Prise en charge des urgences

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1 I CONTEXTE 1-1 Le contexte politique Les services d urgence font face depuis plusieurs années à une activité soutenue. Les difficultés sont réelles, bien qu inégales d un établissement à l autre. C est la rançon du succès. Les urgences hospitalières ont bonne réputation, sont efficaces, disponibles. C est aussi le résultat du changement de l organisation de la permanence des soins en libéral, avec une moindre disponibilité des médecins généralistes et une modification du recours aux soins des concitoyens. "L urgence doit s affirmer comme une mission de santé publique à part entière, qui doit impliquer l ensemble de l établissement au travers notamment du projet médical et du projet d établissement. 11 La politique de la prise en charge de la demande urgente repose sur une stratégie de réponses territoriales adaptées à l urgence et à la permanence des soins depuis l amont, avec l importance de l échelon de premier recours au soin ; ensuite la place et le fonctionnement des urgences au sein de l hôpital ; jusqu à l aval des urgences, à l hôpital, dans les services de soins de suite et jusqu au retour à domicile. C est ainsi qu un Plan Urgences a été décidé en Le SROS en est aussi la déclinaison. Prise en charge des urgences 1-2 Le contexte réglementaire Circulaire du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences. Plan Urgences du 30 septembre Circulaire du 4 mars 2003 relative à l élaboration des SROS de troisième génération 12. Consultations obligatoires : Session régionale d études et de propositions consacrée à l offre de soins d urgence. Conférence de coopération inter-hospitalière sur les SMUR. Comités Départementaux de l Aide Médicale Urgente et de la Permanence des Soins. II LE BILAN DU SROS II Bilan au 1 er juin Les autorisations au 30 juin 2005 Au regard des autorisations accordées dans le cadre du SROS II les modifications suivantes sont intervenues en raison d une démographie médicale défavorable Jean-François MATTEI 21 juin Laquelle enjoint les ARH de mettre en œuvre, au travers le SROS 3 le Plan urgences et la circulaire du 16 avril Au 5/5/ % des postes de praticiens hospitaliers étaient vacants dans les structures d urgence 77

2 SAMU-SMUR : L autorisation de l antenne SMUR de Luxeuil, rattachée au CHI de Vesoul-Lure- Luxeuil a été suspendue en L autorisation de faire fonctionner un SAMU a été supprimée au CH de Dole et au CH de Lons le Saunier. Un SAMU départemental a été créé en janvier 2005, sans la fonction régulation des appels, dans le cadre du Syndicat Interhospitalier SAMU 39 associant les centres hospitaliers de Champagnole, Dole, Dole Saint-Ylie, Lons-le -Saunier et Saint Claude. Le siège de ce syndicat est établi au CH de Lons le Saunier. Le SAMU 25 a vu son autorisation étendue au département du Jura en ce qui concerne la régulation des appels en janvier Accueil hospitalier des urgences Les autorisations des UPATOU de Lure et de Luxeuil ont été suspendues en 2002 en raison d un manque d effectifs médicaux pour assurer le fonctionnement de ces structures. Des consultations non programmées ont été mises en place de 8h à minuit. 2-2 Pré-hospitalier L objectif d un SAMU-Centre 15 par secteur sanitaire n a pas été atteint, il a été abandonné au profit d une organisation régionale de la régulation des appels. Seul le SAMU-Centre 15 du CHU de Besançon a mis en place une régulation libérale dédiée aux appels de la permanence des soins 14. La présence d un médecin régulateur expérimenté H24 en salle de régulation n est pas effective dans tous les SAMU. Les conventions SAMU-SDIS et SAMU-SMUR ont été signées. De nombreux SMUR ne fonctionnent pas dans des conditions optimum (localisation hors du centre hospitalier, absence de personnel de conduite ). Les transports secondaires sont trop fréquemment assurés par les établissements demandeurs. En terme de couverture de la population, les 10 SMUR et 3 antennes assurent une couverture de 93% de la population à moins de 30 minutes 15. La médicalisation de l hélicoptère de la Sécurité Civile est effective même si le fonctionnement n est pas optimum. 2-3 Si le maillage de l accueil des urgences apparaît satisfaisant, la plupart des services peinent à se mettre en conformité 16. L autorisation des UPATOU de Lure et de Luxeuil a été suspendue en 2002 et des consultations non programmées ont été mise en place (8h minuit). Les filières de prise en charge (gériatrie notamment) sont peu présentes et la plupart des services éprouvent des difficultés d orientation d aval. Tous les contrats relais ont cependant été signés. Enfin les capacités des UHCD sont insuffisantes. 2-4 Activité des services d'urgences en 2004 Sources : établissements. * : consultations non programmées 14 Dont la vocation a été d emblée régionale 15 L autorisation du SMUR de Luxeuil a été suspendue depuis 16 En juillet 2001 aucun SAU et UPATOU n était conforme 78

3 2-5 Système d information et télémédecine Le réseau de transmission d image est opérationnel. Cependant tous les établissements ne l utilisent pas avec la même fréquence. Les circuits d interprétation doivent être mieux formalisés. Aucun service d urgence ne dispose d un système d information efficace. III ORIENTATIONS STRATEGIQUES 3-1 Pré hospitalier Améliorer la prise en charge pré hospitalière Améliorer les transports secondaires Afin d améliorer la disponibilité des équipes SMUR pour leur missions primaires, il est proposé de créer des équipes SMUR de transports secondaires médicalisées à vocation territoriale ou régionale. En tant que de besoin la création d équipes de transports secondaires para médicalisées pourra être envisagée. Mettre les SMUR en conformité avec la réglementation Notamment en ce qui concerne la composition des équipes. Assurer la prise en charge des détresses vitales en moins de 30 minutes L objectif est de couvrir un pourcentage de population le plus élevé possible dans un délai de prise en charge de 30 minutes maximum. Dans les zones situées à plus de 30 minutes d intervention d un SMUR il est proposé d améliorer la prise en charge des urgences vitales en organisant un réseau de Médecins Correspondants de SAMU, notamment en lien avec les Services Départementaux d'incendie et de Secours. Développer les transports sanitaires héliportés La médicalisation au départ du CHU de l hélicoptère de la Base Hélicoptères Sécurité Civile de Besançon est effective depuis quatre ans. Cette organisation reste perfectible notamment sur les délais de mise en œuvre et la disponibilité de l aéronef. Il convient d en optimiser le fonctionnement notamment à travers le groupe de travail animé par Le Préfet de la région Franche- Comté. D autres solutions pourront être envisagées si l optimisation espérée n est pas obtenue. Chaque établissement pivot devra être équipé d une aire de posé conforme. Antenne SMUR du CH de Morez Le rattachement de l antenne SMUR du CH de Morez au CH de Lons le Saunier ne permet pas une réelle gestion rapprochée de cette antenne ni une mutualisation des équipes. Il est proposé de la rattacher au CH de Saint Claude Améliorer la qualité et la sécurité de la réponse téléphonique 15 Conforter la plate-forme régionale de régulation de Besançon La création d une plate-forme de régulation régionale des appels 15 au CHU de Besançon a été décidée par le directeur de l Agence Régionale de l Hospitalisation en début d année Elle est opérationnelle depuis le 25 janvier Cette plate-forme assure aujourd hui la régulation des appels d urgence des départements du Doubs, du Jura et de la Haute-Saône. Elle a vocation à prendre en charge outre les appels de l aide médicale urgente, ceux de la permanence des soins et des transports ambulanciers, en liaison avec les professionnels concernés. A terme sa compétence géographique s exercera la journée sur les territoires de santé de Besançon-Gray, Pontarlier, Dole, Lons le Saunier-Champagnole-Saint Claude et Vesoul- Lure-Luxeuil. Pendant la période dite de nuit profonde, sa compétence s étendra à l ensemble de la région. Créer la deuxième plate-forme dans le Nord Franche-Comté Pour des raisons de sécurité des installations et de volume d activité une deuxième plate-forme sera créée dans le Nord Franche-Comté. Sa compétence géographique sera celle du territoire de santé Belfort-Héricourt-Montbéliard la journée. Pendant la période dite de nuit profonde, l activité de cette plate-forme sera transférée sur celle de Besançon. Une réactivation la nuit sera possible en cas de nécessité. L interconnexion des deux plates-formes sera effective et assurera un secours réciproque en cas de défaillance technique ou de suractivité de l une ou de l autre des structures. Favoriser la coordination entre les régulations libérale et hospitalière La médecine libérale est en charge de la régulation des appels de la permanence des soins au travers notamment de l Association Comtoise de Régulation Libérale (ACORELI). Son organisation est régionale et en lien étroit avec la ou les plates-formes de régulation hospitalières. Améliorer la coordination des transports ambulanciers La régulation des transports ambulanciers est essentielle à une bonne prise en charge en urgence de la population. La coordination centralisée des transports du Doubs et du Jura à Besançon en liaison avec la plate-forme régionale de régulation a vocation à être étendue aux autres départements en tant que de besoin. Favoriser les admissions directes dans les services Le passage par les services d urgences d un grand nombre de patients ne se justifie pas. Il retarde parfois les prises en charge et surcharge l activité de ces services. Les établissements sont appelés à mettre en place en liaison avec les chefs de service et les régulations des SAMU concernés des procédures d admission directe des patients dans les services. 79

4 3.1.3 Développer les Centres d Enseignement des Soins Urgents (CESU) Les CESU sont des structures importantes dans la formation des personnels de santé. Tous les SAMU disposent à ce jour d un CESU. Un réseau des CESU sera mis en place dans le cadre du réseau régional des urgences Mise en cohérence des schémas départementaux d analyse et de couverture des risques (SDACR) et du SROS Les SAMU et les SDIS travailleront à l élaboration d un document conjoint portant sur : une analyse partagée des objectifs des documents SROS/SDACR, risques courants risques exceptionnels analyse par département SROS/SDACR l identification des territoires présentant un déficit de réponses, la recherche de solutions avec l ensemble des partenaires. Un document de synthèse sera réalisé. Il a vocation à être intégré au SROS Définir les niveaux de prise en charge Le maillage actuel de la prise en charge des urgences hospitalières est globalement satisfaisant. Il reste cependant influencé par la restructuration des plateaux techniques. Compte tenu des besoins de la population et du rôle de l établissement pivot de chaque territoire santé, ce dernier devra être en mesure de prendre en charge 24h sur 24h l ensemble des urgences à l exception de celles qui relèvent d emblée d un établissement de référence (exemple : neurochirurgie, brûlés ). Les autres établissements du territoire devront contractualiser avec l établissement pivot afin d assurer une prise en charge optimale des urgences. Un répertoire opérationnel des ressources disponibles et mobilisables à l échelle du territoire de santé sera élaboré, ainsi que les modalités d accès et de fonctionnement à ces ressources, notamment les conditions d exercice de la permanence médicale. Ces informations seront actualisées régulièrement et transmises au SAMU qui pourra contractualiser avec ces établissements Améliorer le fonctionnement des services d urgence Lorsque l activité du service des urgences le justifie, un infirmier assurant une fonction d organisation de l accueil pourra être mis en place. Il est chargé de mettre en œuvre, par délégation du médecin présent dans le service, les protocoles d orientation et de coordonner la prise en charge du patient, le cas échéant jusqu à son hospitalisation. Les ZSTCD 17 devront être mises aux normes dans tous les établissements autorisés. La commission des admissions et des consultations non programmées devra être opérationnelle dans chaque établissement autorisé. La mutualisation des équipes médicales d urgence au sein d un même territoire de santé ou entre deux territoires devra être favorisée. 3-3 Système d information et télémédecine Les systèmes d information Les objectifs des systèmes d information des services d urgence sont notamment d améliorer la coordination et la traçabilité de la prise en charge de patients, la gestion des flux de patients, le partage des informations (y compris vers le DMP), l évaluation. Il contribue à l évaluation descriptive des activités d urgences dans le but d améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients et participe à la veille et à l alerte sanitaire. Chaque service autorisé pour la prise en charge des urgences dispose d un système d information lui permettant d évaluer son activité. Ces systèmes sont interopérables et alimente le serveur régional des urgences. L Observatoire Régional des Urgences est en charge de l exploitation de ces données en lien avec le Réseau Régional des Urgences. La télémédecine L équipement de services d urgence doit être poursuivi. Notamment les établissements pivots des territoires de santé doivent être en mesure de déployer ces techniques. La veille sanitaire La veille sanitaire fait partie des missions des services d'urgence, son support est constitué par leur système d'information. Une attention particulière sera apportée à la qualité et à l exhaustivité des données transmises. IV PRINCIPES D ORGANISATION L établissement sollicitant l autorisation d activité de prise en charge des patients accueillis au service des urgences devra intégrer le réseau formé par l ensemble des établissements partenaires de l activité de médecine d urgences. Ce réseau, à vocation régionale, sera constitué sous forme d un groupement de coopération sanitaire (GCS) intitulé : «Réseau Régional des Urgences de Franche Comté». Constitué de membres adhérents (établissements publics et privés détenteurs d une autorisation en soins de médecine d urgences) et de membres associés (établissements publics et privés, institutions ou partenaires intervenant dans la filière des urgences, de l amont à l aval), ce réseau aura pour objet : de permettre l accès à une structure d accueil des urgences de proximité et/ou un accès rapide à une réponse téléphonique coordonnée, d assurer la performance de prise en charge des urgences engageant le pronostic vital ou fonctionnel par une meilleure 17 Zone de surveillance de très courte durée 80

5 identification des ressources sur le territoire et l optimisation de l orientation des patients, de garantir la sécurité et la continuité des prises en charge par l accès à des spécialités ou à des capacités d hospitalisation adaptées aux besoins des patients, de constituer le cadre d une organisation commune permettant l intervention des professionnels des établissements détenteurs d une autorisation d activité de soins en médecine d urgence pour mettre en ouvre une coopération et une organisation de cette activité en cohérence avec le projet médical de territoire, le SROS, voire l inter région pour les soins très spécialisés, de favoriser l'identification des ressources dont disposent les établissements des territoires de santé afin d'optimiser l orientation du patient par la mise en place et l'actualisation d'un répertoire opérationnel des ressources (ROR). Le ROR définira le cadre commun et partagé de bonnes pratiques de prises en charge et d orientation des patients au niveau de la région, d optimiser l organisation des ressources de proximité ainsi que la fluidité des parcours de l amont à l aval en articulation avec les différents acteurs impliqués (structures des urgences, établissements médico-sociaux, médecine ambulatoire, maisons médicales de garde, etc ), d assurer le suivi de la prise en charge des malades aux urgences et de leur trajectoire de soins avec l Observatoire Régional des Urgences (ORU) et d en rendre compte régulièrement aux établissements et tutelles concernés. Le groupement de coopération sanitaire «Réseau régional des urgences de Franche Comté» intègrera L Observatoire régional des urgences (ORU) dont les missions sont notamment : d exploiter la base de données issues des systèmes d information des urgences de rendre compte de l activité des structures d urgence de la région de rendre compte aux établissements de l activité observée de leurs structures d urgence de répondre à des demandes spécifiques de la part du réseau. 4-1 Pré hospitalier L activité de régulation doit être considérée à l échelon de la région. L objectif à terme est de pouvoir disposer de deux platesformes de régulation pour la région. 4-2 L activité de prise en charge des urgences est organisée au niveau du territoire de santé. Les établissements de chaque territoire adhèreront au «Réseau Régional des Urgences de Franche Comté» lorsque celui-ci sera constitué. 4-3 Système d information et télémédecine Les systèmes d information sont mis en place par l'établissement autorisé à accueillir les urgences. Ils sont reliés à un serveur régional. L Observatoire Régional des Urgences exploite les données et assure le suivi des indicateurs. 4-4 Répartition des structures par territoire de santé Belfort Héricourt Montbéliard (Dans l attente du regroupement des activités d urgence sur un site médian) 1 SAMU - Centre 15 comportant une plateforme de régulation des appels 15 (Centre 15) couvrant l'ensemble du territoire de santé fonctionnant la journée avec bascule pendant la période dite de nuit profonde sur la plateforme de Besançon : Belfort 2 sites SMUR : Belfort et Montbéliard. 1 équipe SMUR secondaire : Belfort ou Montbéliard. 2 unités d accueil des urgences : Belfort et Montbéliard. 1 CESU. Besançon - Gray 1 SAMU avec une plateforme régionale de régulation des appels 15 (Centre 15) couvrant la journée les territoires de santé suivants : Besançon-Gray Pontarlier Dole Lons le Saunier-Champagnole-Saint-Claude Vesoul-Lure-Luxeuil et couvrant la totalité de la région pendant la période dite de nuit profonde 2 sites SMUR primaire : Besançon et Gray. 1 équipe SMUR secondaire : Besançon. unités d accueil des urgences. Besançon : 3 dont une unité pédiatrique. Gray : 1. 1 CESU. Dole 1 site SMUR : Dole. 1 unité d accueil des urgences : Dole. 1 CESU mutualisé avec le territoire de Lons - Champagnole- Saint-Claude. Lons-le-Saunier Champagnole Saint-Claude 1 SAMU (sans l activité de régulation) mutualisé avec le territoire du Nord Jura : Lons. 4 sites SMUR : Lons, Champagnole, Saint- Claude, Morez (antenne). 1 équipe SMUR secondaire : Lons. 3 unités d accueil des urgences : Lons, Champagnole, Saint-Claude. 1 site de consultations non programmées : Morez. Pontarlier 1 site SMUR : Pontarlier. 1 unité d accueil des urgences : Pontarlier. 81

6 Vesoul-Lure-Luxeuil 1 SAMU (sans l activité de régulation) : Vesoul. 3 sites SMUR : Vesoul, Lure, Luxeuil. 1 unité d accueil des urgences : Vesoul. 2 sites de consultations non programmées : Lure et Luxeuil. 1 CESU. V INDICATEURS DE SUIVI ET D EVALUATION 5-1 Pré-hospitalier Nombre de SMUR conformes à la réglementation. Volume d affaires traitées par la régulation régionale. Délai de réalisation des transports secondaires. Pourcentage de population couverte à moins de 30 minutes. Nombre de médecins correspondants de SAMU. 5-2 Formalisation des réseaux. Délai d attente aux urgences. Fonctionnement des commissions des admissions non programmées. Nombre de service disposant d un infirmier organisant l accueil et l orientation. Admissions directes dans les services 5-3 Système d information et télémédecine Nombre de sites utilisant les installations de télémédecine. Nombre de télétransmission d images réalisées par service d urgence. 82

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