Source: Formation continue en Médecine interne du 6 mai 2010

Transcription

1 Source: Formation continue en Médecine interne du 6 mai L ostéoporose: bilan et prise en charge (Dr PA Buchard) -Diagnostique et critères radiologiques -Os et activité physique (Dr P.-E. Fournier) Gynécologie et Obstétrique 1

2 Définition: Maladie générale du squelette caractérisée par: 1 une masse osseuse basse 2 une altération de la microarchitecture du tissu osseux Conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse et à un risque accru de fractures Dr Med A Battaglia HNE Département de Gynécologie et Obstétrique 2

3 Mécanisme de l ostéoporose Ostéoporose= perte de masse osseuse + microstructure anormale A. Capital osseux de départ bas B. Formation diminuée C. Augmentation de la résorption augmentation de la porosité corticale et perte de densité des trabecules Gynécologie et Obstétrique 3

4 Capital osseux Durant la puberté et le début de la vie adulte se constitue le maximum de masse osseuse formation remodelage résorption La perte physiologique depuis les 32 ans et de 1% par an Gynécologie et Obstétrique 4

5 Déterminants du capital osseux -Structure squelettique (génétiquement déterminé) -Remodelage (génétiquement déterminé) -Facteurs environnementaux croissance capital osseux (alimentation sport) Gynécologie et Obstétrique 5

6 Remodelage 1 résorption: ostéoclastes minéraux et matrice 2 préparation (reversal): monocytes macrophages couche de glycoprotéines d adhésion 3 formation: ostéocytes matrice+minéraux Gynécologie et Obstétrique 6

7 Régulateurs systémiques et locales du remodelage PTH: homéostase du calcium Calcitriol: minéralisation de l os Calcitonine: inhibe la réabsorption GH: plaque de croissance et os- endochondral Glucocorticoïdes: inhibe la formation par blocage du cycle de vie des ostéoblastes T3-T4: stimule réabsorption et formation Œstrogène: fermeture épiphysites, diminue la réabsorption Testostérone: stimule la formation Gynécologie et Obstétrique 7

8 T score adulte ans Z-score avant 25 ans Le T-scores est exprimé en DS: l écart entre le DMO du patient en question et la DMO d un patient sain de 30 ans. Le Z-score est exprimé en DS de la DMO du patient en question et la DMO d un patient sain de même âge. Chaque diminution d une DS de la DMO double le risque de fracture Les mesures sont habituellement faite à 2 endroits: colonne lombaire et fémur proximal. La mesure du fémur proximal exprime aussi bien l os cortical que spongieux Gynécologie et Obstétrique 8

9 Le diagnostique d ostéoporose se base sur la DMO, rien d autre! Normale T-score > -1 DS Ostéopénie -1 DS < T score > -2,5 DS Ostéoporose T-score < -2,5 DS Ostéoporose grave idem + 1 fracture Gynécologie et Obstétrique 9

10 1 atcd personnel de fracture RR=1,8 2 frac. de hanche (parent de premier ) RR=2,27 3 tabac (1 p/j) RR=1,84 4 corticothérapie RR=2,31 5 OH> 3 unités par jour RR=1,68 6 polyarthrite rhumatoïde RR=1,95 Gynécologie et Obstétrique 10

11 Définition: algorithme de prédiction du risque absolu à 10 ans de fracture ostéoporotique. Mis au point pas l équipe de John Kanis et approuvé pas l OMS. Facteurs de risque retenus dans FRAX 1. Age Sexe 3. Poids 4. Taille 5. ATCD de fracture anormale 6. ATCD de fracture du fémur dans la famille (premier ) 7. fumée 8. OH > 3 unité par j 9. Glucocorticoïdes 10. Arthrite rhumatoïde 11. DMO en g/cm2 Gynécologie et Obstétrique 11

12 Inconvénients du FRAX - temps en consultation -applicable uniquement aux patients non traités -pas de donné sur le risque vertébral -plusieurs facteurs non pris en compte: chutes et marqueurs biologiques -imprécision de certains facteurs comme fractures multiples, dose duré du ttt corticosteroidien, consommation OH et tabac -dépend des données épidémiologiques de chaque pays à partir de quel risque-% faut-il traiter? 10%? 20%? Gynécologie et Obstétrique 12

13 Gold standard 1 DEXA (Dual Energy X-Ray Absorbtiometry) 2 scanner quantitatif 3 sono densitométrie 4 RX standard de la main Gynécologie et Obstétrique 13

14 1 Ostéoporose cliniquement manifeste par une fracture après trauma inadéquat 2. Hypogonadisme 3. Corticothérapie à long terme 4. Hyperparathyroïdie primitive 5. Ostéogenèse imparfaite 6. Maladie digestive (malabsorption, Maladie de Crohn, colite ulcéreuse) 7. Suivi thérapeutique tous les deux ans * colonne lombaire et/ou hanche Gynécologie et Obstétrique 14

15 .Ménopause précoce.ovariectomie avant la ménopause.anorexie mentale.insuffisance rénale chronique.transplantation organe.exposition aux œstrogènes endogènes inférieur à 30 ans.ttt antiépileptique Gynécologie et Obstétrique 15

16 Marqueurs turnover capital osseux risque de fracture Ex: -CTX (C-terminal collagène crosslink) -NTX (cross-linked N-telopetide of type 1 collagen) -P1MP (C-terminal propetide of type 1 procollagen) -BALP (bone spécificalkaline phosphate) -D-PYR (free deoxypyridinoline) Gynécologie et Obstétrique 16

17 Leurs taux varie trop par rapport à l âge, le sexe, le BMI, l heure de la journée et le cycle menstruel Études épidémiologiques: La concentrations de marqueurs varient pour un même risque de fracture, donc ce n est pas possible de décider d un ttt préventif sur la base du taux de Marqueurs PAS utilisés pour poser le diagnostique d ostéoporose Utilité potentielle: 1 prédire le risque de fracture 2 suivre la réponse à la thérapie 3 surveiller la compliance à la thérapie Gynécologie et Obstétrique 17

18 1 ATCD de fracture de la hanche ou vertébrale 2 ATCD d autre fractures + T-score -1 à -2,5 DS 3 autre FR (de fracture) + T-score -1 à -2,5 DS 4 FRAX + T-score -1 à -2,5 DS 5 T-score plus grande que -2,5 DS Enfin l appréciation clinique reste importante Gynécologie et Obstétrique 18

19 Calcium et Vit D Diète Exercice Hygiène de vie Soleil Gynécologie et Obstétrique 19

20 Apports journaliers en calcium (mg) -Adolescents, jeunes adultes (tous sexes confondus) de 13 à 19 ans 1200 mg -Adultes (tous sexes confondus) après 19 ans 1000 mg -Ménopausées 1500 mg Gynécologie et Obstétrique 20

21 Les fournisseurs de calcium Aliments riches en calcium (portion contenant env. 250 mg de calcium) 2 dl de lait 180 g de yaourt 30 g de fromage à pâte dure 60 g de fromage à pâte molle g de fromage blanc Autres sources de calcium (portion contenant env. 100 mg de calcium) 100 g de brocoli 100 g de légumineuses (poids sec) 300 g de pain à la farine complète 40 g d amandes ou 100 g de noix 2,5 dl d'eau minérale riche en calcium Gynécologie et Obstétrique 21

22 Apports journaliers en Vit D3 (cholécalciférol) Selon OMS -Enfants, Adultes de moins de 50 ans, femmes enceintes et qui allaitent 5 µg -Adultes ans 10 µg -Adultes de + de 61 ans 15 µg Gynécologie et Obstétrique 22

23 Aliments source de Vit D (portion de 100g) -Huile de foie de Morue 210 µg -Saumon cru 7,1 µg -Saumon grillé 5,9 µg -Thon 3-8 µg -Jaune d œuf 4,9 µg Gynécologie et Obstétrique 23

24 1 Alendronate (Fosamax), risedronate (Actonel) 2 Bisphosphonates: ibandronate (Bonviva) 3 SERM: raloxifène (Evista) 4 Tamoxifene (Nolvadex) clodronate (Bonefos), pamidronate (Aredia) 5 PTH recombinante: tériparatide (Forsteo) Gynécologie et Obstétrique 24

25 Gynécologie et Obstétrique 25

26 Gynécologie et Obstétrique 26

27 L'ostéoporose post ménopausique est un problème de santé publique, par son extrême fréquence et ses conséquences fracturaires. Le gynécologue peut jouer un rôle important en dépistant les patientes qui présentent un risque osseux. Durant les consultations, les gestes de routine tels que la mesure, la pesée, l'interrogatoire permettent de rechercher des facteurs de risque modifiables: régime alimentaire, hygiène de vie (activité physique, consommation d'alcool et de tabac, etc.). Le gynécologue est un intervenant privilégié: il sensibilise et conseille les patientes à risque osseux, en recommandant une alimentation riche en calcium, en vitamine D et en protéines, le maintien d'un indice de masse corporelle correct, une exposition solaire suffisante, une activité physique quotidienne, l'arrêt du tabac et une consommation modérée d'alcool. Ces simples modifications d'hygiène de vie permettent de ralentir la perte osseuse, et ce, bien avant celle liée à la carence ostrogénique. Gynécologie et Obstétrique 27