ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS POUR UNE INSTALLATION D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF

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1 Cadre réservé au Service d Assainissement Non Collectif (SPANC) Département des Côtes d Armor Commune de.. N dossier : Technicien :... ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS POUR UNE INSTALLATION D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF Ce formulaire est à déposer au Service d Assainissement Non collectif (SPANC) de la Communauté de Communes Côte de Penthièvre. Il permet à ce service de vérifier que les dispositifs prévus sont bien adaptés à votre habitation et au sol en place et ne présentent pas de risque pour l'environnement et la santé publique. Un technicien prendra contact prochainement avec vous pour fixer une date de visite sur les lieux. Ensuite, il émettra un avis sur la conception vous validant ou non votre projet d assainissement. IMPORTANT : LES TRAVAUX NE DOIVENT PAS ETRE ENGAGES AVANT LA RECEPTION DE CET AVIS. A la fin des travaux, une seconde intervention du technicien permettra de vérifier la bonne exécution des travaux conformément à ce qui a été retenu à la conception du projet. Documents à fournir en 3 exemplaires : le présent formulaire 1 plan de masse au 1/500ème précisant : - la position de l'habitation par rapport aux autres ; - l'emplacement des différents dispositifs de traitement ; - le sens de la pente du terrain (le cas échéant) ; - les aires de stationnement de circulation de véhicules ; - la position des arbres de haute tige. une étude de sol à la parcelle : - un plan de situation (au 1/25000ème de préférence) ; - un plan cadastral permettant de situer les puits, cours d eau, point d eau (si possible dans un rayon de 50 à 100 m par rapport à l habitation) ; - la localisation des sondages et des sites de tests de perméabilité ; - les coupes de sol ; - un plan avec schéma d implantation ou figurera la localisation du système conseillé à une échelle appropriées ; - un profil en long de la filière d assainissement avec cotes et niveaux y compris celui de la sortie des eaux usées de l immeuble par rapport au terrain fini et précisant les mouvements de terrains éventuels ; - dans le cas d un dispositif drainé et si le sol ne permet pas l évacuation des eaux traitées celles si sont drainées et rejetées vers le milieu hydraulique superficiel : démontrer qu aucune autre solution d évacuation n est envisageable (tests de perméabilité ), localisation de l exutoire, fournir les autorisations permettant le rejet. - préciser l absence ou la présence de nappe d eau à moins d 1 mètre sous le fond de fouille.

2 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Demandeur _M _Mme _Mle Nom, prénom... Nom, prénom... Adresse actuelle (n de la rue, lieu-dit, commune, code postal) : Important (pour prise de RdV) Tél.: N portable : Tél Bureau : ... SITUATION DU PROJET Localisation Adresse (n de la rue, lieu-dit, commune, code post al) : Références cadastrales (important) : Section (s) :... N de parcelles : NATURE DU PROJET construction neuve construction existante (réhabilitation) REALISATION DU PROJET Nom ou raison sociale de l installateur (si connu):... Adresse :.... Tél :... Port. :

3 CARACTERISTIQUE DE LA CONSTRUCTION Habitation individuelle Autres usages (à préciser), ex: gîtes, local commercial : Implantation : bourg hameau lotissement maison isolée Habitation destinée à la location : Nombre de pièces principales (= nb de chambres + bureau(x) éventuel(s) +2 pièces) :... Nombre d habitants permanents prévu :... Mode d alimentation en eau : Réseau d adduction public Puits ou forage privé CARACTERISTIQUE DU TERRAIN Superficie totale de la parcelle :... m 2 Superficie du bâti :... m 2 Le terrain est-il desservi par un fossé pluvial (ouvert ou busé) : Pente du terrain prévu pour l assainissement : faible <5% moyenne entre 5% et 10% forte >10% Présence d un captage (puits ou forage) d eau à proximité des ouvrages? Si oui, est-il destiné à la consommation humaine? Si oui, distance par rapport au dispositif de traitement :... m DESTINATION DES EAUX DE PLUIES Superficie totale de la parcelle :... m 2 Superficie du bâti :... m 2 Le terrain est-il desservi par un fossé pluvial (ouvert ou busé) : Pente du terrain prévu pour l assainissement : faible <5% moyenne entre 5% et 10% forte >10% Présence d un captage (puits ou forage) d eau à proximité des ouvrages? Si oui, est-il destiné à la consommation humaine? Si oui, distance par rapport au dispositif de traitement :... m RAPPEL : le rejet des eaux pluviales vers la filière d assainissement (fosse ou drains d infiltration) est interdit. NATURE DU SOL Une étude de sol a-t-elle été réalisée par un bureau d étude ou un hydrogéologue? joindre une copie du rapport au présent dossier. Un sondage de sol a-t-il été réalisé?

4 Nature du sol, au-delà de 1.00 m de profondeur, à l emplacement prévu pour l assainissement : Sable Graves Argile Calcaire Autre (à préciser) : Le terrain est-il humide : flaques d eau persistantes après une période de pluie, présence d une végétation spécifique (joncs, saules, frênes, peupliers )? Présence d un cours d eau et/ou d un point d eau à proximité? Si oui, distance par rapport à la filière d assainissement :...m DESCRIPTION DE LA FILIERE D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF Dispositif de prétraitement des eaux usées : fosse toutes eaux de... m 3 Préfiltre -intégré à la fosse : Installation d épuration biologique à boues actives, si oui, volume :. m 3 Installation d épuration biologique à culture fixée, si oui, volume :.m 3 Bac dégraisseur (facultatif) : Eaux de cuisine ou de salle de bains seules (volume mini. 200 litres) Eaux de cuisine et de salle de bains ensembles (volume mini. 500 litres) Ventilation des ouvrages (obligatoire) ventilation primaire prévue (en amont de la fosse, chute de canalisation) ventilation haute (ventilation secondaire) prévue (en aval de la fosse, extraction des gaz) Dispositif de traitement des eaux usées: Choisir une filière parmi les 5 proposées Épandage souterrain à faible profondeur (tranchées d épandage) Longueur totale des tranchées (drains):... m Nombre de tranchées :... Longueur de chaque tranchée :... m La profondeur de chaque tranchée doit être comprise entre 0,60m et 1,00m

5 Filtre à sable vertical drainé ou filtre à sable vertical drainé (surélevé dans le cas d une nappe d eau) Surface :... m 2 Largeur :.... m Longueur :... m Profondeur de la fouille (mini 1,00m) :... m Nombre de tuyaux d épandage : Nombre de drains de collecte : L exutoire : L évacuation doit se faire par infiltration dans le sol, si celui-ci ne permet pas l évacuation des eaux traitées celles si sont drainées et rejetées vers le milieu hydraulique superficiel sous réserve d une autorisation du propriétaire ou du gestionnaire du milieu récepteur ; le demandeur doit alors présenter une étude particulière, à sa charge, qui démontre qu aucune autre solution d évacuation n est envisageable. Filtre à zéolithe vertical drainé Fosse toutes eaux 5 m3 Surface du filtre 5 m2 Pour les habitations de 5 pièces principales au plus. L évacuation doit se faire par infiltration dans le sol, si celui-ci ne permet pas l évacuation des eaux traitées celles si sont drainées et rejetées vers le milieu hydraulique superficiel sous réserve d une autorisation du propriétaire ou du gestionnaire du milieu récepteur ; le demandeur doit alors présenter une étude particulière, à sa charge, qui démontre qu aucune autre solution d évacuation n est envisageable. Filtre à sable vertical non drainé Surface :... m2 Largeur :... m Longueur :... m Profondeur de la fouille (mini 0,70m) :... m Tertre d infiltration Surface au sommet :... m2 Largeur au sommet:... m Longueur :... m Hauteur du tertre (mini 1,00m) :... m Dispositif avec agrément Type de dispositif :... Titulaire de l agrément :...

6 Poste de relevage Oui non Si oui : En sortie des eaux usées de l habitation En aval du prétraitement En aval du traitement REMARQUE IMPORTANTE EN AUCUN CAS, la filière d assainissement non collectif ne doit être entreprise avant l approbation du dossier. L entrepreneur devra prendre rendez-vous dans un délai minimum de deux jours ouvrés avec le SPANC au afin d assurer le contrôle de réalisation avant le remblaiement de l installation. Contrôle de conception et d implantation : TTC Contrôle de réalisation de l installation dans le cadre d un permis de construire ou d une réhabilitation : TTC. ENGAGEMENT DU DEMANDEUR Tous les documents et renseignements que je fournis sont certifiés exacts. Je m engage à réaliser le dispositif uniquement après la réception de l avis favorable sur le projet et conformément au projet accepté, puis à ne recouvrir l installation qu après contrôle et avis sur sa conformité. Pour ce, un avis d achèvement des travaux est joint au formulaire. Cet avis doit être conservé et renvoyé avant la fin des travaux d assainissement et avant remblaiement des tranchées. En l absence de cette formalité, il ne pourra être délivré de certificat de conformité pour l assainissement non collectif. Vu par la Communauté de Communes Le, Signature Demande formulée à Le, Signature du propriétaire

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