OFFRE D UN SERVICE D ACCOMPAGNEMENT PAR UN ORGANISME DE LOISIR OU UNE MUNICIPALITÉ

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1 OFFRE D UN SERVICE D ACCOMPAGNEMENT PAR UN ORGANISME DE LOISIR OU UNE MUNICIPALITÉ IMPORTANT Ainsi que le stipule le programme, l organisme ou la municipalité qui a reçu une aide financière en devra remplir intégralement ce rapport pour être admissible à une nouvelle demande. Le rapport doit être retourné, selon la région, à l Association régionale de loisir pour les personnes handicapées (ARLPH) OU à l Unité régionale de loisir et de sport (URLS), dont les coordonnées figurent à la fin du présent document, avant le 30 mai Géré en collaboration avec :

2 1 Coordonnées de l organisme Nom de l organisme Adresse de l organisme Nom de la personne responsable du projet Courriel (bureau) Téléphone (bureau) Télécopieur (bureau) 2 Participants au programme 2.1 Combien de personnes handicapées ont pu être soutenues en vertu du programme? Nombre de personnes ayant fait l objet d une demande d aide financière en Nombre de personnes soutenues grâce à l aide financière accordée en vertu du programme Nombre total d heures d activités réalisées Types de handicap Déficience auditive Déficience intellectuelle Déficience physique Déficience visuelle Autisme Trouble envahissant du développement Trouble du langage et de la parole Problème de santé mentale Autre 1 Afin de répondre à cette question, vous devez faire le calcul suivant : Nombre de personnes soutenues grâce à l aide financière accordée en vertu du programme x Nombre d heures d activité par jour x Nombre de jours. Page 2 de 5

3 2.3 Nombre de participants par groupe d âge 0 à 12 ans 13 à 17 ans 18 à 54 ans 55 ans et plus 2.4 Nombre d hommes et de femmes Hommes Femmes 3 Dépenses reliées au projet 3.1 Aide financière reçue en vertu du programme, en Nombre d accompagnateurs embauchés 3.3 Taux horaire payé aux accompagnateurs /heure 3.4 Nombre d heures d accompagnement effectuées par les accompagnateurs pour le projet Salaires totaux versés pour l accompagnement 3.6 Autres dépenses (s il y a lieu) (ex. : dépenses de transport des bénévoles) Expliquez : 3.7 Dépenses totales pour le projet 3.8 Détail des sources de financement (autres que celles du programme) qui ont servi à la réalisation du projet heures Total 2 Afin de répondre à cette question, vous devez faire le calcul suivant : Nombre d accompagnateurs embauchés x Nombre d heures d accompagnement par jour x Nombre de jours. Page 3 de 5

4 4 Accompagnateurs 4.1 Le recrutement des accompagnateurs a été : Très difficile Assez difficile Peu difficile Facile Très facile 4.2 Formation Quel organisme a donné la formation? Quel type de formation? Nombre d heures de formation? 5 Personnes handicapées 5.1 L organisme a-t-il dû apporter des modifications importantes à l activité afin de l adapter aux personnes handicapées? Oui Non Si oui, cela a été : Très difficile Assez difficile Peu difficile Facile Très facile 5.2 Dans l ensemble, les personnes handicapées semblaient : Très satisfaites Moyennement satisfaites Insatisfaites 6 Commentaires généraux et recommandations 7 Je confirme que les renseignements contenus dans le présent rapport sont exacts. Nom Fonction Signature Date Page 4 de 5

5 Vous devez transmettre votre rapport d évaluation, selon la région, à l Association régionale de loisir pour les personnes handicapées (ARLPH) ou à l Unité régionale de loisir et de sport (URLS) dont les coordonnées figurent ci-dessous. Région 01 Bas-Saint-Laurent URLS Bas-Saint-Laurent 38, rue Saint-Germain Est bur. 304 Rimouski (Québec) G5L 1A2 Téléphone : Courriel : Région 02 Saguenay Lac-Saint-Jean ARLPH Saguenay Lac-Saint-Jean 371, rue Racine Est Chicoutimi (Québec) G7H 1S8 Téléphone : Courriel : Région 03 Capitale-Nationale ARLPH Capitale-Nationale 14, rue Saint-Amand Québec (Québec) G2A 2K9 Téléphone : Courriel : Région 04 Mauricie URLS Mauricie 260, rue Dessureault Trois-Rivières (Québec) G8T 9T9 Téléphone : Courriel : Région 05 Estrie ARLPPH Estrie 5182, boul. Bourque Sherbrooke (Québec) J1N 1H4 Téléphone : Courriel : Région 06 Montréal AlterGo 525, rue Dominion, bur. 340 Montréal (Québec) H3J 2B4 Téléphone : (ATS) Courriel : Région 07 Outaouais Loisir Sport Outaouais 394, boul. Maloney Ouest bur. 102 Gatineau (Québec) J8P 7Z5 Téléphone : Courriel : Région 08 Abitibi-Témiscamingue ARLPH Abitibi-Témiscamingue 330, rue Perreault Est Rouyn-Noranda (Québec) J9X 3C6 Téléphone : Courriel : Région 09 Côte-Nord URLS Côte-Nord 859, rue Bossé, bur. 218 Baie-Comeau (Québec) G5C 3P8 Téléphone : Courriel : Région 10 Nord-du-Québec Commission Loisir et Sport de la Baie-James 179, 5 e avenue, Chibougamau (Québec) G8P 3A7 Téléphone : Courriel : Région 11 Gaspésie Îles-de-la-Madeleine URLS Gaspésie Îles-de-la-Madeleine 8, boulevard Perron Est C.P. 99 Caplan (Québec) G0C 1H0 Téléphone : Courriel : Région 12 Chaudière-Appalaches ARLPH Chaudière-Appalaches 5515, rue Saint-Georges Lévis (Québec) G6V 4M7 Téléphone : Courriel : Région 13 Laval ARLPH Laval 387, boul. des Prairies bur. 215-A Laval (Québec) H7N 2W4 Téléphone : Courriel : Région 14 Lanaudière ARLPH Lanaudière 200, rue de Salaberry Joliette (Québec) J6E 4G1 Téléphone : Courriel : Région 15 Laurentides ARLPH Laurentides 300, rue Longpré, bur. 100 Saint-Jérôme (Québec) J7Y 3B9 Téléphone : Courriel : Région 16 Montérégie Zone Loisir Montérégie 3800, boul. Casavant Ouest Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 8E3 Téléphone : Courriel : Région 17 Centre-du-Québec ARLPH Centre-du-Québec 59, rue Monfette, bur. 236 Victoriaville (Québec) G6P 1J8 Téléphone : Courriel : Page 5 de 5

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