SN3 - «Tonus - Équilibration»

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1 Cas clinique 1 SN3 - «Tonus - Équilibration» Un homme de 65 ans vous consulte pour des troubles de l équilibre d'apparition brutale avec de plus une certaine incoordination motrice. On note dans ses antécédents, un tabagisme, une HTA non traitée, une hypercholestérolémie ainsi qu'un surpoids notable. L'examen clinique confirme la réalité des troubles de l équilibre et de plus permet de mettre en évidence une dysmétrie ainsi qu'une dysarthrie. La force musculaire est strictement normale et les ROT sont de type pendulaires PCEM2 1/ Où se trouve la lésion? 2/ Rôle de cette structure dans l équilibration? 3/ Rôle de cette structure dans le contrôle du mouvement? 4/ Connections avec d autres structures dans le contrôle de l équilibre et du mouvement? 1) Où se trouve la lésion? RAPPELS: CERVELET Tabagisme + HTA + hypercholestérolémie + surpoids Principaux facteurs de risque MCV = facteur de risque de l athérome Centre nerveux régulateur de la fonction motrice: Mouvement, posture, équilibre Réception d infos de tous les segments du nevraxe: ME, TC, cerveau Troubles de l équilibre + incoordination motrice + dysmétrie + dysarthrie Lésion du cervelet Maladie artérielle responsable des AVC Probable AVC ds le cervelet : Début aigu Traitement infos Organisation chronologique et somatotopique (organisation temporospatiale) du programme moteur du mvt Régulation: des activités musculaires du mvt volontaire global des activités musculaires toniques de la posture des activités musculaires réflexes du maintien de l équilibre 1

2 RAPPELS: CERVELET RAPPELS: LE CERVELET Subdivision fonctionnelle Convergence d un gd nb de neurones en provenance des autres parties du cerveau, de la ME, du labyrinthe Relié au cortex et à la périphérie par des voies afférentes et efférentes VERMIS Paleocerebellum LOBE FLOCULO-NODULAIRE archeocerebellum En rapport avec les voies nerveuses de l équilibration Participe aux régulations des activités musculaires de la posture (statique et dynamique) par adaptation du tonus musculaire 2 HÉMISPHÈRES CÉRÉBELLEUX Néocerebellum Régulation des activités musculaires du mouvement volontaire Le syndrome cérébelleux Le syndrome cérébelleux SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE Lié soit: à une atteinte directe du cervelet, à une atteinte des voies cérébelleuses passant par les pédoncules cérébelleux ou, à une atteinte des voies cortico-ponto-cérébelleuses Hypotonie musculaire Troubles exécution des mouvements (coordination) Troubles statiques (station debout et marche): ataxie cérébelleuse 2

3 Le syndrome cérébelleux SÉMIOLOGIE TOPOGRAPHIQUE Sd cérébelleux vermien ou médian Hypotonie avec troubles tonus postural (inefficacité des muscles antagonistes du mvt) Troubles de la coordination (mbs inf) ROT pendulaires Sd cérébelleux hémisphérique ou latéral Troubles de l exécution des mvts volontaires globaux par perte d organisation temporo-spatiale du mvt: Troubles ds l espace: dysmétrie, dyssynergie (mvt décomposé) Troubles ds le tps: dyschronométrie (retard à la mise en route et à l arrêt du mvt), adiadococinésie, tremblements Troubles de la parole (dysarthrie), de l écriture Lésion au niveau du lobe flocculo-nodulaire Oscillations à la station debout, élargissement polygone sustentation Tendance à la chute Ataxie: Marche irrégulière avec jambes et bras écartés 2) Quel est le rôle de cette structure dans l équilibration? L'équilibre L'équilibration - Correspond stabilité du corps et du regard - Nécessite la mise en jeu d'un ensemble de mécanismes qui modulent le tonus musculaire afin de permettre les adaptations posturales. Systèmes récepteurs: - Vision (infos spatiales) - S proprioceptif (position, mvt des segments du corps, degré de tension ) - S vestibulaire (acc linéaire ou rotatoire tête) Conduction : voies afférentes au SNC Systèmes effecteurs: - l'oculomotricité (stabilisation regard) - l'action des muscles antigravitaires (contraction des muscles striés antigravitaires du cou, du tronc et des membres) Structures cérébelleuses impliquées VERMIS Paleocerebellum Voies afférentes: Provenance des noyaux vestibulaires : Fx vestibulo-cérébelleux Régulation contractions musculaires des act posturales, statiques et dynamiques FNM Noyaux vestibulaires Régulation mécanismes musculaires permettant contrôle de l équilibre Voies afférentes: Fx spino-cérébelleux direct (mvt mb inf et tronc) et croisé (mvt mb sup) LOBE FLOCULO-NODULAIRE archeocerebellum Infos proprioceptives nécessaires aux modulations du tonus musculaire ds l exécution du mvt final 3

4 11/03/11 FNM FNM Voies spino-cérébelleuses: Fx direct ou dorsal Fx croisé ou ventral Fx direct (dorsal) Infos proprioceptives en provenance des FNM (muscles mbs inf + tronc) Fx spino-cérébelleux dorsal pénétration ds cervelet par pédoncule cérébelleux inf Fx croisé (ventral) Infos proprioceptives en provenance des FNM (muscles mbs sup) Fx spino-cérébelleux ventral pénétration ds cervelet par pédoncule cérébelleux sup FNM Noyaux vestibulaires Les 2 Fx: se réfléchissent sur noyau emboliforme Sortie du cervelet par pédoncule cérébelleux sup noyau rouge (tronc cérébral) Fx rubro-spinal (voie motrice extrapyramidale) ME fibres efférentes gamma FNM Les mécanismes de l'équilibration sont logés dans l'oreille interne. Leur fonctionnement est dépendant de la gravité terrestre, ce qui explique les troubles vestibulaires. L oreille interne est composée du labyrinthe osseux qui contient le labyrinthe membraneux Coordination de la motricité posturale et volontaire, ajustement des mvts de la motricité volontaire lente 4

5 Le labyrinthe membraneux contient un liquide important, l'endolymphe, entouré d'un autre liquide, la périlymphe. Il est constitué de 2 parties: le labyrinthe antérieur appelé également cochlée ou limaçon (responsable de l'audition), et le labyrinthe postérieur également appelé vestibule, où se situent les canaux semi-circulaires à l'origine du contrôle de l'équilibre de l'individu. La base de chaque canal s'élargit pour former à la partie interne du vestibule: une structure appelée "ampoule", qui contient les récepteurs sensoriels de l'équilibre. Saccule, utricule (= structures membranaires du vestibule) et 3 canaux semicirculaires forment l organe de l équilibre ou APPAREIL VESTIBULAIRE. Il contient plusieurs R sensoriels: macule sacculaire, macule utriculaire et les 3 crêtes ampullaires. Ces R servent à l enregistrement des accélérations et des changements de position et ainsi permettent l orientation ds l espace: - macules réagissent aux accélérations linéaires ds différentes directions - crêtes ampullaires st sensibles aux accélérations rotatoires Fonctionnement Les cellules sensorielles des macules comportent à leur face supérieure des cils (entourés d otolithes). CILS Mvt tête ou corps Mvt de l endolymphe Noyaux vestibulaires Courbure des cils R Stimulation cellules sensorielles Influx nerveux cerveau Trajet infos mvt tête ou cps: Nerf vestibulaire Noyaux vestibulaires Entrée ds cervelet par pédoncule cérébelleux inf Cortex du lobe flocculo-nodulaire Noyau fastigial Pédoncule cérébelleux inf Noyaux vestibulaires Voies extra-pyramidales (Fx vestibulo-spinal direct et croisé) Détermination de l inclinaison Optimisation et correction de la motricité posturale et de la motricité oculaire 5

6 3) Quel est le rôle de cette structure dans le contrôle du mouvement? Structure cérébelleuse impliquée HÉMISPHÈRES CÉRÉBELLEUX CERVELET dans contrôle du mvt Régulation des mouvements volontaires + Programmation des mvts Voies afférentes: Fx ponto-cérébelleux Sa flexibilité fonctionnelle rend possible l adaptation motrice et l apprentissage des processus moteurs Programme de mvts pour la motricité volontaire rapide Mise en jeu ds les phases de planification des mvts Trajet des infos du projet moteur: pont (voies cortico-pontiques) pédoncule cérébelleux moyen (voies ponto-cérébelleuses) cortex hémisphères cérébelleux Réflexion sur noyau dentelé Sortie du cervelet par pédoncule cérébelleux sup et constitution d une: Boucle de régulation du mvt volontaire global Les fibres efférentes retournent au cerveau en faisant relais ds thalamus Puis rejoignent les fibres pyramidales : voie corticoréticulo spinale à fonction inhibitrice CERVELET dans contrôle du mvt + Régulation de la partie distale des membres par zone intermédiaire du cervelet ( noyau rouge Fx rubro-spinal) Cortex Infos sur programmation du mvt = Rôle dans coordination des mvts harmonieux des agonistes et antagonistes Réajustement permanent de la réponse motrice Modulation de la commande motrice: comparaison mvt programmé/mvt effectif THALAMUS Tronc cérébral Infos sur mvt lui même ME F. Spinocérébelleux Coordination de la motricité posturale et volontaire, ajustement des mvts de la motricité volontaire lente Mouvements 6

7 4) Quelles sont les connections avec d autres structures dans le contrôle de l équilibre et du mouvement? Contrôle de l équilibre Contrôle du mouvement Connexions des systèmes de l oculomotricité + vestibulaire + cervelet Connexions NGC + cortex + noyaux vestibulaires + thalamus + cervelet NGC Cortex Réajustement permanent de la réponse motrice Modulation de la Action facilitatrice sur commande motrice: le mvt + Blocage des comparaison mvt mvts inadapatés programmé/mvt effectif THALAMUS Tronc cérébral ME F. Spinocérébelleux Infos sur programmation du mvt Infos sur mvt lui même PHYSIOLOGIE INTÉGRÉE DE L ÉQUILIBRE ET DU MVT Mouvements Cas clinique 2 Un jeune sportif ressent de violents maux de tête (céphalées) à la suite d'un match de rugby. Il a l'impression de voir les objets tourner autour de lui. Vous remarquez qu'il a tendance à dévier du côté droit lorsqu'il est debout ou qu'il fait quelques pas, en particulier lorsque vous lui demandez de fermer les yeux. Vous constatez des mouvements saccadés des yeux : rapide vers la gauche puis lent vers la droite. 1) À partir de ces observations, quelle structure impliquée dans le contrôle de l équilibre vous paraît anormale? Troubles de l équilibre Atteinte de l organe de l équilibre : appareil vestibulaire 1/ A partir de ces observations, quelle structure impliquée dans le contrôle de l équilibre vous paraît anormale? Lésion du labyrinthe 2/ Quelle relation existe-t-il entre cette structure et l oculo-motricité? 7

8 Sémiologie du syndrome vestibulaire 3 symptômes principaux: Vertiges Nystagmus Troubles tonus musculaire Vertiges Illusion de déplacement de l environnement Rotatoire Implication des voies qui traitent les Sensation de rotation des objets informations issues des canaux semi-circulaires. La rotation peut se faire ds les 3 plans de l espace mais elle est le + svt Horizontale Linéaire Tangage, bascule de l espace Lésions des voies otolithiques Inconfort lié à la perception d une instabilité (comme la sensation d ébriété). Elle apparaît souvent au mouvement et lorsqu elle n est perçue qu à la station debout ou à la marche, elle est la traduction subjective d une ataxie (manque de coordination fine des mvts volontaires) Bourdonnements oreille + nausées peuvent y être associés Nystagmus Mvt d'oscillations involontaires et saccadés du globe oculaire en réponse à une rotation de la tête afin de maintenir une image stable sur la rétine NYSTAGMUS PATHOLOGIQUE : mvts d oscillations en l'absence de rotation de la tête Oscillations ds un plan vertical, horizontal, de torsion, ou combinaison de ceux-ci L'oeil se dirige lentement ds la direction opposée à la rotation de la tête, puis revient rapidement à sa position d'origine. NYSTAGMUS PHYSIOLOGIQUE perturbation de la coordination des muscles de l oeil. Dans le syndrome vestibulaire, la secousse lente est dirigée vers le «côté malade», puis la secousse rapide (qui définit le sens du nystagmus = «nystagmus bat de ce côté là») rattrape ce décalage, battant du côté sain Exemple: syndrome vestibulaire harmonieux droit : nystagmus gauche (déviation lente des yeux vers la droite), 8

9 11/03/11 On distingue: Troubles tonus musculaire Ils se manifestent par une instabilité de la station debout: Syndrome vestibulaire périphérique Atteinte de l appareil récepteur et/ou du nerf vestibulaire - Vertiges rotatoires accentués par mvts tête, accompagnés de nausées, vomissements Signe de Romberg positif patient debout, les yeux fermés, bras le long du corps - Mvts d'instabilité puis une chute du côté atteint. - Trajectoire du sujet lors de l'exécution de quelques pas en avant puis en arrière (yeux fermés) est qualifiée de "marche en étoile» cad avec déviation unilatérale. - Nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire dt la secousse lente est dirigée du côté atteint - Déviation des index côté atteint, Romberg positif COMPLET, car tous les symptômes st présents HARMONIEUX, car tous les mvts se font ds la même direction : secousse lente du nystagmus, déviation marche et index, chute à l épreuve de Romberg Syndrome vestibulaire central Test de déviation des index Bras et index tendus, les yeux fermés Déviation unilatérale des index vers le côté atteint. - + des déséquilibres que véritables vertiges - Nystagmus multiple, rotatoire ou vertical - Ataxie multidirectionnelle Le patient Atteinte des noyaux vestibulaires INCOMPLET, car tous les symptômes vestibulaires ne st pas présents DYSHARMONIEUX, car tous les mvts ne se font pas ds la même direction 2) Quelle relation existe-t-il entre cette structure et l oculo-motricité? Maux de tête + objets tournent autour de lui Vertiges rotatoires Déviation du côté droit Troubles tonus musculaire Mvts saccadés des yeux: Nystagmus Gauche rapide vers la G puis lent vers la D. (Romberg positif) Lésion du labyrinthe droit Syndrome vestibulaire complet et harmonieux Connexions entre vestibule, motricité posturale et oculomotricité Infos mvts tête Vestibule noyaux vestibulaires noyaux des muscles oculomoteurs et motoneurones muscle squelettique (tractus vestibulo-spinal) Fonctions des réflexes vestibulaires: - Maintien de l équilibre corporel (motricité posturale) - Constance d une perception visuelle correcte malgré mvts du corps et tête (motricité oculaire) Exemple: inclinaison brutale d 1 plan sur lequel est placé un sujet : excitation vestibulaire extension bras et cuisse en aval flexion bras en amont (2) Sujet troubles équilibre (3) chute 9

10 Noyaux vestibulaires reçoivent infos en provenance des propriocepteurs de la musculature du cou ainsi que des infos visuelles Les groupes cellulaires qui reçoivent stimuli d un conduit semi-circulaire spécifique sont probablement en relation avec un muscle oculomoteur déterminé Coordination très précise entre appareil vestibulaire, muscles oculo-moteurs et muscles du cou Image stable et orientée verticalement Ainsi, chaque déviation de la position de la tête sera immédiatement corrigée par des mvts de compensation des yeux Réflexe vestibulo-oculaire : facilitation de l orientation ds l espace GLOSSAIRE Adiadococinésie: difficultés à l'exécution rapide de mouvements alternatifs. Ataxie: Station debout et marche incertaine et s effectuent avec jambes écartées. Altération du contrôle de la motricité oculaire entraînant une asymétrie du mvt des yeux et un nystagmus important ds la direction de la lésion. Celui-ci augmente lors d un regard ds la direction de la lésion et diminue lors de la fermeture des yeux. Dysarthrie: trouble de l articulation de la parole. Dyschronométrie: altération de la gestion des paramètres temporels du mouvement volontaire. Elle se manifeste par un retard de la mise en route du mouvement et une augmentation du temps de mouvement. Dysmétrie: exécution des mvts sans mesure ds le tps et ds l espace, avec un mvt trop long ou trop court ds son orientation (svt il s agit d atteinte du pédoncule cérébelleux supérieur). Dyssynergie: absence de coordination des mvts. Hypotonie: résistance opposée aux mvts passifs est plus faible. Nystagmus: mvts d oscillations involontaires et saccadés du globule oculaire. C est une perturbation de la coordination des muscles de l oeil. Oscillations ds un plan vertical, horizontal, de torsion ou une combinaison de ceux-ci. Polygone de sustentation: zone au sol, sur laquelle le corps repose en équilibre. Réflexe pendulaire: réponse à la percussion normale ms suite à la contraction, lorsque le mb reprend sa position de repos, le muscle se contracte de nv plusieurs fois créant de petite oscillations autour de cette position de repos. 10