an ntr ls 3 états d dépndanc. our ls fmms comm pour ls homm ls ntrés n dépndanc sont très rars à 6 an puis dvinnnt d plus n plus fréqunts avc l âg pour concrnr nviron la moitié ds individus à partir d 95 ans. Chz ls individus moynnmnt dépndant ls aggravations d l état d santé s font plus fréqunts avc l âg, ctt évolution étant plus régulièr pour ls fmms ; ls rémissions sont assz nombruss avant 75 ans. Ls fmms très dépndants connaissnt ds rémissions assz fréqunts jusqu à 75 ans ; chz ls homms très dépndant cs rémissions rstnt l xcption, qul qu soit l âg. 13

14 Dvnir ds prsonns non décédés ntr ls 2 vagus d HID (n %) slon l dgré d dépndanc Homms non dépndants Fmms non dépndants non dépdt moy. dépdt très dépdt non dépdt moy. dépdt très dépdt Homms moynnmnt dépndants Fmms moynnmnt dépndants non dépdt moy. dépdt très dépdt non dépdt moy. dépdt très dépdt Homms très dépndants Fmms très dépndants non dépdt moy. dépdt très dépdt non dépdt moy. dépdt très dépdt Sourc : In nquêts HID

15 III. Modélisation d la dépndanc dans Dstini III.1 résntation général d Dstini our la modélisation d la dépndanc, on utilis l modul démographiqu d Dstini (modèl démographiqu, économiqu t social d trajctoirs individulls simulés), dont on augmnt la taill d l échantillon (17 individus). C modul simul l évolution d un population issu d l nquêt atrimoin 1998 d l Ins. Chaqu anné à partir d 1997, ls événmnts démographiqus font évolur la population, jusqu à l horizon 24 : naissanc décè miss n coupl, séparations. L nchaînmnt ds différnts événmnts s fait dans l ordr rprésnté sur l schéma figurant n annx 1. our un présntation plus détaillé du modul démographiqu, on pourra s référr à [Robrt-Bobé 21]. Ls principals caractéristiqus individulls disponibls sont l sx, l anné d naissanc, l âg d fin d étud la présnc d un conjoint t l nombr d nfants. L âg d fin d étuds st l sul indicatur d hétérogénéité social rtnu dans l modèl. lus précisémnt, on utilis l âg d fin d étuds rlatif, c st-à-dir l écart avc l âg moyn d fin d étuds dans la génération d l individu. L intérêt d modélisr la dépndanc au nivau individul grâc à Dstini st doubl. Tout d abord, l analys ds résultats put êtr plus rich. On put étudir ls disparités slon l nivau d étuds ou l nombr d nfants. On put égalmnt détrminr pour chaqu prsonn dépndant l nombr d aidants potntils (conjoint t nfants vivants). Dstini prmt nfin d étudir l comportmnt d un génération, c qui n put pas s fair quand on dispos uniqumnt d donnés n coup (anné par anné). Ensuit, avc un modélisation précis ds ntrés t sortis d dépndanc, fondés sur ds stimations sur ls donnés récnts d HID, on put miux stimr l évolution à vnir du nombr d dépndants qu si on répliqu ls prévalncs par âg msurés n coup. En fft, on n intègr pas dans ls ntrés-sortis ds dépndancs liés à ds maladis éradiqués ou n rcul, alors qu on ls consrv dans ds projctions basés sur la prévalnc (stock). La modélisation d la prévalnc n sra utilisé qu pour détrminr la dépndanc dans la population initial d Dstini, n début d simulation. L introduction d la dépndanc dans l modèl Dstini impliqu d modélisr la dépndanc dans la population initial (prévalnc) mais aussi ls transitions ntr ls différnts états d dépndanc : - pour ls prsonns non dépndant l ntré n dépndanc (moynn ou grand) - pour ls prsonns moynnmnt dépndants : aggravation d l état d santé (passag n GIR 1 ou 2) ou rémission (passag n GIR 5 ou 6) - pour ls prsonns très dépndants : rémissions partill (passag n GIR 3 ou 4) ou total (passag n GIR 5 ou 6) our modélisr ls transition on msur dans un prmir tmps ls transitions ntr ls 2 vagus d l nquêt HID (transitions n 2 ans) t on ls modélis slon ls équations présntés cidssous. our n déduir ls transitions qui sont implémntés dans l modèl Dstini, on ramèn dans un duxièm tmps cs transitions sur 2 ans à ds transitions annulls. Cla dvrait s fair normalmnt n calculant la racin carré d la matric d transition ntr ls 3 états d dépndanc. our ds raisons d tmps d calcul, on a préféré un méthod approché qui donn ds résultats très satisfaisants pour la plag d valurs priss par ls probabilités d transitions (cf. annx 2). On a égalmnt ajouté un variabl d ancinnté dans l état d dépndanc (n annés) qui intrvint dans ls probabilités d transition t d décès. Ctt variabl, défini uniqumnt pour ls prsonns dépndant vaut au maximum 1 ; n fft, dans l nquêt HID, on n constat pas d différnc significativ dans ls comportmnts ds individus d ancinnté supériur à 1 ans. Dans la bas initial d Dstini, on imput un ancinnté aux prsonns dépndants n s basant sur la répartition d l ancinnté dans la vagu 1 d HID (par sx, âg quinqunnal t 15

16 dgré d dépndanc). Dans l déroulmnt d Dstini, on mt à jour l ancinnté d la façon suivant : - l ancinnté vaut 1 quand un individu ntr dans un état d dépndanc plus élvé (c stà-dir quand un individu non dépndant dvint dépndant ou quand un individu moynnmnt dépndant dvint très dépndant) - l ancinnté st incrémnté d 1 quand un individu rst dans son dgré d dépndanc (ou quand un individu très dépndant dvint moynnmnt dépndant) Il faut égalmnt prndr n compt l influnc d la situation d dépndanc sur ls autrs événmnts démographiqus. On a vu dans la parti dscriptiv qu la dépndanc a un impact snsibl sur la mortalité. En rvanch, comm la dépndanc n st défini dans Dstini qu pour ls prsonns d 6 ans t plu ll n influ pas sur la fécondité ; on supposra par aillurs qu ll n influ pas sur ls miss n coupl t ls séparation qui sont rlativmnt pu fréqunts chz ls prsonns âgés. III.2 Modélisation d la variabl d dépndanc On rprnd l approch dévloppé par Bruil t al (1998). Ls transitions ntr états d dépndanc sont liés à l âg t à d autrs variabls individulls (l nivau d étuds t, pour ls fmm l nombr d nfants). our traitr l impact d l âg sur cs variabl il st nécssair d lui donnr un form fonctionnll. Il faut donc : - définir ctt form fonctionnll - dans ls projction fair évolur ctt form fonctionnll avc l tmps III.2.1 Form fonctionnll du lin ntr dépndanc t âg Considérons un variabl x rlativ à la dépndanc (prévalnc, incidnc ou rémission). Au nivau individul, ctt variabl st lié à l âg noté a t aux autrs variabls xplicativs rtnus notés z (nivau d étuds t nombr d nfants). On chrch un rlation du typ : x g( z) L choix rtnu st d n pas fair intrvnir l âg dirctmnt, mais à travrs un fonction simpl d la probabilité d décè qui st ll-mêm un fonction croissant d l âg. L idé n st évidmmnt pas d xpliqur la dépndanc par la mortalité : s il y a causalité, ll st plutôt invrs. C choix corrspond à dux objctifs principaux. L prmir st d pouvoir couplr, n projction, l évolution d la mortalité t cll d la dépndanc, qui sont touts dux ds conséquncs du progrès médical t d l amélioration général d l état d santé (ntr autrs). Il n s agit évidmmnt pas d proposr un couplag rigid, mais plutôt d formulr ds variants d dépndanc sous form d variants d c dgré d couplag, comm on l xpliqura plus loin. L scond objctif st d trouvr un form fonctionnll qui décriv bin la dépndanc n fonction d l âg ; comm l profil d la dépndanc t d la mortalité slon l âg ont ds forms comparabls (augmntation d abord lnt, puis rapid aux âgs élvés), ls quotints d mortalité apparaissnt comm un paramètr «pratiqu». Dsplanqu Mizrahi t Mizrahi (1996) mttnt n évidnc un lin analogu : ls auturs montrnt qu il xist un fort corrélation ntr la morbidité t la mortalité d différnts classs socials. L hypothès sous jacnt st d considérr qu la dépndanc t la mortalité sont touts ls dux ds ffts d un variabl inobsrvé qui st l état d santé. Soint h(a) ctt variabl latnt (qui st défini à un transformation croissant près) t q(a) l quotint d mortalité à l âg a. On suppos donc l xistnc ds dux rlations suivants : x a f ha t qa f ha x 16 q

17 dont on déduit : x a f x f 1 q qa Comm h(a) st défini à un transformation croissant prè il st toujours possibl d ramnr la fonction f à un fonction logistiqu. On a alors : q 1 f q q( a) 1 q( a) q( a) ln lq (a qui st l logit du quotint d mortalité qu l on notra ). C st un indicatur d état d santé qui put varir d - à +. Si on suppos qu la fonction fois l état d santé (a) f x st, pour sa part, un fonction logistiqu faisant intrvnir à la lq t ls autrs variabls xplicativs z, il vint : x a 1 1 xp ( cst lq( a) z) Ctt spécification prmt à la fois d rndr compt d variabls d dépndanc qui croissnt avc l âg (prévalnc, incidnc) ou qui décroissnt avc l âg (rémission), slon qu l cofficint sra positif ou négatif. Ls graphiqus figurant n annx 3 confirmnt qu ctt rlation linéair ntr ln (x/(1-x)) t ln(q/(1-q)) st vérifié. Ls résultats ds stimations sont présntés ci-dssous. La qualité d l ajustmnt st bonn, comm l montrnt ls graphiqus figurant n annx 3. Ls variabls xplicativs z sont ls suivants : - étuds : vaut 1 si l âg d fin d étuds d la prsonn st supériur à la moynn d sa génération, sinon - avoir 2 ou 3 nfants ncor vivants - avoir 4 nfants ncor vivants ou plus III.2.2 Modélisation d la dépndanc dans la bas initial La probabilité d êtr dépndant (prévalnc) croît avc l âg (qui apparaît au travrs d lq (a) ), t ll st moins élvé pour ls prsonns ayant fait ds étuds. On rtrouv par aillurs qu à partir d 8 an ls fmms ayant 4 nfants t plus sont plus souvnt dépndants. Ls cofficints sont ls suivants (ls écarts-typs figurnt ntr parnthèss) : 17

18 robabilité d êtr dépndant dans la bas initial Homms Fmms moins d 8 ans 8 ans t plus cst,478 (,19) -,99 (,442) 1,5 (,194) lq(a) 1,55 (,63),686 (,16) 1,189 (,88) étuds -,591 (,13) -,695 (,163) -,232 (,13) 2 ou 3 nfants -,646 (,135) 4 nfants ou plus,473 (,134) Sourc : In nquêts HID armi ls prsonns dépndant la proportion d prsonns très dépndants croît égalmnt avc l âg t, pour ls homm ll st plus important chz cux qui ont fait ds étuds courts : robabilité d êtr très dépndant dans la bas initial conditionnllmnt au fait d êtr dépndant Homms Fmms cst,434 (,376),194 (,189) lq(a),368 (,135),15 (,66) étuds -,516 (,36) Sourc : In nquêts HID III.2.3 Modélisation ds transitions ntr états d dépndanc L dvnir ds prsonns non dépndants our modélisr l dvnir ds prsonns non dépndant on définit tout d abord un probabilité d ntré n dépndanc (incidnc), puis on définit, pour ls prsonns ntrant n dépndanc, lur probabilité d dvnir dirctmnt très dépndants. Ls ntrés n dépndanc sont plus fréqunts avc l âg. our ls fmm avoir 2 ou 3 nfants diminu l ntré n dépndanc chz ls plus juns ; pour ls homm c st l fait d avoir fait ds étuds longus qui st protctur. robabilités d ntré n dépndanc pour ls prsonns non dépndants Homms Fmms moins d 75 ans 75 ans t plus moins d 8 ans 8 ans t plus cst 1,19 (1,63),878 (,56),845 (,64),65 (,475) lq(a) 1,445 (,444) 1,416 (,236) 1,7 (,157) 1,166 (,26) étuds -,484 (,36) -1,95 (,326) 2 ou 3 nfants -,455 (,192) Sourc : In nquêts HID armi ls prsonns ntrant n dépndanc, ls ffctifs étaint trop limités pour stimr ds équations économétriqus fiabls. On s st donc limité à détrminr ds probabilités moynn pour dux grands classs d âg. 18

19 robabilités d ntré n grand dépndanc pour ls prsonns non dépndants dvnant dépndants Homms Fmms moins d 75 ans 75 ans t plus moins d 8 ans 8 ans t plus 17,4 % 32,5 % 21,1 % 27,5 % Sourc : In nquêts HID L dvnir ds prsonns moynnmnt dépndants L état d santé ds prsonns moynnmnt dépndants évolu slon lur âg t lur nivau d étud mais égalmnt slon lur ancinnté dans l état d dépndanc. lus l ancinnté st grand, moins ls changmnts d état sont fréqunts. On msur tout d abord la probabilité d aggravation d l état d santé (passag d moynnmnt dépndant à très dépndant) pui parmi ls prsonns n connaissant pas d aggravation, on msur la probabilité d rémission. robabilités d aggravation pour ls prsonns moynnmnt dépndants Homms Fmms cst -,277 (,841),57 (,397) lq(a),512 (,284),579 (,144) ancinnté égal à 1,731 (,572) Sourc : In nquêts HID robabilités d rémission pour ls prsonns moynnmnt dépndants n connaissant pas d aggravation Homms Fmms cst -3,74 (1,445) -3,862 (,852) lq(a) -,716 (,422) -,893 (,246) étuds 1,695 (,662) ancinnté -,93 (,87) -,272 (,84) Sourc : In nquêts HID L dvnir ds prsonns très dépndants On parl d rémission total lorsqu un prsonn très dépndant dvint non dépndant, t d rémission partill lorsqu un prsonn très dépndant dvint moynnmnt dépndant. Dans l nquêt HID, l nombr d cs rémissions st faibl donc on n put qu msurr ds probabilités moynns par grand class d âg. 19

20 Dvnir ds homms très dépndants Rémissions partills Rémissions totals moins d 9 ans 9 ans t plus moins d 7 ans 7 ans t plus 2,7 % % 1,2 % % Sourc : In nquêts HID robabilités d rémission ds fmms très dépndants Ensmbl ds rémissions moins d 75 ans 75 à 94 ans 95 ans t plus 13,3 % 9,3 % % Sourc : In nquêts HID robabilités d rémission total parmi ls fmms très dépndants connaissant un rémission Rémissions totals (parmi ls rémissions) moins d 8 ans 8 ans t plus 32,8 % 4,2 % Sourc : In nquêts HID III.2.4 Hypothèss sur l évolution ds variabls d dépndanc dans ls projctions La formulation précédnt a l avantag d la parcimoni t put êtr utilisé dirctmnt n projction. Ls variabls à projtr sont ls probabilités d transitions ntr états d dépndanc, puisqu ls prévalncs futurs résultront du ju ds ntrés-sortis détrminés par cs dux variabls. Si l on not q( t) la projction du quotint d mortalité à l âg a pour l anné t, un façon élémntair d réalisr un projction d la variabl x st d écrir : x t 1 1 xp ( cst lq( t) z) Cpndant, c typ d formul suppos implicitmnt qu l phénomèn étudié évolura au mêm rythm qu ls quotints d mortalité. Comm indiqué plus haut, ctt hypothè mêm si ll rprésnt un scénario possibl, n put êtr qu un hypothès parmi d autrs. our disposr d variants sur ls évolutions rlativs d la dépndanc t d la mortalité, il st nécssair d introduir un élémnt d flxibilité supplémntair dans l modèl. On choisit donc d rmplacr dans la formul ci-dssus la variabl lq(t) par : lq q( t) ( t) ln 1 q( t) 1 1 q ( 1997) q( 1997) L paramètr, compris ntr t 1, corrspond à la vitss d décroissanc d la dépndanc. Lorsqu il vaut, ls ntrés-sortis d dépndanc s font toujours avc la mêm intnsité qu n Lorsqu il vaut 1, la baiss ds quotints d mortalité s réprcut ntièrmnt sur ls ntrés-sortis d dépndanc. Dans c drnir ca bin qu l lin ntr ls quotints d mortalité t la dépndanc n soit pas linéair, un baiss d moitié ds quotints d mortalité : - divis la prévalnc par 2 pour ls homms t la diminu, pour ls fmm d 4 à 5 % slon ls âgs - divis l incidnc nviron par 3 pour ls homms t par 2 pour ls fmms - diminu d un quart ls probabilités d aggravation pour ls prsonns moynnmnt dépndants 2

21 Trois scénarios d évolution, corrspondant chacun à un valur du cofficint, ont été nvisagés dans ctt étud (cf. parti IV.1). III.3 Modélisation d la mortalité Un fois la dépndanc modélisé, il rst à modélisr l différntil d mortalité ntr prsonns dépndants t non dépndants. En fft, on a vu dans la parti dscriptiv qu à caractéristiqus donnés d l individu (notammnt âg t sx), la dépndanc augmnt la mortalité (ntr ls 2 vagus d l nquêt HID). La difficulté st donc d prndr n compt la surmortalité lié à la dépndanc sans déformr ls risqus d mortalité moyns par sx t âg. Avant l introduction d la dépndanc dans Dstini, un individu avait chaqu anné un probabilité p s, a, d décédr égal au quotint d mortalité corrspondant à son sx, son âg t son nivau d étuds 6. La probabilité d décès p s, a, st alors la moynn ds probabilités d décès ds prsonns (d mêms caractéristiqus qu l individu) non dépndant moynnmnt dépndants t très dépndants : p N nd q nd N N nd md N q md md N N td td q td nd N, md N, td N, où s, a, s, a t s, a désignnt rspctivmnt l nombr d prsonns non dépndant moynnmnt dépndants t très dépndants (d sx, âg t nivau d étuds détrminé), t nd md q s, a,, q s a, td q s a, md s s, t, lurs quotints d mortalité. Si l on not, (rsp. a ) la surmortalité ds prsonns moynnmnt dépndants (rsp. très dépndants) par rapport aux non dépndant on a par aillurs : td s, On n déduit : md md nd q s s q, t td td nd q s q q nd p N nd N nd s N md md. N s md N td td. N td q md s md p N nd N nd s N md md. N s md N td td. N td q td s td p N nd N nd s N md md. N s md N td td. N td Il rst donc à modélisr la surmortalité s ds prsonns dépndants par rapport aux prsonns non dépndants d mêms caractéristiqus. Cci st fait n modélisant par ds modèls logit la probabilité d décès ds prsonns d dgré d dépndanc d ntr ls dux vagus d l nquêt HID, d la mêm manièr qu pour ls transitions ntr états d dépndanc : p d 1 xp ( cst d 1 d lq( a) d z) 6 Cs probabilités sont dérivés ds projctions démographiqus d l Ins t prmttnt d obtnir n simulation ds décès prochs d cux obtnus dans ls projctions d population total réalisés par l Ins. 21